Заболевания глотки. Ангина. Учебно-методическое пособие

Сердечно – сосудистая система, как правило, вовлекается в патологический процесс. Возможны флебиты и тромбофлебиты, артерииты. Часто развивается миокардит. Наиболее яркое проявление сепсиса – эндокардит. Могут поражаться как измененные, так и интактные клапаны. Перфорация или отрыв створок клапанов могут приводить к развитию острой сердечной недостаточности и отека легких. Типичным проявлением эндокардита служит тромбоэмболический синдром. Возможны эмболии крупных артериальных стволов, артерий сетчатки с нарушением зрения, мозговых сосудов с развитием судорожного синдрома и возникновением очаговой неврологической симптоматики.

Как указывалось выше, постоянным симптомом является анорексия, в некоторых случаях наблюдается поражение септическим процессом пищеварительного тракта, возможны желудочно – кишечные кровотечения, язвенный энтероколит.

Существенное место в клинической картине болезни занимает поражение печени. Гепатит проявляется увеличением печени, нарушением белково – синтетической функции печени, возможны абсцессы и инфаркты печени.

Поражение почек занимает одно из основных мест в клинической картине болезни. Оно может протекать по типу диффузного гломерулонефрита, очагового нефрита, пиелонефрита, токсического нефроза. Почти постоянно выявляют протеинурию, цилиндрурию, может развиться почечная недостаточность.

Помимо токсического поражения нервной системы, наблюдают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, развитие менингоэнцефалита и абсцессов мозга.

Картина крови при сепсисе характеризуется прогрессирующей анемией, тромбоцитопенией, нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, лимфопенией и увеличением СОЭ. В то же время при тяжелом, молниеносном течении болезни воспалительные

51

изменения в крови могут отсутствовать. Существенные изменения возможны в системе гемостаза, в сторону как гиперкоагуляции, так и гипокоагуляции.

Осложнения сепсиса многообразны. Наиболее тяжелым является септический шок, нередко развивающийся при молниеносном течении на 2-3 день болезни. Другие осложнения связаны с описанной выше органопатологией.

При молниеносном сепсисе картина болезни развивается в течение 1-2 сут., одномоментно появляются множественные поражения. Смерть наступает в срок 5-7 дней и раньше от септического шока или тромбогеморрагического синдрома, сопровождающегося множественными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, желудочно – кишечными, носовыми, маточными и другими кровотечениями, а также развитием полиорганной недостаточности.

Подострое и хроническое течение сепсиса чаще наблюдается при наличии в организме септического очага (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, тонзиллит и др.). Болезнь протекает длительно с обострениями и ремиссиями, сопровождается прогрессирующей анемией, гипопротеинемией, спленомегалией.

Лечение. При подозрении на сепсис больные подлежат экстренной госпитализации в зависимости от локализации входных ворот и (или) первичного очага. Больных с неустановленным первичным очагом и входными воротами помещают в инфекционные отделения. Основу лечения составляет этиотропная терапия. До установления этиологии применяют препараты широкого спектра действия или комбинацию средств, эффективных в отношении наиболее вероятных возбудителей сепсиса. Используют антибактериальные препараты пенициллинового ряда широкого спектра действия, цефалоспорины 3-4 поколения в максимальных дозировках для внутривенного введения, фторхинолоны 2-го поколения. После уточнения этиологии и

52

определения чувствительности возбудителя к антимикробным средствам проводится коррекция антибактериальной терапии. Препараты вводят, как правило, парентерально в максимальных терапевтических дозах. Лечение продолжают до стойкой нормализации температуры тела и санации всех септических очагов. При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать не только спектр антимикробного действия, но и особенности фармакокинетики. Общая продолжительность этиотропной терапии составляет 25-30 дней и более. По показаниям назначают специфическую иммунотерапию, иммуномодуляторы, нестеройдные противовоспалительные препараты, кортикостеройды, гепарин, белковые препараты. Широко применяют дезинтоксикационную терапию.

Прогноз. Летальность варьирует при разных видах сепсиса от 5 – 10 до 50%.

Профилактика. Важное значение имеют соблюдение санитарно – гигиенического режима, правил асептики и антисептики в медицинских учреждениях, где сосредоточены больные, подверженные гнойно – септическим заболеваниям, ограничение применения препаратов, угнетающих иммунную систему.

Медиастинит.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади

—грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков

—плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения является горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, проведенная по задней стенке трахеи, делит верхнее

53

средостение на передний и задний отделы. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис.17).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальныеотделытрахеи,вилочковаяжелеза,дугааорты

иотходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены

иее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняячастьпищевода,симпатическиестволы,блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационныелимфатическиеузлы.Взаднемсредостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Медиастинитомназываютдиффузноеилиограниченное воспаление клетчатки средостения. В случае ее расплавления на ограниченном участке образуется абсцесс. По локализации медиастинитыделятнапередниеизадние,каждыйизкоторых может быть верхним и нижним. Условной границей между передним верхним и нижним медиастинитами является уровень III ребра, а между верхним и нижним задним медиастинитами – уровень V грудного позвонка. Наблюдаются также воспаления всего переднего или всего заднего средостения и тотальные формы медиастинитов. Воспаление медиастинальной клетчатки может возникать контактным и гематогенным путями.

Этиология и патогенез. Средний возраст заболевших составляет от 32 до 36 лет, мужчины заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50% случаев является

54

одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, реже инфекция, распространяющаяся из участков гнойного воспаления в глотке, ятрогенных повреждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого тиреоидита. Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструментом при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному — позадипищеводному) в средостение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последнего. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасывающего действия дыхательных движений.

Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисходящего медиастинита являются высокая температура тела, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыхания. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной области или на шее. Местные проявления разнообразны и зависят от локализации процесса в средостении и вовлечения пищевода, трахеи и крупных бронхов, крупных нервных стволов (блуждающего, диафрагмального и симпатического), плевры и перикарда. Наблюдаются дисфония, дисфагия, упорный кашель, аритмия, снижение артериального давления. Сдавление верхней полой вены приводит к застойному отеку клетчатки на лице и в области шеи. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепитация в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфиземой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком стеноза дыхательных путей.

55

Разлитой флегмоне, распространившейся по клетчатке всего средостения, свойственны симптомы, характерные для переднего и заднего медиастинита. Молниеносно протекающиемедиастинитыхарактеризуютсяисключительно тяжелой клинической картиной. Эта форма наблюдается при разлитых гангренозных и гнойно – гнилостных прогрессирующих флегмонах средостения. Продолжительность болезни при этой форме 2-5 дней. Характерно преобладание общих расстройств, местные симптомы медиастинита выражены слабо.

Основное значение в диагностики играет рентгенологическое исследование, при котором отмечаются увеличение ретровисцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника. Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию и МРТ. Обнаружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевральной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможностьразвитиясепсисаслетальнымисходомвтечение 24-48 ч. обязывают начинать лечение как можно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную антибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. Для антибиотикотерапии эмпирически выбирают препараты широкого спектра действия. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соответствующие препараты. Лечение рекомендуютначинатьсантибиотиковпенициллиновогоряда внутривенно или внутримышечно в сочетании с клиндамицином или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при сочетании цефалоспоринов, карбопенемов.

56

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмешательство. Больные с медиастинитами нуждаются в оказании экстренной квалифицированной помощи с обязательным дренированием средостения (и очага его инфицирования, если это не было сделано раньше). При медиастините тонзиллогенной этиологии показана и тонзиллэктомия. Одновременно назначают интенсивное антибактериальное лечение. Питание больного осуществляют или через носопищеводный зонд, который вводят при медиастинотомии, или через гастростому.

Дренирование средостения при медиастинитах осуществляют посредством медиастинотомии. У большинства больных с медиастинитами фаринголарингеальной,одонтогенной,отогеннойэтиологиии развившимися вследствие травм верхней и средней третей пищевода достаточным является шейный доступ. Этот вид медиастинотомии показан при всех случаях распространения воспалительного процесса в средостение сверху вниз по протяжению. При изолированных нижних медиастинитах и, особенно, при их сочетании с другими осложнениями (гнойный плеврит, перикардит) целесообразна торакотомия или чрезбрюшинно – диафрагмальный доступ к средостению.

Заднюю шейную медиастинотомию выполняют в положении больного лежа на спине с валиком под плечами. Голова при этом повернута в противоположную сторону. Производят разрез по переднему краю грудино – ключично – сосцевидной мышцы, который продляют вниз до яремной вырезки. В глубину продвигаются в направлении к позвоночнику до обнажения боковой стенки пищевода и предпозвоночной фасции.

Для ревизии задневерхнего отдела средостения заднебоковую стенку пищевода отделяют от предпозвоночной фасции на 5-6 см. ниже ключицы. Дальнейшее проникновение в глубину может быть осуществлено с помощью корнцанга при раздвигании краев

57

раны. Следует стремиться к образованию в средостении единой полости. Операцию заканчивают промыванием полости средостения антибактериальными или антисептическими растворами с последующей аспирацией и введением двухканального дренажа с целью постоянного промывания образовавшейся в средостении полости.

Переднюю шейную медиастинотомию производят в положении больного лежа на спине, из вертикального разреза по средней линии от щитовидного хряща до рукоятки грудины на 1-2 см. ниже яремной вырезки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, в том числе и заднюю пластинку шейного апоневроза. После этого тупо проникают между грудиноподъязычными и грудинощитовидными мышцами, через рыхлую клетчатку, окружающую трахею, и по переднебоковой поверхности трахеи, по пути распространения гноя, спускаются в грудную клетку.

Для положительного прогноза в лечении больных, подвергшихся медиастинотомии решающую роль играет их правильное послеоперационное ведение, цель которого – не допустить скопления гнойного отделяемого в средостении. Этого достигают непрерывным и адекватным его дренированием. Также проводится системная антибактериальная терапия, дезинтоксикационная, противоспалительная, симптоматическая.

58

ЛИТЕРАТУРА

1.Антонив В.Ф., Дайняк Л.Б., Дайхес А.И. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1997 г.

2.Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М. Медицина, 2001 г.

3.Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Неотложные состояния в оториноларингологии. СПб.: Диалог, 2009г. - 180с.

4.Воробьев А.И., Абрамов М.Г., Бриллиант М.Д. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед, 2002г.

5.Извин А.И. Осложнения в оториноларингологии. Тюмень:

ООО «Печатник», 2009г. – 280 с.

6.Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002г.

7.Овчинников Ю.М. Справочник по оториноларингологии. М. Медицина, 1999 г.

8.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларинголгия, учебная литература для мед.вузов, Москва, «Медицина», 2002. – 571 с.

9.Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларинголгия, учебная литература для мед.вузов, 2-е изд.

– М., «Гэотар-Медиа», 2011. – 656 с.

10.Пальчун В.Т., Крюков А.В. Оториноларингология, Москва, Медицина, 2001 г.

11.ПальчунВ.Т.,ЛучихинЛ.А.,МагомедовМ.М.Практическая

12.Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии. М.: Медицина, 2003 г.

13.Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М., 1994 г.

14.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И, Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. М.: ГЭОТАР – Медия, 2011г.

15.Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус Навка, Эндрю Сфифт. Болезни уха, горло и носа. М.: МЕДпресс-информ, 2012 г.

59

Рис. 3. Лакунарная ангина