Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы, осложнённых перфорацией и разлитым перитонитом

Таблица 7. Типичные места ПКПЖ, осложненных перфорацией по данным ангио-МСКТ

2.3. Разработка шкалы диагностики псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом

Установить верный диагноз перфорации ПКПЖ, особенно в ранние сроки при поступлении больного в стационар, довольно сложно по целому ряду причин: поступление пациента в стационар по неотложным показаниям с клинической картиной перитонита; выполнение оперативных вмешательств, которые далеко не всегда помогают выявить локализацию перфорационного отверстия ПКПЖ; «слепой» период для методов лучевой диагностики, когда ПКПЖ находится в спавшемся состоянии и визуализировать ее не представляется возможным и др.

С целью оптимизации диагностического поиска и разработки шкалы диагностики перфорации ПКПЖ было отобрано 82 диагностических признака (клинических, лабораторных, инструментальных), которые зарегистрированы у 119 пациентов с ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом. Сформирована матрица для проведения корреляционного анализа.

После проведения корреляционного анализа из исходных групп диагностических признаков были выбраны те, которые имели сильную статистически значимую связь с возникновением псевдокисты поджелудочной железы, осложненной перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом. Они были включены в диагностическую шкалу (табл. 9).

Далее были рассчитаны средние значения сумм диагностических признаков. В результате исследования установлено, что у больных с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными перфорацией, в среднем встречалось 3,6 ± 0,48 диагностических признаков. Таким образом, минимальное значение диагностических признаков ПКПЖ, осложненной перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, составляет 3, что свидетельствует о высокой степени вероятности развития этой патологии у больного.

Таблица 9. Шкала диагностики ПКПЖ, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом

Произведена оценка информационной способности диагностической шкалы. Для этого все больные с псевдокистами поджелудочной железы были разделены на две группы:

1-я группа (119 больных) – с ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом;

2-я группа (179 больных) – с ПКПЖ без перфорации.

Показатели чувствительности диагностических признаков представлены в табл. 10.

Таблица 10. Оценка решающих правил диагностической шкалы

Из представленной таблицы следует, что безошибочность шкалы составляет 95,6%, чувствительность шкалы составляет 95,8%; специфичность шкалы составляет 95,5%. При этом доля ложноотрицательных ответов – 4,5%, доля ложноположительных ответов – 4,2%.

4.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПСЕВДОКИСТ

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЁННЫХ ПЕРФОРАЦИЕЙ И РАЗЛИТЫМ ФЕРМЕНТАТИВНЫМ ПЕРИОНИТОМ

При лечении больных с ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, имеются две составляющие, требующие хирургического пособия: первая - разлитой ферментативный перитонит, вторая - продуцирующая псевдокиста поджелудочной железы с перфорационным отверстием. Хирургическое лечение больных данной категории включает два этапа:

-купирование явлений перитонита методиками санационных вмешательств (лапаротомия, лапароскопия, лапароцентез);

-наружное дренирование ПКПЖ.

Эти два этапа можно совершить в одно и тоже время при выполнении первой операции (если это возможно) или разделить на два временных интервала – первичная санация ферментативного перитонита и отсроченное дренирование псевдокисты (после «прикрытия» перфорационного отверстия) с помощью минимально инвазивных вмешательств.

Тактика лечения ПКПЖ, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, отличается от лечения больных перитонитом другой этиологии. Ферментативный экссудат является стерильным, что позволяет достаточно эффективно использовать минимально инвазивные вмешательства для санации: лапароцентез и/или лапароскопию. Однако при выполнении лапароскопии достаточно сложно выявить перфорационное отверстие ПКПЖ, а при лапароцентезе – это невозможно, поэтому первичное

дренирование самой ПКПЖ при выполнении минимально инвазивных вмешательств весьма затруднено. В данном случае, на первый взгляд, более оправданным методом хирургического лечения является лапаротомия, при которой высока вероятность не только адекватного санирования брюшной полости, но и эффективного дренирования ПКПЖ. С другой стороны, при выполнении лапаротомии повышается риск развития гнойных осложнений, сепсиса и летальности. Санация ферментативного перитонита с помощью минимально инвазивных вмешательств на первом этапе, и выполнение отсроченного наружного пункционного дренирования ПКПЖ под ультразвуковым наведением, на втором этапе, могут позволить снизить уровень развития гнойных осложнений, сепсиса и летальности. Для ответа на этот вопрос было проведено исследование эффективности различных методик хирургического лечения ПКПЖ, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом.

3.1 Хирургическое лечение ферментативного перитонита

убольных с перфорациями псевдокист поджелудочной железы

Сцелью определения наиболее эффективной хирургической методики лечения ферментативного перитонита, развившегося в результате перфорации ПКПЖ, проанализировано 73 случая данной патологии. Все больные, которые вошли в исследование отвечали следующим критериям:

- установленный диагноз ПКПЖ, осложненной перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом;

- отсутствие других осложнений ПКПЖ на момент включения (инфицирование, аррозивное кровотечение и др.);

- отсутствие хронических заболеваний, которые могли бы повлиять на исход ПКПЖ (хроническая сердечная недостаточность, бронхиальная астма, цирроз печени, ХПН и др.);

- применение однотипного терапевтического лечебного комплекса (антисекреторная, антибактериальная терапия с нутриционной поддержкой и др.).

Для лечения ферментативного перитонита в исследуемой группе больных применялись следующие хирургические вмешательства:

- традиционная лапаротомия с наружным дренированием псевдокисты поджелудочной железы была выполнена 32 пациентам (43,8%);

- лапароскопия с наружным дренированием псевдокисты поджелудочной железы – 4 пациентам (5,5%);

- санационная лапароскопия – 16 пациентам (21,9%); - санационный лапароцентез – 14 пациентам (19,2%);

- санационная лапароскопия после выполнения лапароцентеза – 4 пациентам (5,5%);

- санационная лапаротомия с наружным дренированием псевдокисты поджелудочной железы после выполнения минимально инвазивных вмешательств – 3 пациентам (4,1%) (табл. 11).

Таблица 11. Виды операций, выполненных при псевдокистах поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом

Таким образом, в 43,8% случаев ПКПЖ, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом (32 пациента), выполнялась лапаротомия с наружным дренированием ПКПЖ, которая производилась хирургической бригадой в условиях суточного дежурства по неотложным показаниям. У 4-х пациентов (5,5% случаев) удалось выполнить наружное дренирование ПКПЖ с помощью лапароскопической методики. Однако, практически у половины исследованных больных (46,6% - 34 пациента) лечение ферментативного перитонита было эффективно с помощью минимально инвазивных методик. Эффективность лечения ферментативного перитонита в группах больных, которым выполнялась санационные лапароскопия и лапароцентез, была приблизительно одинаковой.

В 3-х случаях санация и дренирование ферментативного перитонита с помощью минимально инвазивных вмешательств были неэффективными, и у этих пациентов пришлось прибегнуть к выполнению санационной лапаротомии с наружным дренированием ПКПЖ. Во время выполнения оперативного вмешательства было выявлено перфорационное отверстие ПКПЖ большого размера (>1,0 см) и, соответственно, функционирующий внутренний панкреатический свищ, что и объясняет неудачу при выполнении минимально инвазивных вмешательств у этих пациентов.

Таким образом, при ПКПЖ, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, эффективно можно использовать минимально инвазивные вмешательства для санации ферментативного перитонита в 91,9% случаев (у 34 из 37 пациентов). При неэффективности минимально инвазивных вмешательств (3 пациента – 4,1% случаев) следует прибегать к санационной лапаротомии с наружным дренированием ПКПЖ.

3.2 Исследование эффективности различных видов хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы, осложненных перфорацией

и разлитым ферментативным перитонитом

Для определения наиболее эффективного вида хирургического лечения исследуемые пациенты были разделены на две группы, однородные по возрасту, полу и преморбидному фону. Всем больным в исследуемых группах применялся однотипный лечебный комплекс. Отличались исследуемые группы лишь по виду хирургического вмешательства.

Исследуемые группы:

-1-я группа (32 пациента) – которым выполнялась лапаротомия, наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы, санация и дренирование брюшной полости;

-2-я группа (34 пациента) – которым первым этапом выполнялась санационная лапароскопия брюшной полости и/или санационный лапароцентез, а вторым этапом – дренирование псевдокисты поджелудочной железы под ультразвуковым наведением.

Оценка эффективности различных видов оперативных вмешательств в исследуемых группах производилась по таким показателям, как развитие осложнений, возникших в послеоперационном периоде: инфицирование ПКПЖ, абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны, аррозивные кровотечения из ПКПЖ. Влияние вида оперативного вмешательства на развитие осложнений представлено в табл. 12.

Таблица 12. Влияние вида оперативного лечения на развитие осложнений

Выявлено, что в группе, в которой применялись минимально инвазивные методики, наблюдалось статистически значимое снижение частоты послеоперационных осложнений по сравнению с первой группой: инфицирования ПКПЖ – с 68,6% до 20,6%, возникновения абсцессов брюшной полости - с 12,5% до 5,9%, нагноения послеоперационной раны – с 46,9% до 8,8%, развития аррозивных кровотечений из ПКПЖ – с 15,6% до

2,9% (табл. 12).

В качестве интегральных показателей эффективности хирургического лечения в исследуемых группах больных использовались частота развития

сепсиса и летальность. В результате исследования установлено, что при использовании минимально инвазивных вмешательств (2-я группа) происходило статистически значимое снижение частоты развития сепсиса с

18,8% до 5,9% и летальности с 9,4% до 2,9% (табл. 13).

Таблица 13. Влияние вида оперативного вмешательства на частоту развития сепсиса и летальности

Таким образом, двухэтапное хирургическое лечение больных с ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, включающее в себя санационную лапароскопию брюшной полости и/или санационный лапароцентез с последующим пункционным дренированием псевдокисты поджелудочной железы под ультразвуковым наведением, является наиболее эффективным видом хирургического лечения по сравнению с традиционной лапаротомией в сочетании с наружным дренированием псевдокисты поджелудочной железы, санацией и дренированием брюшной полости. Это подтверждается статистически значимым снижением частоты развития таких осложнений, как инфицирование ПКПЖ, абсцессы брюшной полости, нагноение послеоперационной раны, аррозивные кровотечения из ПКПЖ, а также снижением уровня сепсиса и летальности втрое у больных ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом.

3.3Оптимальный алгоритм

хирургического лечения больныхс псевдокистами поджелудочной железы, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом

При поступлении больного в приемное отделение хирургического стационара с симптомами перитонита и с фактом наличия ПКПЖ в анамнезе показано выполнение диагностической лапароскопии. При невозможности выполнения лапароскопии допустимо выполнение лапароцентеза. После выполнения лапароскопии (лапароцентеза) и получения ферментативного экссудата из брюшной полости, экссудат необходимо исследовать на активность амилазы и применить разработанную диагностическую шкалу ПКПЖ, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом. При выявлении минимум трех признаков шкалы следует

диагностировать ПКПЖ, осложненную перфорацией, и проводить суточный мониторинг дебита ферментативного экссудата из брюшной полости. Снижение суточного дебита ферментативного экссудата в раннем послеоперационном периоде (92% случаев) и выявление ПКПЖ по данным лучевых методов исследования позволяет выставить показания к наружному пункционному дренированию ПКПЖ под лучевым наведением. Отсутствие динамики и тенденции к снижению суточного дебита ферментативного экссудата из брюшной полости (8% случаев) свидетельствует о необходимости выполнения санационной лапаротомии и наружного дренирования ПКПЖ (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом

Для иллюстрации вышеизложенного материала представим два клинических наблюдения. Выбранные больные – это мужчины продуктивного возраста, которые были одинаковы по преморбидному фону и тяжести состояния, а отличались лишь видом хирургического лечения.

Пациент В., 38 лет, заболел в 18 ч. 4.03.2013 г., когда появилась внезапная резкая боль в верхних отделах живота, некупируемая приемом анальгетиков. Госпитализирован 4.03. в 19 ч. с диагнозом: "острый живот?", "перфоративная язва?". Из анамнеза известно, что пациент переболел острым панкреатитом 4 месяца назад, был выписан из

стационара с ПКПЖ диаметром 5,0 см. При осмотре обращала на себя внимание яркая клиническая картина перитонита, при которой отсутствовали признаки тяжелой интоксикации. Активность амилазы в крови – 280 ед/л, гемоглобин – 156 г/л, лейкоцитоз – 13,6 х 109 /л. При УЗИ: жидкость в брюшной полости, признаки гепатоза. При ФГДС: поверхностный гастродуоденит. В тот же день выполнена лапаротомия: в брюшной полости около 500 мл серозного выпота с активностью амилазы – 28500 ед/л; в корне брыжейки мезоколон имелось перфорационное отверстие ПКПЖ диаметром 0,5 см, из которого при надавливании на область сальниковой сумки поступало прозрачное серозное отделяемое. Сальниковая сумка вскрыта через желудочно-ободочную связку. Выполнено наружное дренирование псевдокисты тела ПЖ, санация и дренирование брюшной полости. На 4-е сутки послеоперационного периода у больного нагноилась послеоперационная рана, возникла эвентерация, затем инфицировалась ПКПЖ, о чем свидетельствовало изменение характера отделяемого по наружному панкреатическому свищу: оно стало гнойным (в результатах бактериологического посева обнаружена e.coli). На 15-е сутки послеоперационного периода у больного развился сепсис, в связи с чем в течение последующих 12 дней он получал лечение в городском центре по лечению тяжелого сепсиса, 5 из них – в условиях реанимации. После купирования явлений сепсиса и гнойных осложнений больной выписан на 35 сутки пребывания в стационаре с наружным панкреатическим свищом на амбулаторное лечение. Панкреатический свищ самостоятельно закрылся через 4 месяца.

В этом случае больному была выполнена традиционная лапаротомия с наружным дренированием ПКПЖ. В послеоперационном периоде возникли гнойные осложнения (инфицирование ПКПЖ, нагноение послеоперационной раны), эвентерация, сепсис, что в свою очередь представило угрозу жизни больного и значительно продлило его пребывание в реанимации и хирургическом отделении.

Для сравнения представляется другой клинический случай.

Пациент Т., 41 год, заболел в 5 ч. 1.04.2013, когда появилась внезапная резкая боль

вверхних отделах живота, рвота. Госпитализирован 1.04. в 6 ч. с диагнозом: "острый живот?", "перфоративная язва?". Из анамнеза: перенес острый панкреатит 3 месяца назад, был выписан из стационара с псевдокистой тела ПЖ диаметром 6,0 см. При осмотре обращали на себя внимание положительные симптомы перитонита, при

которых отсутствовали признаки тяжелой интоксикации. Активность амилазы в крови

– 250 ед/л, гемоглобин – 152 г/л, лейкоцитоз – 12,8 х 109 /л. При УЗИ: свободная жидкость

вбрюшной полости, признаки гепатоза, отсутствие псевдокист поджелудочной железы. При ФГДС: поверхностный гастродуоденит. В этот же день выполнена лапароскопия: в брюшной полости около 400 мл серозного выпота с активностью амилазы – 30500 ед/л, псевдокисты поджелудочной железы и перфорационного отверстия не обнаружено. Выполнена санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде производился контроль дебита ферментативного экссудата отделяемого по дренажам из брюшной полости. К 6-м суткам послеоперационного периода (7.04) количество отделяемого уменьшилось с 300 до 50 мл/сут. В это же время при УЗИ: в проекции тела поджелудочной железы определялась псевдокиста размерами 4 х 6 см. Размеры и локализация псевдокисты были подтверждены и уточнены данными ангио – МСКТ. На 7- е сутки (8.04) выполнено пункционное наружное дренирование ПКПЖ под УЗ-наведением, дренажи из брюшной полости удалены. В послеоперационном периоде отмечалось гладкое течение без осложнений. Дебит отделяемого из полости ПКПЖ составлял 150 мл/сут. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки пребывания в стационаре с наружным панкреатическим свищом на амбулаторное лечение. Панкреатический свищ самостоятельно закрылся через 2 месяца.

В этом наблюдении, благодаря использованию двухэтапной методики хирургического лечения, включающей санационную лапароскопию с последующим отсроченным пункционным дренированием ПКПЖ под УЗнаведением, удалось избежать развития гнойных осложнений, сепсиса, а также значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре.

3.4 Резюме

Методом выбора хирургического лечения ферментативного перитонита, возникшего в результате перфорации ПКПЖ, является санационная лапароскопия (санационный лапароцентез), которая эффективна в 91,9% случаев. Лишь в 8,1% случаев, при неэффективности минимально инвазивных вмешательств, следует прибегать к санационной лапаротомии с последующим наружным дренированием ПКПЖ.

После купирования явлений перитонита с помощью минимально инвазивных методик наружное дренирование ПКПЖ целесообразно выполнять пункционно под ультразвуковым наведением.

Двухэтапное хирургическое лечение больных с ПКПЖ, осложненными перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом, включающее в себя санационную лапароскопию (санационный лапароцентез) с последующим пункционным дренированием псевдокисты поджелудочной железы под ультразвуковым наведением, приводит к значительному снижению частоты развития таких осложнений, как инфицирование ПКПЖ (в 3 раза), абсцессы брюшной полости (в 2 раза), нагноение послеоперационной раны (в 5 раз), аррозивные кровотечения из ПКПЖ (в 5 раз), а также снижением уровня сепсиса (в 3 раза) и летальности (в 3 раза).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.При поступлении больного в приемное отделение хирургического стационара с симптомами перитонита и с фактом наличия ПКПЖ в анамнезе показано выполнение диагностической лапароскопии. При невозможности выполнения лапароскопии допустимо выполнение лапароцентеза. После выполнения лапароскопии (лапароцентеза) и получения ферментативного экссудата из брюшной полости, экссудат необходимо исследовать на активность амилазы и применить разработанную диагностическую шкалу. При наличии 3 из 5 указанных в шкале признаков с 95,8% вероятностью можно диагностировать ПКПЖ, осложненную перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом.

2.В раннем послеоперационном периоде, в течение первой недели после выполнения санационной лапароскопии (лапароцентеза), необходимо производить мониторинг суточного дебита ферментативного экссудата из брюшной полости:

-в случае снижения суточного дебита ферментативного экссудата (до 100±50 мл/сут.) и выявления ПКПЖ по данным лучевых методов