Инфекционные заболевания с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (брюшной тиф, дизентерия, холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфек

5. Обезвоживание (при гастроэнтеритической и гастроэнте-

роколитической формах) — заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек, тахикардия, понижение АД, олигурия, судороги.

Клиническая диагностика колитического варианта: эпиде-

миологический анамнез, инкубационный период — 1–7 дней, острое начало, сочетание синдромов высокой лихорадки (5–6 дней), интоксикации и колита.

Клиническая диагностика гастроэнтероколитического ва-

рианта: эпидемиологический анамнез, инкубационный период, как правило, более короткий, острое начало, сочетание синдромов умеренной лихорадки (до 38–39 °C), гастроэнтероколита и обезвоживания.

Осложнения дизентерии: инфекционно-токсический шок, перфорация дизентерийных язв, перитониты (серозные или перфоративные), инвагинация кишечника, острый панкреатит, эрозивные желудочные и кишечные кровотечения, миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит, тромбоз мезентериальных сосудов, пневмония, сепсис, острая почечная недостаточность.

Исходы дизентерии: выздоровление, смерть, продолжающийся инфекционный процесс (до 2-х лет), синдром раздраженной толстой кишки.

Лабораторная и инструментальная диагностика дизентерии

Специфическая диагностика

Бактериологический метод: бактериоскопия нативного и окрашенного мазка; посев кала на среду Плоскирева и селенитовую среду, при высеве шигелл повторный посев кала после курса этиотропной терапии. При шигеллезе Григорьева — Шига имеет диагностическое значение выделение гемокультуры.

Серологические методы: исследование крови методом РНГА с дизентерийными антигенами (диагностический титр 1:200; при более низких титрах — в динамике парные сыворотки); методом ИФА.

31

Молекулярно-биологический метод: все большее значение приобретает метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), выявляющий ДНК шигелл в крови, кале и моче больного.

В копроцитограмме лейкоциты > 7–10 в поле зрения, эритроциты > 4–5 в поле зрения и более.

При ректороманоскопии, фиброколоноскопии (тяжелое течение,

по показаниям) — катаральный, геморрагический, эрозивный, язвенный, фибринозно-язвенный проктосигмоидит.

Обязательные исследования: клинический анализ крови; клинический анализ мочи; копроцитограмма с исследованием кала на яйца гельминтов и теплого кала на простейшие; биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, α-амилаза крови и мочи; измерение суточного диуреза, маркеры ВГ — HbsAg, aHCV.

Дополнительные исследования: УЗИ ОБП, ЭКГ, ККФ.

Формулировка и варианты клинического диагноза:

-острый шигеллез Флекснера 2а, колитический вариант, тяжелая степень тяжести. Осложнение: инфекционно-токсический шок II степени;

-острый шигеллез Зонне, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелая степень тяжести. Обезвоживание II степени;

-неуточненный шигеллез, колитический вариант, средней степени тяжести.

Лечение

Режим постельный. Стол № 4.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия — выбор препарата определяется степенью тяжести, формой заболевания. При гастроэнтеритическом варианте этиотропное лечение не проводится. При легких и среднетяжелых формах других вариантов используют антисептики: нитрофураны, сульфаниламиды фторхинолоны, энтерол (препарат из дрожжей Saccharomyces boulardii), оксихинолин (курс 3–4 дня). При тяже-

32

лых — антибиотики (курс 5–7 дней). Из антибиотиков рекомендуются цефалоспорины II или III поколений, возможно использование полусинтетических пенициллинов, препаратов налидиксовой кислоты. При тяжелом течении шигеллеза в отдельных случаях целесообразно одновременное назначение 2 препаратов (например, фторхинолоны + аминогликозиды II или III поколений или фторхинолоны + цефалоспорины III поколения). Для подавления анаэробной флоры назначают метронидазол на 5–7 дней. При лечении шигеллеза, вызванного штаммом Григорьева — Шига, рекомендовано применять ампициллин в суточной дозе 100–150 мг/кг в/м каждые 4–6 часов в течение 5– 7 дней. При шигеллезе Флекснера и Зонне эффективен дизентерийный бактериофаг.

Патогенетическое лечение. Дезинтоксикационная терапия: при легком и среднетяжелом течении рекомендуется пероральный прием дегазированной минеральной воды, чая с лимоном, энтеродеза, декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат («Регидрон»), а при тяжелом течении — дезинтоксикация парентеральная: например, 5–10 % раствор глюкозы с инсулином, кристаллоидные полиионные растворы, декстран со ср. мол. массой 35 000–45 000 («Реополиглюкин»*). Больным острым шигеллезом, гастроэнтеритической или гастроэнтероколитической формами с выраженным обезвоживанием, проводят регидратацию солевыми растворами. Объем вводимых растворов определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Для посиндромной терапии используют препараты следующих групп: антигистаминные, спазмолитики, энтеросорбенты, вяжущие средства, прокинетики, ферменты, пробиотики, витамины (аскорбиновая и никотиновая кислоты, тиамин и рибофлавин).

Критерии эффективности лечения. Полное выздоровление и восстановление трудоспособности. Работников декретированной группы не допускают к работе без двух отрицательных посевов кала на шигеллы.

33

Тест

1.Экзотоксин выделяет:

1) S. flexneri;

2) S. disenteriae (Григорьева — Шига);

3) S. boydi;

4) S. sonnei.

2.Продолжительность выделения шигелл человеком: 1) 2–3 месяца; 2) 23 недели;

3) 2–3 дня;

4) 2–3 недели.

3.К исходам дизентерии относится:

1)синдром раздраженной толстой кишки;

2)инвагинация кишечника;

3)токсический гепатит;

4)эрозивные желудочные и кишечные кровотечения.

4.Дополнительные исследования при шигеллезе: 1) УЗИ ОБП; 2) клинический анализ крови;

3) копроцитограмма;

4) измерение суточного диуреза.

5.Этиотропная терапия дизентерии не проводится при: 1) колитическом варианте; 2) гастроэнтеритическом варианте;

3) гастроэнтероколитическом варианте.

34

5. САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Сальмонеллез — острая зооантропонозная кишечная инфекция, характеризующаяся поражением органов пищеварения с развитием синдрома интоксикации и водно-электролитных нарушений, реже — тифоподобным или септикопиемическим течением.

Этиология. Возбудители: Salmonella typhimurium, newport, enteritidis, haifa и другие (46 серогрупп, более 2500 серотипов) — грамотрицательные подвижные бактерии, спор и капсул не образуют, имеют экзотоксин (энтеротоксин) и эндотоксин, содержат O- и H-антигены; сохраняются в воде до 5 месяцев, в мясе — до 6 месяцев, в почве — до 18 месяцев.

Эпидемиология. Источник — больные животные, птицы, синантропные грызуны, редко — человек (больные и бактерионосители); механизм передачи — фекально-оральный; пути передачи: пищевой, контактно-бытовой, возможен воздушно-пылевой; факторы передачи: до 80% мясо и мясные продукты (фарш, ливер, студень), молоко, яйца.

Фазы патогенеза: проникновение возбудителя в желудочнокишечный тракт; токсинемия; бактериемия; воспалительный процесс в кишечнике обусловлен преимущественно действием эндотоксина липополисахаридной природы; под действием энтеротоксина (экзотоксин) в энтероците активируется фермент аденилатциклаза, накапливается цАМФ, происходит гиперсекреция электролитов и воды в просвет кишки, возникают гемоконцентрация, циркуляторные нарушения (изотоническое обезвоживание), гипоксия тканей, ацидоз.

Классификация

По клинической форме: гастроинтестинальный (гастритическая, гастроэнтеритическая, гастроэнтероколитическая, энтероколитическая); генерализованная (тифоподобная, септикопиемическая); бакте-

35

рионосительство (острое — до 3-х месяцев, хроническое — до нескольких лет, транзиторное).

По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. Степень тяжести при гастроинтестинальной форме зависит от

степени обезвоживания и выраженности интоксикации, а при генерализованных учитывается не только выраженность общеинфекционных симптомов, но и функциональное состояние внутренних органов (мишеней), особенно при развитии септического состояния.

По степени обезвоживания: см. раздел «Холера».

Клиника

Ведущие клинические синдромы:

1.Лихорадка.

2.Интоксикация (головная боль, миалгии, общая слабость, отсутствие аппетита).

3.Гастрит, энтерит (схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, обильный водянистый стул, может быть зеленого цвета).

4.Обезвоживание (сухость кожи и слизистых оболочек, олигурия, возможна деминерализация — судороги).

5.Гепатолиенальный (при генерализованных формах).

Клиническая диагностика гастроэнтеритического варианта:

эпидемиологический анамнез, инкубационный период — от 6 часов до 3 суток, острое начало, наличие синдромов интоксикации, гастроэнтерита, обезвоживания.

Клиническая диагностика тифоподобного варианта: лихо-

радка 1–3 недели, постоянная или волнообразная, могут быть кишечные дисфункции 1–2 дня, выраженная интоксикация — головная боль, бессонница, общая слабость, снижение аппетита, гепатоспленомегалия.

Клиническая диагностика септикопиемического варианта:

высокая лихорадка с ознобами, потливость, интоксикация, гепато-

36

спленомегалия, вторичные септические очаги (остеомиелит, артрит, эндокардит).

Осложнения: дегидратационный шок в сочетании с токсикоинфекционным шоком (смешанный), острая почечная недостаточность, нарушение кровообращения в коронарных, мезентериальных, мозговых сосудах, септические осложнения.

Лабораторное подтверждение (специфическая диагностика)

Бактериологическое исследование: бактериоскопия нативного и окрашенного мазка кала, рвотных масс, промывных вод желудка с посевом на селенитовую среду, висмут-сульфитный агар (высокоселективная среда), среду Плоскирева (среда с низкой селективностью), посев крови на желчный и сахарный бульоны.

Серологическое исследование крови (выявление антител): реак-

ция нейтрализации, ИФА, РНГА с сальмонеллезными антигенами в динамике (интервал — 5–7 дней, минимальный диагностический титр АТ в РНГА — 1:200).

А также возможно применение молекулярно-биологического исследования (метод ПЦР) фекалий на сальмонеллы (выявление ДНК Salmonella spp.). Данный метод является вспомогательным, используется при необходимости экспресс-диагностики.

Обязательные исследования: клинический анализ крови; клинический анализ мочи; копроцитограмма с исследованием кала на яйца гельминтов и теплого кала на простейшие; биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, электролиты (калий, хлориды, натрий, кальций); кислотно-основное состояние и газы крови (рН крови, рСО2); α-амилаза крови и мочи; измерение суточного диуреза.

Дополнительные исследования: ЭКГ. УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов, почек, ректороманоскопия (по показаниям).

37

Дифференциальный диагноз гастроинтестинальных форм проводится с шигеллезом, ротавирусной инфекцией, пищевыми токсикоинфекциями, аденовирусной инфекцией, кампилобактериозом, острым аппендицитом, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, инвагинацией кишечника, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом. Генерализованные формы с сепсисом различной этиологии.

Формулировка и варианты клинического диагноза:

-сальмонеллез S. enteritidis, гастроэнтеритическая тяжелая форма. Обезвоживание II степени;

-сальмонеллез, септическая тяжелая форма.

Лечение

Режим постельный.

Диета: щадящая; при гастроинтестинальных формах — стол № 4 по Певзнеру.

Разрешаются: протертые супы вегетарианские или на нежирном мясном бульоне (крупяные супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами), отварные блюда из нежирных сортов мяса, из нежирной рыбы, сыр твердых сортов, подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье, печеные яблоки или в протертом виде.

Промывание желудка (при гастроинтестинальной форме). Этиотропная терапия. При гастроинтестинальной форме

сальмонеллеза антибактериальные препараты не назначают, исключение — наличие признаков колита (антисептики, в тяжелых случаях — антибиотики). При генерализованных формах антибиотики назначают (цефалоспорины, фторхинолоны), в отдельных случаях целесообразно одновременное назначение 2 препаратов, например фторхинолонов в комбинации с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидами II или III поколений, курсом 7–14 дней.

38

Патогенетическая терапия: регидратационная и дезинтоксикационная (объем и способ введения зависят от степени тяжести). Регидратация предшествует дезинтоксикации и проводится в два этапа (см. лечение холеры) изотоническими солевыми растворами: при лег-

ком течении — внутрь, при среднетяжелом и тяжелом течении —

внутривенно. Дезинтоксикацию (только после компенсации обезвоживания) проводят изотоническими растворами глюкозы, полиионными растворами, реополиглюкином и другими. Кроме того, осуществляется посиндромная терапия препаратами следующих групп: спазмолитиками, энтеросорбентами, антидиарейными, антигистаминными, ферментами, вяжущими средствами, прокинетиками, пробиотиками, витаминами.

Критерии эффективности лечения. Полное выздоровление и восстановление трудоспособности.

ТЕСТ

1.Амбулaтoрнoе лечение пaциентoв при oтсутствии эпидемиологических, сoциaльных пoкaзaний для гoспитaлизaции рекомендуется при:

1) легкoй и среднетяжелoй фoрмах сaльмoнеллезa; 2) всех фoрмaх сaльмoнеллезa;

3) среднетяжелoй фoрме сaльмoнеллезa; 4) легкoй фoрме сaльмoнеллезa.

2.Бaктериoвыделение сaльмoнелл рaсценивaют кaк хрoническoе при прoдoлжительнoсти свыше:

1) 1 недели;

2) 1 месяцa;

3) 3 месяцев;

4) 3 недель.

39

3.В бoльшинстве случaев сaльмoнеллез прoтекaет с преимущественным пoрaжением oргaнoв:

1) желудoчнo-кишечнoгo трaктa; 2) центрaльнoй нервнoй системы; 3) эндoкриннoй системы;

4) сердечнo-сoсудистoй системы.

4.В рaзвитии вoспaлительнoй реaкции при сaльмoнеллезе существеннoе знaчение имеет:

1) липoпoлисaхaрид (ЛПС); 2) aденилaтциклaзa;

3) М-aнтиген;

4) К-aнтиген.

5.Вoзбудители сaльмoнеллезa oтнoсятся к семейству:

1)Enterobacteriaceae;

2)Niesseriaceae;

3)Streptococcaceae;

4)Staphylococcaceae.

40