Заболевания глотки. Ангина. Учебно-методическое пособие
.pdfнарастающей одышкой и цианозом иногда возникает необходимость в срочной трахеотомии.
В редких случаях заболевание сопровождается геморрагическим диатезом, дегтеобразным стулом, поражениями центральной и периферической нервной системы.
Диагностика при типичном течении не вызывает трудности. Дифференцировать мононуклеоз необходимо от дифтерии, агранулоцитарной ангины, острого лейкоза, ангины Симановского-Плаута-Венсана.
Лечение. Рекомендуется постельный режим, калорийная, богатая витаминами пища и симптоматическое лечение. Местное лечение сводится к полосканию антисептиками, тушированию пораженных участков слизистой оболочки 10% раствором нитрата серебра. Для подавления лимфоцитарной реакции назначают кортикостероидную терапию. С целью профилактики вторичных осложнений назначают антибактериальную терапию.
Атипичные формы ангин.
К атипичным ангинам отнесены нозологические формы заболевания, которые встречаются значительно реже, чем остальные формы ангин и не являются проявлением инфекционного заболевания или заболевания крови. Отличительные признаки от банальных ангин – длительность заболевания, наличие интоксикации, распространенность поражения, этиологический фактор и др.
Грибковая ангина – воспаление слизистой оболочки небных миндалин, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida albicans. В полости рта эти грибы встречаются как сапрофитная флора и при инфекционных заболеваниях, снижении общей резистентности организма, нарушении питания, нерациональной антибиотикотерапии, гормональной и цитостатической терапии происходит угнетение жизнеспособности кишечной палочки и
31
стафилококков – антагонистов дрожжеподобных грибов, что ведет к бурному развитию последних. Кандидоз у женщин встречается чаще, чем у мужчин.
Клиника. Грибковыеангиныхарактеризуютсяострым началом с умеренным повышением температуры тела, признаки общей интоксикации выражены слабо. При фарингоскопии на фоне разлитой гиперемии слизистой оболочки миндалин определяются белые налеты в виде островков творожистых масс, которые распространяются на дужки, язычок, корень языка (рис.7). В мазках со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопления дрожжевых клеток.
Лечение. Прежде всего отменяют антибиотики, назначают общеукрепляющую и витаминотерапию. Назначают антимикотические средства – дифлюкан, орунгал, низорал. Пораженные участки слизистой оболочки глотки обрабатывают растворами пимафуцина, ламизила, батрофена.
Ангина Симановского - Плаута – Венсана (язвенно-
пленчатая ангина, язвенно-некротическая) характеризуется поверхностными язвами в области небных миндалин, покрытыми грязно-зеленым налетом, имеющим гнилостный запах. Вызывается симбиозом бактерий веретенообразной палочки (B. fusiformis) и спирохеты (Spirochaeta buccalis),
которые обычно являются сапрофитами на слизистой оболочке полости рта у здоровых людей. Предрасполагающими факторами к развитию ангины Симановского-Плаута-Венсана являются снижение общей и местной резистентности организма, заболевания крови, авитаминоз. Из местных факторов – кариозные зубы, болезни десен, ротовое дыхание, как результат затруднения носового.
Клиника. Общее состояние страдает мало, температура тела обычно нормальная или субфебрильная. У больного отмечаются слюнотечение и резкий неприятный запах изо рта. Очень часто единственной жалобой является ощущение неловкости и инородного тела при глотании.
32
Увеличены и несколько болезненны регионарные лимфатические узлы на стороне поражения. Продолжительность заболевания от 1 до 3 недель, иногда несколько месяцев.
Фарингоскопически характеризуется некрозом поверхности одной миндалины, с образованием язвы и формированием на дне ее рыхлой фибринозной мембраны. Под фибринозной мембраной располагается зона некроза лимфаденоидной ткани, а по ее периферии – демаркационная зона реактивного воспаления (рис.10). Налет довольно легко снимается пинцетом. Язвы в области миндалин обычно заживают без больших рубцовых деформаций. В запущенных случаях язвенный процесс может распространятся за пределы миндалины с вовлечением в процесс окружающих тканей – десен, корня языка, небных дужек.
Диагноз основывается на данных клинической картины и подтверждается обнаружением большого количества веретенообразных палочек и спирохет при микробиологическом исследовании. Однако следует учесть, что только лабораторное обнаружение фузоспирохетоза при отсутствии соответствующей клинической картины не доказывает наличие ангины Симановского-Плаута-Венсана.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с дифтерией глотки, сифилисом, туберкулезной язвой, системными заболеваниями крови и опухолями миндалин.
Лечение. Проводятобщуюиместнуютерапию:уходза полостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карманов, нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Производят очищение язвы миндалин от некроза и обработку ее антисептиками. Назначают антибиотики пенициллинового ряда, общеукрепляющую, витаминотерапию. При склонности к рецидивам и безуспешности средств профилактики может потребоваться тонзиллэктомия.
33
Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс).
Абсцессы внутри миндалин встречаются сравнительно редко. Их возникновение связано с гнойным расплавлением участка миндалины, как правило, одностороннего характера. Наряду с банальными формами ангин, приводящих к абсцессу внутри миндалин, причинными факторами могут быть также травмы и инородные тела.
При флегмонозной ангине миндалина гиперемирована, увеличена, ее поверхность напряжена, пальпация болезненна. Небольшие внутриминдаликовые абсцессы могут протекать бессимптомноилисопровождатьсянезначительнымиобщими явлениями в отличие от паратонзиллярного абсцесса, который, как правило, протекает с бурной клинической симптоматикой. Созревший абсцесс может прорваться через лакуну в полость рта или в паратонзиллярную клетчатку.
Лечение хирургическое – широкое вскрытие абсцесса. При рецидивированнии показана абсцесстонзиллэктомия. Одновременно назначают антибактериальную терапию, антигистаминные средства и симптоматическую терапию.
34
ОСЛОЖНЕНИЯ АНГИН.
Различают общие и местные осложнения ангин. Среди общих осложнений ангин на первом месте по частоте стоит ревматизм и поражения сердца – эндокардит, миокардит или перикардит (тонзиллокардиальный синдром). Нередки осложнения ангин со стороны почек – острый гломерулонефрит и очаговый нефрит (тонзиллоренальный синдром), суставов, возможно поражение кроветворных органов, желудочно – кишечного тракта, развитие сепсиса. В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангин и хронического тонзиллита лежит инфекционный агент – β – гемолитический стрептококк и сопутствующая микрофлора при их взаимодействии с макроорганизмом.
Наиболее частым местным осложнением ангин является паратонзиллит. Из других местных осложнений возможно развитие заглоточного (ретрофарингеального) абсцесса, окологлоточного (парафарингеального) абсцесса, острого шейного лимфаденита, острого среднего отита (особенно при ангине глоточной и трубной миндалины), отека и стеноза гортани (чаще при паратонзиллите нижней локализации).
Паратонзиллит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в паратонзиллярной (околоминдаликовой) клетчатке – между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки. В большинстве случаев паратонзиллит развивается как осложнение ангин у больных с хроническим тонзиллитом, который диагностируется более чем у 80% больных. Причиной паратонзиллита в ряде случаев может явиться распространение инфекции при воспалении кариозных зубов на паратонзиллярную клетчатку – одонтогенный паратонзиллярный абсцесс.
Возможна травматическая природа возникновения паратонзиллярного абсцесса, также, нельзя исключить
35
гематогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки при острых инфекционных заболеваниях. В большинстве случаев паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет, реже - в возрасте до 15 лет и очень редко в возрасте до 7 лет. Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин.
Заболевание чаще носит односторонний характер, но в литературе описывается двусторонняя встречаемость данного заболевания в 1,5 - 10 % случаев. Причем выраженного превалирования в отношении стороны поражения не описывается.
Наиболее часто при паратонзиллитах встречается смешанная микрофлора: энтерококк в сочетании с кишечной палочкой или со стафилококком, нередко обнаруживается гемолитический стрептококк, пневмококки, дифтерийная палочка, грибковая флора и т.д.
По клинико – морфологическим изменениям выделяют три формы: отечную (встречается крайне редко, около 5 % случаев), инфильтративную (у 15 – 20 % больных) и в большинстве случаев наблюдается абсцедирующая форма (у 75 % больных).
Также, выделяют несколько локализаций паратонзиллита:
-передневерхняя – встречается в 73% случаев, локализуется около верхнего полюса небной миндалины, между капсулой миндалины и верхней частью передней (небно-язычной) дужки;
-задняя – встречается в 16% случаев, располагается между небной миндалиной и задней (небно-глоточной) дужкой;
-нижняя – встречается в 7% случаев, локализуется между нижним полюсом небной миндалины и боковой стенкой глотки;
-боковая–составляетоколо4%случаев,локализуетсямежду средней частью небной миндалины и боковой стенкой глотки.
Клинические проявления. Паратонзиллит чаще возникает на фоне ангины или через несколько дней после ее
36
завершения. После разрешения симптомов ангины и следующего после этого бессимптомного периода длительностью несколько дней появляется быстро прогрессирующая клиническая симптоматика.
Заболеваниеимеетобщиеиместныепризнаки.Изобщих признаков можно отметить относительно тяжелое состояние больного в связи с выраженной интоксикацией, повышением температуры тела до 39-40°, потливость, слабость, нарушение сна, нарушение аппетита.
Из местных признаков основным является выраженная больвглотке,усиливающаясяприглотании,поворотеголовы, движении тела, кашле. У большинства больных она носит острый, колющий характер, иррадиирует в ухо соответствующей стороны. Боль бывает настолько интенсивной, что пациенты отказываются от приема пищи, пациентпринимаетвынужденноещадящееположение,голова наклонена в больную сторону, пациент старается не двигать головой, в повороте участвует полностью весь корпус, отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность их на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется. Отмечается сиалорея и неприятный запах изо рта, в результате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц небной занавески, речь становится невнятной, с носовым оттенком. Характерен выраженный в разной степени тризм – тонический спазм жевательной мускулатуры, что в значительной степени затрудняет открывание рта. Появление тризма у больного с паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Отмечается прогрессирующее затруднение глотания, выраженное затруднение дыхания.
Выраженность объективных симптомов в ротоглотке зависит от стадии заболевания и места локализации абсцесса. Как правило, в первые часы заболевания обнаруживается гиперемия небных дужек и миндалины, наблюдается
37
некоторая асимметрия глотки в результате выпячивания околоминдаликовой клетчатки пораженной миндалины в здоровую сторону.
В последующие дни на стороне абсцесса возникает яркая гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация небных дужек и прилегающего к ним участка мягкого неба и язычка. Небная миндалина часто становится необозримой, резко увеличена.
Обычно на 3-4 день болезни, когда происходит образование абсцесса, изменения в ротоглотке носят характерные признаки той или иной формы паратонзиллярного абсцесса.
При передне-верхнем паратонзиллите отмечается резкое выбухание верхнего полюса миндалины вместе с небнымидужкамиимягкимнебомксреднейлинии,слизистая оболочка мягкого неба напряжена и гиперемирована, язычок смещен в противоположную сторону, миндалина оттеснена также кзади и книзу, увеличена в размере. В месте наибольшего выбухания отмечается участок флюктуации.
Задний паратонзиллит, локализуясь в клетчатке между задней небной дужкой и миндалиной, может распространяться на дужку и боковую стенку глотки. При фарингоскопии в этой же области отмечается участок выбухания, отека слизистой оболочки, гиперемии. Небная миндалина, язычок и мягкое небо обычно отечны и инфильтрированы, смещены кпереди.
Нижний паратонзиллит имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечается отек и инфильтрация нижних частей небных дужек и нижнего полюса миндалины, однако субъективные проявления при этой локализации патологического процесса значительны. В процессобычнововлекаетсяиприлежащаячастькорня языка, иногда бывает отек верхнего отдела гортани, приводящий к стенозированию ее просвета.
38
Боковая локализация встречается реже остальных форм, однако является наиболее тяжелой. При этой локализации выражены отечность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения, тризм. Со стороны ротоглотки воспалительные изменения бывают менее выраженные. Отмечается умеренное выпячивание всей миндалины в противоположную сторону, отечность, инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки боковой стенки глотки.
Осложнения паратонзиллярного абсцесса. К
осложнениям относится распространение воспалительного процесса и отека слизистой оболочки входа в гортань с развитием обструкции дыхательных путей и асфиксии. Абсцесс может также прорваться в окологлоточное пространство. Распространение воспалительного процесса возможно:
-в нисходящем направлении в область клетчаточных пространств шеи;
-в окологлоточное пространство с развитием окологлоточного абсцесса;
-на внутреннюю яремную вену с развитием ее тромбоза;
-на сонную артерию и ее ветви, что чревато развитием аррозивного кровотечения;
-на околоушную слюнную железу с развитием гнойного паротита.
Диагностика. Вследствие резко выраженной и патогномоничной симптоматики диагностика не вызывает затруднений и часто картина становится явной. В затруднительных случаях, а также для определения локализации абсцесса помогает диагностическая пункция толстой иглой в области наибольшего выбухания. В периферической крови развивается лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ ускоряется до 30 мм/ч.
Лечение. Выбор метода лечения паратонзиллита зависит от клинической формы, стадии заболевания и локализации воспалительного процесса в околоминдаликовой
39
клетчатке. При отечной и инфильтративной стадиях показаны противовоспалительная терапия – в основном антибактериальные препараты пенициллинового, цефалоспоринового ряда или макролиды, дезинтоксикационная и антигистаминная терапия, жаропонижающие средства, анальгетики. В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратонзиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекращает нарастание воспалительного процесса и предупреждает переход его в гнойную форму.
Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования (рис.11)являетсяпоказаниемдляэкстренногохирургического вмешательства – вскрытия паратонзиллярного абсцесса с одновременным назначением противоспалительной терапии.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса производится под местной инфильтрационной анестезией с предварительной обработкой слизистой оболочки аппликационным анестетиком. Инфильтрацию необходимо производить в пределах слизистой оболочки. При более глубокомвведении иглы анестзирующий препарат изливается в полость абсцесса, не вызывая обезболивающего эффекта. Разрез производят в участке наибольшего выбухания, а если такого ориентира нет, то там, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие (рис.12): в месте перекреста двух линий – горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого неба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего края передней небной дужки больной стороны. Разрез в этом участке менее опасен с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину неболее 1 см. и длиной 2 см., затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим или щипцы Гартмана и расширяют разрез до 3 см., далее вводят глубже в мягкие ткани в поисках полости абсцесса,
40