Инфекционные заболевания с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (брюшной тиф, дизентерия, холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфек

3.Посев рвотных масс, кала, остатков пищи осуществляется на питательные среды:

1) кровяной бульон;

2) яичную среду Левенштейна — Йенсена;

3) среду с эозин-метиленовым синим сухую;

4) Китта — Тароцци, казеиново-грибную.

4.Диета для больных ботулизмом:

1)стол № 5;

2)стол № 4 (при дисфагии показано зондовое питание);

3)стол № 13;

4)стол № 12 (при дисфагии показано зондовое питание).

5. Этиотропная терапия ботулизма осуществляется:

1)антитоксической противоботулинической сывороткой;

2)антибиотиками широкого спектра действия;

3)антитоксической противоботулинической сывороткой + антибиотиками широкого спектра действия;

4)ингибиторами ацетилхолинэстеразы.

21

3. ХОЛЕРА

Холера — антропонозная бактериальная, особо опасная, острая инфекционная болезнь, характеризующаяся развитием диареи, рвоты и нарушением водно-электролитного обмена.

Этиология:

-возбудитель Vibrio (биовары: классический и Эль-Тор; серотипы: Инаба, Огава, Гикошима, а также существуют НАГ-вибрионы, не вступающие в реакцию агглютинации с холерной сывороткой);

-холерный вибрион имеет форму изогнутой палочки в виде запятой, подвижный, с полярно расположенным жгутиком, грамотрицательный, галофильный, гидробионт, спор, капсул не образует;

-вырабатывает экзотоксин-холероген;

-растет на средах, имеющих щелочную реакцию (1 % пептонная

вода);

-при кипячении погибает мгновенно, во внешней среде сохраняется в воде до нескольких месяцев, на продуктах питания — от нескольких часов до нескольких суток, чувствителен к дезинфицирующим средствам.

Эпидемиология: источник инфекции — человек (больной или вибрионоситель, в 1 мл испражнений больного 10–10 вибрионов); механизм заражения: фекально-оральный; пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой.

Фазы патогенеза:

-проникновение вибрионов в тонкую кишку;

-размножение в просвете кишечника;

-с помощью хемотаксиса и протеазы, расщепляющей муцин, возбудитель «прилипает» к слизистой тонкой кишки, не проникая в энтероцит, и начинает вырабатывать токсин-холероген;

22

- в энтероците активируется фермент аденилатциклаза, накапливается цАМФ, происходит гиперсекреция электролитов и воды в просвет кишки, возникают гемоконцентрация, циркуляторные нарушения (изотоническое обезвоживание), гипоксия тканей, ацидоз.

Классификация холеры

По клинической форме: типичная и атипичная (стертая, субклиническая, носительство холерных вибрионов).

По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая (холерный алгид). Степень тяжести зависит от степени обезвоживания (% потери жидкости к исходной массе тела согласно классификации Покровского, 1978 г.):

I степень — 1–3 % потери жидкости к исходной массе тела; II степень — 4–6 % потери жидкости к исходной массе тела; III степень — 7–9 % потери жидкости к исходной массе тела;

IV степень — 10 % и более потери жидкости к исходной массе

тела.

Легкая — соответствует I степени обезвоживания.

Средней тяжести — соответствует II степени обезвоживания. Тяжелая — соответствует III степени обезвоживания.

Крайне тяжелая — соответствует IV степени обезвоживания.

Клиника

Ведущие клинические симптомы и синдромы:

1.Диарея: жидкий водянистый стул мутновато-белой окраски.

2.Рвота: регургитационная.

3.Обезвоживание (дегидратация).

Степени обезвоживания (В.И. Покровский и соавт., 1978):

1 степень — 1–3 % потери жидкости к исходной массе тела. Умеренная жажда и сухость во рту. Небольшая лабильность пульса, АД в норме. Диурез не изменен;

23

2степень — 4–6 % потери жидкости к исходной массе тела. Резкая слабость, жажда. Бледность и сухость кожи. Возможны охриплость, судороги в икроножных мышцах, снижение тургора кожи, тахикардия, склонность к артериальной гипотензии. Диурез уменьшен. Пульс учащается до 100. Систолическое артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст.;

3степень — 7–9 % потери жидкости к исходной массе тела. Акроцианоз. Сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Заострившиеся черты лица. Выраженное снижение тургора кожи, «рука прачки». Афония. Судороги. Тахикардия, артериальная гипотензия. Олигурия или анурия. Пульс до 120. Систолическое артериальное давление до 80 мм рт. ст.;

4степень — более 10 % потери жидкости к исходной массе тела. Стремительное развитие вышеуказанных признаков обезвоживания. Гипотермия. Общий цианоз. «Темные очки» вокруг глаз. Запавший живот. Общие тонические судороги. Гиповолемический шок. Анурия. Пульс нитевидный или не определяется. Систолическое артериальное давление менее 80 мм рт. ст., иногда не определяется.

Клиническая диагностика холеры: эпидемиологическая ситу-

ация — водный фактор, инкубационный период до 5 дней, острое начало, наличие ведущих клинических синдромов, характерное чередование поноса и рвоты, стул типа «рисового отвара», отсутствие болевого синдрома, отсутствие повышения температуры, сохранение сознания.

Осложнения:

- специфические: дегидратационный шок (холерный алгид) (резкое падение АД, пульс не определяется, тахипноэ (более 30 в минуту), гипотермия (34–35,5 ºС), анурия, прекращение жидкого стула (не всегда));

24

- неспецифические: инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов, острое нарушение мозгового кровообращения, пневмония, тромбофлебиты, абсцессы, флегмоны.

Лабораторное подтверждение (специфическая диагностика)

Экспресс: метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием специфической О-сыворотки; метод макроагглютинации вибрионов под влиянием специфической О-сыворотки при подращивании на пептонной воде; иммунофлюуоресцентный метод.

Бактериологическое исследование: посев испражнений и рвотных масс.

Серологическое исследование крови (реакция нейтрализации,

ИФА, парные сыворотки).

Обязательные исследования: клинический анализ крови; клинический анализ мочи; копроцитограмма с исследованием кала на яйца гельминтов и теплого кала на простейшие; биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, α-амилаза крови и мочи; измерение суточного диуреза.

Дополнительные исследования: ЭКГ; ректороманоскопия (по показаниям).

Дифференциальный диагноз: сальмонеллез, шигеллез, ротавирусный гастроэнтерит, отравление грибами, отравление ФОС, дихлорэтаном, метанолом.

Формулировка и варианты клинического диагноза: холера (копрокультура вибриона eltor (холера холера Эль-Тор)), тяжелое течение. Обезвоживание II степени.

Лечение

Режим постельный. Стол № 4.

Этиотропная терапия: антибиотик широкого спектра действия внутрь.

Патогенетическая терапия: регидратационная.

25

Этапы регидратации:

I этап — первичная регидратация (восстановление потерь жидкости и солей на момент начала инфузионной терапии), проводится в среднем в первые 2–4 часа. Объем вводимого солевого раствора определяется степенью обезвоживания и массой тела больного.

II этап — коррекция продолжающихся водно-электролитных потерь, которая проводится теми же солевыми растворами с учетом продолжающихся потерь жидкости с испражнениями, рвотными массами и мочой за определенный промежуток времени. II этап регидратации считается законченным при условиях восстановления гемодинамики, прекращения рвоты, восстановления диуреза.

При легком течении: регидратационная пероральная терапия проводится растворами ОРС (оралит, цитраглюкосолан, регидрон). Скорость введения ОРС — 1,0–1,5 л в час, дробное введение по стакану (200 мл) через каждые 8–12 минут при температуре раствора ОРС 37–40 °С. Продолжительность I этапа оральной регидратации — 1,5–3 часа. На II этапе регидратации объем ОРС зависит от продолжающихся потерь (измерять объем испражнений, рвотных масс и мочи).

При среднетяжелом и тяжелом течении: регидратационная те-

рапия проводится внутривенно в два этапа изотоническими полиионными кристаллоидными растворами (трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль). Внутривенное введение солевых растворов прекращают, когда появляется значительное преобладание количества выделенной мочи над количеством испражнений в течение последних 4-х часов. На II этапе можно использовать метод оральной регидратации растворами ОРС.

Растворы для оральной регидратационной терапии:

- регидрон: натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия цитрата 2,9 г, глюкозы 10 г на 1 литр кипяченой воды;

26

-глюкосолан (оралит): натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкоза 20 г на 1 литр кипяченой воды;

-цитраглюкосалан: натрия хлорида 3,5 г, калия хлорида 2,5 г, натрия гидроцитрата 4,0 г, глюкозы 17 г на 1 литр кипяченой воды.

Растворы для внутривенной регидратационной терапии:

-трисоль: натрия хлорида 5 г, калия хлорида 1 г, натрия гидрокарбоната 4 г на 1 л апирогенной воды;

-квартасоль: натрия хлорида 4,75 г, калия хлорида 1,5 г, натрия ацетата 2,6 г, натрия гидрокарбоната 1 г на 1 л апирогенной воды;

-хлосоль: натрия хлорида 4,75 г, калия хлорида 1,5 г, натрия ацетата 3,6 г на 1 л апирогенной воды;

-ацесоль: натрия хлорида 5 г, калия хлорида 1 г, натрия ацетата 2 г на 1 л апирогенной воды.

При ятрогенной гиперкалиемии переходят на введение раствора, не содержащего калия (например, дисоль: натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г на 1 л апирогенной воды).

ТЕСТ

1.Для 3 степени обезвоживания характерно изменение диуреза: 1) диурез незначительно снижен; 2) полиурия; 3) диурез не изменен;

4) олигурия/анурия.

2.Специфическое осложнение холеры:

1)гипотермия (34–35,5 ºС);

2)тромбоз мезентериальных сосудов;

3)пневмония;

4)острое нарушение мозгового кровообращения.

27

3.Время проведения первичной регидратации при холере:

1) 24 часа;

2) 2–4 часа;

3) 20 минут;

4) 72 часа.

4.Скорость введения оральной регидратационной соли:

1)до 0,5 л в час, дробное введение по стакану через каждые 20– 30 минут при температуре раствора ОРС 45 °С;

2)5,0–7,0 л в час, дробное введение по 500 мл через каждые 8– 12 минут при температуре раствора ОРС 30–35 °С;

3)одномоментно 1,0–1,5 л при температуре раствора ОРС 37–

40 °С;

4)1,0–1,5 л в час, дробное введение по стакану (200 мл) через каждые 8–12 минут при температуре раствора ОРС 37–40 °С.

5. Растворы для внутривенной регидратационной терапии:

1)трисоль, квартасоль, хлосоль;

2)хлосоль, регидрон, дисоль;

3)глюкосолан, ацесоль, трисоль;

4)ацесоль, оралит, дисоль.

28

4. ШИГЕЛЛЕЗ / ДИЗЕНТЕРИЯ

Шигеллез / дизентерия — острое антропонозное инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.

Этиология:

-возбудитель рода Shigella, наиболее распространены 4 вида: S. disenteriae (Григорьева — Шига), S. flexneri, S. boydi, S. sonnei,

грамотрицательные неподвижные бактерии, спор и капсул не образуют, содержат эндотоксин, S. disenteriae выделяет экзотоксин;

-устойчивы в окружающей среде: на посуде — месяц, в воде и почве — 3 месяца, на продуктах питания — несколько суток, погибают при кипячении.

Эпидемиология: резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель; механизм передачи — фекально-оральный; пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой. Продолжительность выделения шигелл человеком — 2–3 недели.

Фазы патогенеза дизентерии:

-попадание возбудителя в ЖКТ;

-разрушение шигелл в желудке и тонкой кишке;

-токсинемия;

-проникновение шигелл в колоноциты;

-активация комплемента, высвобождение медиаторов (гистамина, простагландинов и др.);

-нарушение микроциркуляции, приводящее к воспалительным и деструктивным процессам в слизистой кишечника;

-нарушение иннервации кишечника, неравномерное сокращение отдельных сегментов;

-нарастание кишечного дисбактериоза.

29

Классификация

По течению: острый (до 1 месяца), затяжной (до 3 месяцев), хронический (свыше 3 месяцев: рецидивирующий, непрерывнотекущий).

По форме острого течения:

-типичные варианты — колитический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический;

-атипичная: стертая и бактерионосительство (реконвалесцентное, субклиническое).

По степени тяжести (типичные формы): легкая (T до 38 °C,

частота стула до 10 раз в сутки), средней тяжести (T до 39,6–39,5 °C, частота стула до 15–20 раз в сутки), тяжелая (T до 40 °C и более, частота стула более 15–20 раз в сутки).

При наличии обезвоживания (гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический варианты) степень тяжести определяется степенью обезвоживания и выраженностью интоксикации.

По наличию осложнений: неосложненный, осложненный.

Клиника

Ведущие клинические симптомы и синдромы:

1. Лихорадка (выраженность соответствует степени тяжести). 2. Интоксикация — головная боль, недомогание, общая сла-

бость, тошнота, снижение аппетита.

3. Колит — схваткообразные боли в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, позывы к дефекации, уменьшение объема каловых масс, примеси крови и слизи в кале, тенезмы, ложные позывы.

4. Гастрит + энтерит + колит (менее чем у 10 %) — тошнота,

рвота, боли в животе разлитого характера, жидкий обильный стул, который становится все более скудным, на 2–3 день в стуле появляются слизь и прожилки крови.

30