Клиническая фармакология. Избранные лекции. Учебное пособие для студентов специальности 34.02.01 Сестринское дело (углубленная подготовка)

очагов. Следует избегать комбинирования препаратов данного класса между собой.

Препараты II класса блокируют бета-адренорецепторы (механизм действия). Они угнетают автоматизм синусового узла, подавляют эктопические очаги в предсердиях, предсердно-желудочковом соединении и (в меньшей степени) в желудочках, снижают скорость проведения возбуждения, увеличивают соотношение между длительностью рефрактерного периода и сердечного цикла. Препараты этой группы угнетают проведение импульсов через предсердножелудочковое соединение. Многие β-адреноблокаторы оказывают мембраностабилизирующее действие, но лишь при достижении концентраций в крови, во много раз превышающих средние терапевтические. Это – препараты выбора при аритмиях, провоцируемых высокими физическими нагрузками, в том числе и при гипертонической болезни.

Препараты III класса влияют на калиевые каналы. Они удлиняют потен-

циал действия и увеличивают рефрактерный период в предсердиях, желу-

дочках, пучке Гиса, волокнах Пуркинье. Кроме того, эти препараты оказывают антиадренергическое и мембраностабилизирующее действие. При назначении одновременно с блокаторами кальциевых каналов или β-адреноблокаторами могут вызвать атрио-вентрикулярную блокаду и угнетение сократимости.

Препараты IV класса снижают ток ионов кальция через медленные кальциевые каналы. Они угнетают автоматизм синусного узла и атриовентрикулярную проводимость.

Выбор антиаритмического средства основан на ряде принципов:

1.Учет эффективности препарата при данной форме аритмии.

2.Учет патогенеза аритмии (если возможно выделить механизм патоге-

неза).

3. Учет этиологии аритмии.

4. Учет сопутствующих диагнозов.

II

Средства, понижающие сосудистый тонус (сосудорасширяющие),

применяют для лечения ряда сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающихся патологически повышенным сосудистым тонусом (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность и т.д.). Общепринятая классификация сосудорасширяющих средств выглядит так:

1. Препараты центрального действия:

Агонисты центральных альфа2-адренорецепторов (клонидин, метилдлофа);

Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин).

2. Препараты, понижающие тонус периферической нервной системы:

Ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний);Симпатолитики (резерпин, орнид);

21

Альфа-адреноблокаторы (празозин);

Бета-адреноблокаторы (неселективные β-адреноблокаторы: анаприлин; селективные β1-адреноблокаторы: бисопролол).

Гибридные ά, β-адреноблокаторы (лабеталол).

3. Препараты миотропного действия (вазодилататоры)

Венозные вазодилататоры (органические нитраты и нитриты, синднонимины).

Вазодилататоры смешанного действия (нитропруссид натрия).

Артериальные вазодилататоры (активаторы калиевых каналов, гидра-

лазин).

Блокаторы медленных кальциевых каналов – антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин).

4. ЛС, снижающие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл).

Антагонисты рецепторов первого типа ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, валсатран).

Выбор наиболее эффективного и безопасного препарата или сочетаний препаратов в основном определяют следующие факторы:

1. Нозологическая форма заболевания.

2. Состояние основных функций миокарда.

3. Наличие сопутствующих заболеваний.

4. Частота возникновения и выраженность побочных эффектов.

5. Функциональное состояние органов выведения и метаболизма. Например, существуют следующие особенности выбора наиболее востре-

бованных средств (по В. В. Юшкову, Т. А. Юшковой, 2006).

Таблица 2

Некоторые особенности выбора сосудорасширяющих препаратов (Юшков В. В., Юшкова Т. А., 2006)

22

23

Вопросы для самопроверки

1.На что направлена фармакотерапия аритмий?

2.Как классифицируют современные антиаритмические средства?

3.Какие антиаритмические средства относятся к классу А доказательности действия?

4.Каковы особенности антиаритмического действия мембраностабилиза-

торов?

5.Какие антиаритмические средства являются препаратами выбора при аритмиях, провоцируемых физическими нагрузками?

6.Как влияют препараты III класса на сократимость при совместном назначении с бета-адреноблокаторами?

7.На чем основан выбор антиаритмического средства?

8.В каких случаях показаны препараты, понижающие сосудистый тонус?

9.Какие вазодилататоры относятся к средствам миотропного действия?

10.Какие требования предъявляются к антигипертензивным средствам?

11.Какие антигипертензивные средства показаны при блокаде ПСС?

24

Лекция 6. Некоторые особенности клинической фармакологии нестероидных противовоспалительных средств

Современные НПВС классифицируют согласно химической структу-

ре:

1.Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (ас-

пирин).

2.Производные индолуксусной кислоты: индометацин (метиндол) су-

линдак (клинорил), этодолак (лодин).

3.Производные арилуксусной кислоты: диклофенак натрия (ортофен,

вольтарен, фелоран), фентиазак (норведан).

4.Производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен), напроксен

(напросин), кетопрофен (кетонал, флексен).

5.Производные антраниловой кислоты: мефенамовая кислота (пон-

стал).

6.Производные пиразолона: клофезон (перклюзон), метамизол натрия (анальгин).

7.Оксикамы: мелоксикам (мовалис).

8.Производные парааминофенола: парацетамол.

9.Производные других химических соединений: набуметон (релифекс),

нимесулид (найз), кеторолак (кетанов).

Основные фармакодинамические эффекты НПВС – противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий.

Ключевой элемент механизма действия НПВС – угнетение синтеза простагландинов, обусловленное торможением активности ЦОГ, основного фермента, участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты.

По убыванию противовоспалительной активности НПВС располагаются

вследующем порядке: индометацин > флурбипрофен > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > напроксен > фенилбутазон > ибупрофен > метамизол натрия (анальгин) > ацетилсалициловая кислота.

НПВС являются одной из самых назначаемых групп ЛС. Они показаны при воспалении мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, после операций и травм, при неспецифических поражениях миокарда и паренхиматозных органов, аднексите, проктите, ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, ювенильные артриты, ревматизм, анкилозирующий спондилит, системная красная волчанка), тендовагинитах и др. НПВС крайне широко используют для симптоматической терапии болевого синдрома различного генеза и лихорадочных состояниях.

Побочные эффекты НПВС в зависимости от места возникновения можно разделить следующим образом:

поражения органов ЖКТ;

бронхоконстрикция;

поражения почек;

поражения печени;

25

поражения кожи и слизистых;

нарушения функций ЦНС;

поражения системы крови.

Установленными факторами риска развития гастродуоденальных перфораций, язв и кровотечений являются:

возраст старше 60 лет;

тяжесть основного заболевания;

наличие язв, перфораций, кровотечений в анамнезе;

высокие дозировки НПВС;

одновременный прием глюкокортикоидов;

одновременный прием антикоагулянтов;

одновременный прием двух НПВС.

Факторы риска развития почечных осложнений:

пожилой возраст;

артериальная гипертензия;

первичные и вторичные гломерулонефриты;

диабетические нефропатии;

почечная недостаточность различного генеза;

застойная сердечная недостаточность;

цирроз печени;

дегидратация различного происхождения (прием диуретиков, рвота,

диарея);

септицемия.

Поражение печени при приёме НПВС может быть обусловлено как иммунными процессами, так и токсическим действием самих НПВС.

Поражения кожи и слизистых оболочек составляют 12 – 15% всех случаев осложнений при применении НПВС. Обычно кожные проявления возникают на первой – третьей неделе лечения, чаще имеют доброкачественное течение и проявляются сыпями. Ибупрофен может вызвать алопецию. Однако возможные и более тяжелые последствия:

Нарушения функций ЦНС отмечают у 1 – 6% пациентов, принимающих НПВС (в 10% случаев при приёме индометацина). В основном они проявляются головокружением, головными болями, повышенной утомляемостью и нарушениями сна. Нарушения психики при приёме НПВС могут проявляться галлюцинациями, спутанностью сознания. Чаще они возникают при приёме индометацина и кеторолака (у 1,5 – 4% пациентов), что связано с высокой степенью проникновения препаратов в ЦНС.

Поражения системы крови при приеме НПВС включают в себя анемию, тромбоцитопению, агранулоцитоз и возникают наиболее часто при приеме кеторолака и производных пирозолона, например, анальгина.

Возможно взаимодействие НПВС с другими лекарственными средствами. Например: совместное применение ацетилсалициловой кислоты и других салицилатов с антикоагулянтами (варфарин) приводит к повышению риска кровотечений. Индометацин и другие НПВС при одновременном применении с петле-

26

выми диуретиками (фурасемид, торасемид) снижают диуретический эффект. Применение кеторолака совместно с ингибиторами АПФ (лизиноприл) приводит к увеличению риска гиперкалиемии.

Выбор НПВС при фармакотерапии болевых синдромов определяется их генезом: данные препараты показаны в случае соматогенных болевых синдромов, так как уменьшают или блокируют периферическую болевую импульсацию.

Вопросы для самопроверки

1.На основании чего классифицируют современные НПВС?

2.Какие препараты относятся к производным пропионовой кислоты?

3.Каковы показания к применению НПВС?

4.Какие факторы предрасполагают к развитию перфорации язвы желудка при назначении НПВС?

5.Какие факторы способствуют развитию почечных осложнений при назначении НПВС?

6.Какие проявления кожных аллергических реакций возможны на фоне

НПВС?

7.Какие побочные реакции со стороны ЦНС возможны на фоне применения индометацина?

8.Чем определяется выбор препарата при назначении НПВС?

9.К чему приводит совместное назначение НПВС и мочегонных средств?

27

Лекция 7. Некоторые особенности клинической фармакологии лекарственных средств, применяемых для лечения заболеваний центральной нервной системы

I

Бессонница имеет разную природу: возрастная, болевая, юношеская, лекарственная и так далее. Затянувшаяся бессонница может быть предвестником невротических расстройств, и потому нуждается в лечении.

Снотворные средства – препараты, способствующие наступлению сна, близкого к естественному. Первоначальной группой снотворных были барбитураты (производные барбитуровой кислоты – фенобарбитал), однако их использование ограниченно из-за искажения структуры сна. В настоящее время основной группой снотворных являются бензодиазепины (см. таблицу 3).

Таблица 3

Некоторые особенности снотворных средств (по Юшкову В. В., Юшковой Т. А., 2006)

28

Принципы фармакотерапии бессонницы:

1.Короткий курс лечения (не более 3 – 4 недель);

2.Применение самых низких эффективных доз;

3.Постепенная отмена препарата;

4.Отслеживание состояния пациента после отмены препарата.

II

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, сопровождаемое судорожными припадками, эмоциональными и психопатическими расстройствами.

Требования к современным противоэпилептическим средствам выглядят

так:

1.Хорошее всасывание из желудочно-кишечного тракта.

2.Высокая активность при различных формах эпилепсии.

3.Достаточная длительность действия.

4.Отсутствие побочных эффектов (в том числе кумуляции, привыкания, пристрастия).

5.Малая токсичность и большая широта терапевтического действия.

6.Экономическая доступность для разных слоев населения.

Сейчас на фармацевтическом рынке нет препарата, который бы полностью соответствовал всем перечисленным требованиям.

Противоэпилептические средства принято классифицировать согласно показаниям к их применению при определенных типах судорожных припадков или их эквивалентов (таблица 4).

Таблица 4

Выбор противоэпилептических средств при различных формах эпилепсии (по Харкевичу Д. А., 2012)

29

Таким образом, ламотриджин и натрия вальпроат применяются фактически при любых формах эпилепсии. Фенобарбитал используется при лечении всех форм припадков, кроме абсансов.

Общие принципы фармакотерапии эпилепсии:

1.Длительное лечение.

2.Исключение факторов, снижающих эпилептический порог (алкоголь, антидепрессанты, интерфероны, церебролизин, местные анестетики, некоторые НПВС, психостимуляторы, пенициллины, фторхинолоны).

3.Лечение начинается с монотерапии.

4.Наращивание дозы второго препарата ведется без отмены первого и доводится до нужного терапевтического уровня.

5.Выбор препаратов – в соответствии с формой эпилепсии.

III

Ноотропные средства (нейрометаболические стимуляторы, церебро-

протекторы) – это вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшающие память, облегчающие процесс обучения, стимулирующие интеллектуальную деятельность, повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам. Ноотропные препараты способны улучшать когнитивные (познавательные) функции как у здоровых людей, так и, в особенности, нарушенные при различных заболеваниях.

Согласно современным представлениям, к ноотропным препаратам относятся следующие группы:

1.Производные пирролидона (пирацетам, анирацетам, оксирацетам, прамирсцетам, нефирацетам и др.).

2.Производные диметиламиноэтанола: деанола ацеглюмат, меклофе-

ноксат, центрофеноксин.

3.Препараты нейроаминокислот: гамма-аминомасляная кислота и ее производные (фенибут, пикамилон); гопантеновая кислота (пантогам), глицин, семакс.

4.Производные пиридоксина: пиритинол (энцефабол).

5.Холиномиметики центрального действия: холина альфосцерат.

6.Растительные препараты: билобил, ревайтл гинкго, танакан.

7.Церебральные вазодилататоры: инстенон.

8.Соединения разной химической структуры, относящиеся к различ-

ным классам и группам химических веществ, обладающие способностью облегчать процессы обучения и улучшать память (карнитин, адаптогены).

В основе терапевтического действия ноотропных препаратов лежит несколько механизмов:

улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты);

активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков;

30