Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы, осложнённых перфорацией и разлитым перитонитом

2.3.Разработка шкалы диагностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных

3.1Хирургическое лечение ферментативного перитонита у больных с перфорациями

1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1.Этиология кист поджелудочной железы

Под термином «киста поджелудочной железы» подразумевается жидкостное образование, которое может находиться в ткани самой железы или в парапанкреатической клетчатке. Механизм образования кист довольно общий: разрушение выводных протоков железы с постоянным выделением секрета из ацинусов. Формирование кист протекает двояко. Деструкция железы раскрывает протоки наружу от ткани железы. Если протоки небольшие, то истечение сока из ацинусов быстро ограничивается окружающими тканями железы. Внутрипротоковое давление со стороны окружающих тканей в конечном итоге уравнивается. Это и есть первоначальный этап формирования ложных кист поджелудочной железы (ПЖ). Вначале образуется воспалительный грануляционный вал вследствие отграничения воспалительным процессом патологического очага от окружающих тканей, который в результате пролиферативных процессов превращается в соединительнотканный барьер. Такие кисты называются ложными (псевдокистами), так как в начале своего развития не имеют слизистой выстилки (Данилов М.В., 2000; Гальперин Э.И., 2009; Гришин И.Н., 2009; Beger H.G. et al., 2008).

Вслучаях, когда протоки не вскрываются в околопанкреатическое пространство, а расширяются сами по себе или сливаются между собой и с самого начала имеют выстилку эпителием, образуются истинные кисты. В этой ситуации эпителий кист может быть ацинусальным. Если нарушается отток продукции ацинусов в результате каких-либо причин (стриктура после перенесенного воспалительного процесса в ткани или в самом протоке, образование конкрементов в просвете протоков, что приводит к их дилатации), то такие кисты принято называть ретенционными.

Киста представляет собой замкнутое пространство, в котором могут развиваться различные осложнения: разрыв, нагноение, сдавление окружающих органов и тканей, кровотечение в кисту или в свободную брюшную полость, и, наконец, трансформация в рак. Кроме всего прочего, киста имеет свойство постоянно расширяться и, следовательно, расти в размерах. При этом сдавливаются близлежащие ткани и органы, что приводит к нарушению их функции (Багненко С.Ф., 2000; Кригер А.Г., 2012; Кубышкин В.А., 2012).

Внекоторых случаях предельно расширенные междолевые протоки соединяются между собой, формируя большую кисту, или в паренхиме железы образуются множественные кисты (кистозное перерождение железы). Ткань железы в этих случаях носит цирротический характер. Подобные цирротические изменения могут развиваться и после постоянных приступов острого холецистита (Гришин И.Н. с соавт., 2009). Пролиферативные процессы поражают мелкие, а иногда и крупные междольковые протоки. Они перекрываются соединительнотканными образованиями. Отток из ацинусов

поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани»;

- «Острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Для формирования ложной кисты требуется 4 недели и более от начала острого панкреатита».

В соответствии с данными определениями «отличительной особенностью псевдокисты от острого жидкостного скопления является наличие хорошо определяемой стенки, состоящей из грануляционной или фиброзной ткани. Псевдокиста обычно богата панкреатическими энзимами и в большинстве случаев стерильна. Формирование псевдокисты требует 4 и более недель от начала острого панкреатита. Жидкостные скопления менее чем 4-х недельной давности без определяемой стенки более правильно называть острыми жидкостными скоплениями. Хронические же псевдокисты имеют хорошо определяемую стенку и возникают у больных с хроническим панкреатитом. Формированию таких псевдокист не предшествует острый панкреатит. Бактерии могут присутствовать в псевдокисте, но часто не имеют клинического значения, поскольку они представляют собой контаминацию, а не клиническое инфицирование. Если имеется гной, то такое поражение более корректно называть панкреатическим абсцессом».

2. В 1991 году, в целях улучшения лечебно-ориентированной стратификации панкреатических псевдокист D’Egidio и М. Schein предложили классификацию, различающую три отдельных типа (табл. 1).

Таблица 1. Классификация панкреатических псевдокист (D’Egidio и М. Schein, 1991)

-Тип I, или острая «постнекротическая» псевдокиста, возникает после острого панкреатита без изменений панкреатического протока или без наличия сообщения киста-проток.

-Кисты II типа также являются «постнекротическими» кистами, которые возникают после эпизода острого или на фоне хронического панкреатита. Как правило, протоки изменены без стриктур, и часто обнаруживается сообщение псевдокиста-проток.

- Кисты III типа, определяемые как «ретенционные» кисты, возникают вследствие хронического панкреатита, и, как правило, ассоциируются с протоковыми стриктурами и с сообщением псевдокистапроток.

Это была первая попытка представления лечебной концепции на основании патофизиологии.

3. W.H. Nealon и Е. Walser в 2003 году разработали более детальную классификацию, которая связывает лечебную тактику с находками эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Их классификация включала семь подкатегорий, основанных на анатомии панкреатического протока, на наличии/отсутствии сообщения кисты с протоком и определением соответствующего лечения (табл. 2).

Таблица 2. Классификация W.H. Nealon and E. Walser, 2003

4.Большое значение в клинической практике имеют сроки формирования стенки псевдокисты поджелудочной железы. В 1974 году, в России Карагюлян С.Р. создал классификацию, где предложил различить 4 стадии в формировании ПКПЖ:

- 1-я (до 4-6 недели от начала острого панкреатита) - возникновение кисты. В перипанкреатическом инфильтрате формируется начальная полость кисты;

- 2-я (2-3 месяц от начала острого панкреатита) – начало формирования капсулы. Стенка кисты рыхлая, легко рвется;

- 3-я (до 6 месяцев) – завершение формирования капсулы. Стенка кисты из плотной фиброзной ткани.

- 4-я (6-12 месяцев) – обособление кисты. Киста становится подвижной и легко отделяется от окружающих тканей.

На 1-й и 2-й стадиях киста считается формирующейся, а на 3-й и 4-й – сформировавшейся.

5.В 2012 году, на основе международного консенсуса (Banks Р.A., 2013), рабочей группой по классификации острого панкреатита произведен пересмотр классификации и определений, разработанных в 1992 году в Атланте. В настоящей классификации указывается на важное отличие между скоплениями, которые содержат только жидкость, и теми, что являются следствием некроза и содержат плотный компонент. Определен ряд терминов, касающихся местных проявлений острого панкреатита (местные

осложнения): острое перипанкреальное скопление жидкости, панкреатическая псевдокиста, острое некротическое скопление, отграниченный некроз.

Острое перипанкреальное жидкостное скопление (ОПЖС).

Жидкостные скопления обычно возникают в ранней фазе острого панкреатита. На компьютерных томограммах ОПЖС не имеют хорошо определяемой стенки, гомогенны, отграничены нормальными фасциальными пластинками в ретроперитонеальном пространстве и могут быть множественными. Большинство острых жидкостных скоплений остаются стерильными и обычно спонтанно рассасываются без вмешательства. Когда локальные ОПЖС существуют более 4-х недель, они, скорее всего, превращаются в панкреатические псевдокисты, хотя это является редким событием при остром панкреатите. ОПЖС, которые разрешаются или остаются бессимптомными, не требуют лечения и не влияют на тяжесть при остром панкреатите.

Панкреатическая псевдокиста. Термином панкреатическая псевдокиста специально обозначается жидкостное скопление в перипанкреальных тканях. Панкреатическая псевдокиста отграничена хорошо определяемой стенкой и практически не содержит секвестральных тканей. Обычно для установления диагноза достаточно этих морфологических критериев. При выполнении аспирации содержимого псевдокисты, обычно определяется значительное повышение активности амилазы. Считается, что панкреатическая псевдокиста возникает из-за повреждения главного панкреатического протока или его интрапанкреатических ветвей при отсутствии панкреонекроза. Эта теория предполагает, что последующее истечение панкреатического сока образует стойкое локализованное скопление жидкости, как правило, образующееся позже 4-ой недели от начала заболевания.

Острое некротическое скопление (ОНС). В отличие от ОПЖС это скопление, содержащее не только жидкостной компонент, но и некротические ткани. Срок формирования – первые 4 недели от начала заболевания. На компьютерных томограммах ОНС содержит различный объем жидкости и девитализированных тканей. ОНС могут быть множественными, многокамерными.

Отграниченный некроз. Он является зрелым, инкапсулированным скоплением панкреатических и/или перипанкреальных некротических тканей. Отграниченный некроз обычно образуется в сроки позже 4-х недель от начала заболевания.

6. 8 октября 2015 г. на XII Съезде хирургов России (Российское общество хирургов) в Ростове-на-Дону были утверждены и рекомендованы к практическому применению «Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита» (НКР). В данных рекомендациях учтён опыт отечественных и зарубежных исследователей и дано определение псевдокисты ПЖ:

«Псевдокиста поджелудочной железы («acute pseudocyst») - это скопление жидкости (с секвестрами или без секвестров), отграниченное фиброзной или грануляционной тканью, возникающее после приступа острого панкреатита. Возникает в сроки после 4-х недель от начала заболевания, в фазе асептической секвестрации некротического панкреатита. Как правило, является исходом инфильтрата. Содержимое кисты может быть асептическим и инфицированным. Бактериальная контаминация содержимого кисты часто не имеет клинического проявления, но вероятность её инфицирования всегда выше при наличии секвестров. Инфицированную кисту более корректно называть панкреатическим абсцессом».

Последнее определение было принято нами за основу для использования в клинической практике.

1.3. Осложнения псевдокист поджелудочной железы

Достаточно часто псевдокисты поджелудочной железы (ПКПЖ) в процессе формирования вызывают различные осложнения, доля которых составляет от 20-34% (Adams D. et al., 1992) до 45-70% (Филин В.И., 1982; Beger H.G., et al., 2008). Развитие осложнений является основной причиной летальных случаев (Курыгин А.А., 1996; Аванесян Р.Г., 2010).

Вилявин Г.Д. (1977) выделяет две категории осложнений псевдокист поджелудочной железы. К первой относятся осложнения, связанные с патологическим процессом в самой псевдокисте: нагноение, перфорация ПКПЖ в свободную брюшную полость, в полые органы и наружу с образованием внутренних и наружных свищей, аррозионное кровотечение в псевдокисту, в свободную брюшную полость или в просвет органов желудочно-кишечного тракта и озлокачествление псевдокисты. К осложнениям второго вида относятся непроходимость органов желудочнокишечного тракта вследствие их сдавления псевдокистой, механическая желтуха и вторичная (или сегментарная) портальная гипертензия той же этиологии, плевролегочные осложнения, сахарный диабет.

Инфицирование псевдокисты поджелудочной железы

Частота нагноения псевдокисты в среднем составляет 15-25% (Седов А.П., 2008; Таразов П.Г., 2009; Baron T.N., 2007). При этом послеоперационная летальность колеблется от 15-23% до 25-30% (Филин В.И., 1982; Толстой А.Д., 2003; Adams D. et al., 1992). Нагноение псевдокист поджелудочной железы может быть первичным, когда инфекция появляется на основе гнойно-некротического панкреатита при снижении иммунной резистентности организма, и вторичным, когда инфицирование происходит из хронических очагов лимфо- и гематогенным путями (Вилявин Г.Д., 1977; Филин В.И., 1982). Иногда контаминация происходит из тонкой кишки вследствие ее избыточной колонизации микрофлорой, свойственной толстой кишке. Не исключается миграция бактерий и из желчных путей. Есть такая точка зрения, что сама псевдокиста может являться очагом инфекции. Moran

В. и соавт. (1994) обнаружили микрофлору в псевдокистах поджелудочной железы у 74% больных, тогда как клинически инфекционный процесс проявился лишь в 24% случаев.

Кровотечение в полость псевдокисты

Другим и более грозным осложнением псевдокист поджелудочной железы считается кровотечение в полость ПКПЖ. Частота этого осложнения колеблется от 1,6% до 20% (Толстой А.Д., 2003; Седов А.П., 2008; Adams D., 1992). Частота кровотечений из ПКПЖ в среднем составляет 7,2%, а в работах, основанных более чем на 100 личных наблюдениях, приводится величина 4,2% (Вилявин Г.Д., 1977; Adams D., 1992). Кровотечение при ПКПЖ, по сводным данным, происходит в просвет желудочно-кишечного тракта в 49,3% случаев, в полость псевдокисты - в 37%, в свободную брюшную полость — у 13,7% больных (Кригер А.Г., 2008; Adams D., 1992). Источником кровотечения могут быть стенка ПКПЖ, а также аррозированные сосуды, оказавшиеся вовлеченными в процесс кистообразования. Чаще всего повреждаются селезеночная артерия и вена, желудочно-двенадцатиперстная и поджелудочно-двенадцатиперстная артерии (Шалимов А.А., 1999; Adams D., 1992), реже источником кровотечения бывают левая и правая желудочные и печеночная артерии (Кригер А.Г., 2008; Forsmark C.E., 2005). Имеются единичные сообщения о кровотечении из аорты, воротной вены (Федоров В.Д., 2010). Причиной кровотечения при ПКПЖ могут стать варикозно-расширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка вследствие вторичной портальной гипертензии, развившейся в результате сдавления псевдокистой воротной вены и ее притоков (Курыгин А.А., 1996). Псевдокиста поджелудочной железы может осложняться кровотечением в процессе ее формирования и существования, а также после хирургических вмешательств на ней. На долю послеоперационных кровотечений приходится всего 25% от числа кровотечений у больных с псевдокистами поджелудочной железы (Таразов П.Г., 2009).

Перфорация псевдокисты

Другим нередким осложнением ложных кист поджелудочной железы является их перфорация. Наиболее опасной формой этого осложнения бывает прорыв ПКПЖ в свободную брюшную полость с развитием перитонита различной тяжести, что наблюдается в 5-15% случаев от числа всех перфораций псевдокист (Курыгин А.А., 1996). В некоторых случаях перфорационное отверстие бывает столь малым, что не осложняется перитонитом, но постепенно приводит к накоплению в брюшной полости сока поджелудочной железы, так называемого панкреатического асцита. Одни авторы считают такое осложнение редким и наблюдали его у 2-4% больных с ПКПЖ (Вилявин Г.Д., 1977; Кандыба С.И., 2005), другие сообщают о 10-20% (Шуркалин Б.К., 1988; Apostolou C., 2006).

Наиболее благоприятной формой перфорации псевдокисты является прорыв ее в просвет желудочно-кишечного тракта с образованием