Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы, осложнённых перфорацией и разлитым перитонитом

внутреннего свища и полным спонтанным выздоровлением больного. Такая форма осложнения наблюдается от 8,5 до 14% всех видов перфорации, которые в общей сложности составляют 20% среди осложнений псевдокист поджелудочной железы (Архангельский В.В., 1999). Перфорация ПКПЖ может произойти в первые 2-4 недели их формирования (Данилов М.В., 2009) и в более поздние сроки, чаще всего через 16-17 недель от начала ее формирования (Singhal D., 2006). Причиной перфорации считаются ферментативные процессы и сосудистые нарушения, вызывающие некроз стенки псевдокисты (Седов А.П., 2008). Не исключаются также механические причины (ушиб или сдавление живота) и факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (Филин В.И., 1982; Федоров В.Д., 2010). Описаны случаи перфорации псевдокисты во время пальпации живота (Гришин И.Н., 2009). Чаще всего псевдокисты поджелудочной железы перфорируют в свободную брюшную полость через желудочно-ободочную связку и малый сальник, реже – через брыжейку поперечной ободочной кишки (Курыгин А.А., 1996; Гостищев В.К., 2008). Количество содержимого, одномоментно изливающегося в брюшную полость при перфорации, зависит от размеров псевдокисты. По данным разных авторов, оно колеблется от 200-300 мл до 5-7 л (Данилов М.В., 2009). Спонтанные цистодигестивные свищи чаще всего образуются с двенадцатиперстной кишкой (30%), желудком (19%) и поперечной ободочной кишкой (13,5%), реже – с общим желчным протоком (2,7%). В 5- 6% случаев обнаруживаются комбинированные и крайне редкие виды внутренних свищей (Forsmark C.E., 2005).

Особой тяжестью течения и исходов отличаются сочетания перфорации ПКПЖ поджелудочной железы с кровотечением (Кригер А.Г., 2012; Garcea G., 2008). Такое сочетание наблюдается в 35% случаев (Singhal D., 2006) с летальностью, достигающей 37%. При этом источником кровотечения чаще всего бывает стенка ПКПЖ или аррозированный сосуд поджелудочной железы, но могут быть и сопутствующие гастродуоденальные язвы, которые обнаруживаются у 6% больных с псевдокистами поджелудочной железы (Кригер А.Г., 2012).

Нередким сочетанием бывает перфорация псевдокисты с ее нагноением. Летальность при перфорации псевдокист в зависимости от различных ее форм, по данным разных авторов, колеблется от 27 до 50% (Седов А.П., 2008;

Данилов М.В., 2009; Forsmark C.E., 2005).

Сдавление соседних органов псевдокистой поджелудочной железы

Ряд осложнений ПКПЖ обусловлен ее ростом и сдавлением соседних органов. В первую очередь выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных протоков, реже — толстой и тонкой кишки и сосудов системы воротной вены. Сдавление различных отделов желудочнокишечного тракта встречается от 3-4% (Шуркалин Б.К., 1988; Седов А.П., 2008) до 11% (Гришин И.Н., 2009). Чаще всего отмечается сдавление двенадцатиперстной кишки (Мишин В.Ю., 2000; Гатиятуллин Н.Р., 2008). По

данным ряда авторов, подавляющее число сдавлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта приходится на двенадцатиперстную кишку и выходной отдел желудка (Курыгин А.А., 1996; Гришин И.Н., 2009; Singhal D., 2006). Сдавление толстой кишки составляет не более 7% от всех видов этого осложнения, при этом у больных страдает поперечная ободочная кишка, у 20% — селезеночный угол и у 15% — нисходящий ее отдел (Курыгин А.А., 1996; Кубышкин В.А., 2012). Многие хирурги отмечают частое сдавление внепеченочных желчных протоков псевдокистой поджелудочной железы, при этом частота механической желтухи в среднем составляет 5-10% (Филин В.И., 1982; Beger H.G., 2008). Если псевдокиста образуется в головке поджелудочной железы, то частота развития механической желтухи достигает 30% (Дадаев Ш.А., 2005). Желтуха при ПКПЖ может вызываться не только сдавлением внепеченочных желчных протоков непосредственно псевдокистой, но и фиброзом паренхимы железы вследствие развития хронического панкреатита (Гатиятуллин Н.Р., 2008; Moran В., 1994) и прорывом псевдокисты в желчный проток (Филин В.И., 1982; Beger, H.G., 2008). Развитие синдрома портальной гипертензии осложняет течение псевдокист поджелудочной железы в 4-6% случаев (Кригер А.Г., 2012; Singhal D., 2006). Механизм развития портальной гипертензии в этих случаях обусловлен длительным сдавлением псевдокистой и рубцовой тканью селезеночной и воротной вен, тромбозом этих сосудов (Филин В.И., 1982; Garcea G., 2008). В редких случаях синдром портальной гипертензии у больного с псевдокистой поджелудочной железы развивается вследствие озлокачествления псевдокисты и распространения опухолевого процесса (Седов А.П., 2008).

Малигнизация псевдокисты

Вопрос о малигнизации ложных постнекротических кист поджелудочной железы рассматривается часто вместе с кистами опухолевого происхождения (цистаденома, цистаденокарцинома). Однако хирурги, имеющие более 100 наблюдений псевдокист поджелудочной железы, отмечают их озлокачествление в 1,7-3,1% случаев (Гранов А.М., 2007; Macari M., 2009). Имеются работы, в которых определены сроки от момента образования псевдокисты до клинических проявлений озлокачествления. Описывают случай малигнизации посттравматической псевдокисты поджелудочной железы через 3 года после травмы железы (Sahani D.V., 2006) спустя 4 года и 8-летний период от момента образования псевдокисты до озлокачествления (Yonesawa S., 2010).

1.4. Хирургическое лечение осложненных псевдокист поджелудочной железы

Одним из наиболее сложных и нерешенных вопросов проблемы псевдокист поджелудочной железы считается их лечение. Противоречия, существующие по этому вопросу, обусловлены клиническими и

морфологическими особенностями этого заболевания. Многие хирурги, учитывая возможность развития осложнений псевдокисты, склоняются к ранним операциям, как только ставится диагноз заболевания (Вилявин Г.Д., 1977; Артемьева Н.Н., 1997; Ачкасов Е.Е., 2007). В то же время вмешательства на псевдокисте при непрочной стенке чреваты опасными осложнениями, а в 85% случаев исключают выполнение внутреннего дренирования ПКПЖ или ее радикальное удаление (Лотов А.Н., 1994; Данилов М.В., 2009; Кулезнева Ю.В., 2012; Ившин В.Г., 2014; Гальперин Э.И., 2014). Некоторые авторы склоняются к выжидательной тактике при формирующихся псевдокистах поджелудочной железы еще и потому, что в ряде случаев ПКПЖ самопроизвольно рассасываются (Кандыба С.И., 2005). В связи с этим предлагают различные сроки наблюдения — от 4-6 недель (Лотов А.Н., 1994; Данилов М.В., 2009) до 3-6 месяцев с расчетом на то, что за это время стихнет воспалительный процесс и, если сформируется плотная стенка псевдокисты, отпадут всякие надежды на самоизлечение и с меньшим риском можно будет выполнить адекватную операцию (Вилявин Г.Д., 1977;

Кузин М.И., 1989; Coopermann M., 2001; Zhang A.B., 2005).

Контроль за естественным течением ПКПЖ стал возможен с помощью компьютерной томографии и ультрасонографии. Если ранее считалось, что спонтанная резорбция псевдокист наступает в 6-8% случаев (Zhang X., 2002; Wallstabe I., 2011), то при использовании указанных методов исследования факт самоизлечения установлен в 14-30% (Vilmann P., 1998; Lopes C.V., 2008). Такие расхождения вполне объяснимы. Следует принципиально различать течение псевдокист, возникших после приступа острого панкреатита и после обострения хронической его формы. В первом случае образование псевдокисты связано с обширным некрозом железы и выходом панкреатического сока далеко за ее пределы, во втором - с ограниченным некрозом, закупоркой протоков. Очевидно, что самоизлечение хронической псевдокисты — нечастое явление, в то время как остро образовавшаяся псевдокиста может рассосаться по мере стихания основного процесса или дренироваться через протоковую систему (Lopes C.V., 2008).

В течение первых 6 недель с момента образования псевдокисты самопроизвольное рассасывание наблюдается у 40%, а осложнения — у 20% больных. Через 7-12 недель спонтанная резорбция псевдокисты, если она не наступила до этого времени, отмечена только в 8% случаев, а частота осложнений возросла до 46%. В более поздний период заболевания самоизлечение наступает в отдельных редких случаях, зато частота осложнений достигает 75%. На основании этих фактов многие авторы считают, что риск развития осложнений при длительной выжидательной тактике превышает ее клиническую эффективность в 2 раза (Кузин М.И., 1989; Zhang X., 2002; Wallstabe I., 2011).

Экспериментальные исследования по созданию модели псевдокисты поджелудочной железы показали, что через 4–6 недель с момента начала образования ПКПЖ ее стенка становится достаточно прочной, чтобы

удерживать швы при формировании цистодигестивных анастомозов (Жандаров К.Н., 2008; Obermeyer R.J., 2003). Более продолжительное наблюдение за больными некоторые авторы считают нецелесообразным, так как со временем стенка псевдокисты истончается и происходит перфорация.

Таким образом, большинство хирургов считают срок 4-7 недель наиболее благоприятным для хирургического вмешательства. Летальность при более ранних операциях достигает 40-60%, в то время как по истечении 6 - 7 недель она сокращается до 9% (Coopermann M., 2001; Zhang A.B., 2005).

Острым дискуссионным вопросом в лечении ложных кист поджелудочной железы остается выбор способа оперативного лечения в каждом отдельном случае. Лечение ПКПЖ чаще всего проводится хирургическим путем. Тем не менее, иногда консервативные методы приводят к рассасыванию содержимого псевдокисты и облитерации ее полости. Может наступить и самоизлечение в связи со спонтанным вскрытием полости псевдокисты поджелудочной железы в просвет полого органа. Вскрытие ПКПЖ в брюшную полость приводит к асептическому перитониту или асциту. Вскрывается псевдокиста поджелудочной железы иногда и в плевральную полость, приводя к быстро нарастающему плевриту. После аспирации такого «экссудативного плеврита» его рецидив наступает довольно быстро (через 1-2 суток).

Первая попытка излечить псевдокисту пунктированием ее просвета через брюшную стенку была осуществлена в 1862 г. Le Dentu. Жидкость из псевдокисты излилась в брюшную полость и больной умер от перитонита. В

СССР впервые такое вмешательство выполнил Ю.Ю. Джанелидзе в 1935 г. Все хирургические методы лечения ПКПЖ разделяются на 4 основные

категории:

-полное удаление псевдокисты;

-неполное удаление псевдокисты;

-внутреннее дренирование псевдокисты;

-наружное дренирование псевдокисты.

Естественно, что самым радикальным методом является полное удаление ПКПЖ со всеми ее оболочками. Но выполнить такое вмешательство при ложных кистах практически невозможно. Поэтому основным до сих пор считается наружное или внутреннее дренирование, т.е. формирование соустья псевдокисты с полостью какого - либо полого органа брюшной полости. Выбор хирургического вмешательства во многом зависит от локализации ПКПЖ, ее этиологии, сроков формирования, величины или объема, возможности сформировать анастомоз с полым органом, т.е. от его предлежания к псевдокисте. Первое удаление псевдокисты относится к 1881 г. (Boseman), а в 1882 г. Gassenbaur впервые осуществил так называемую марсупиализацию, т.е. после вскрытия ПКПЖ, края ее оболочек подшивались к краям раны или прямо к коже. Псевдокиста в последующем запустевала, сморщивалась. Содержимое псевдокисты прекращало выделяться и ее полость полностью закрывалась грануляциями. Но не всегда

наблюдался такой благоприятный исход. Наружное дренирование приводило к образованию свищей, которые требовали добавочного хирургического вмешательства. Тем не менее, при внутреннем дренировании могут наступить такие осложнения, как несостоятельность швов, кровотечения из полости оставшейся ПКПЖ. В последнее десятилетие в результате применения современных технологий: лапароскопии, эндоскопических методов исследования, УЗИ, КТ, МРТ и других методов возникли реальные возможности не только точной диагностики локализации псевдокист, но и возможности широкого применения малоинвазивных методов лечения (Гришин И.Н., 2009; Кулезнева Ю.В., 2012; Майстренко Н.А., 2013; Ившин В.Г., 2014), которые базируются на установленных ранее закономерностях: полное опустошение псевдокист при их адекватном дренировании. Несколько изменился подход к терминологии псевдокист, их классификации. В связи с этим уточнились показания к выбору методик малоинвазивных вмешательств, не исключая при этом и стандартные методы лечения (Данилов М.В., 2000; Дадаев Ш.А., 2005; Ивануса С.Я., 2008). Большие диагностические возможности позволили своевременно устанавливать наступившие осложнения (кровотечение в протоки железы, полость псевдокисты), которые ранее считались фатальными (Кригер А.Г., 2008).

Необходимость хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы ни у кого сомнений не вызывает. Выбор метода оперативного вмешательства и сроки операции зависят от характера осложнения и «возраста» ПКПЖ, точнее – от степени «зрелости» ее капсулы.

В процессе формирования псевдокисты поджелудочной железы можно выделить 4 периода (Карагюлян С.Р., 1974; Филин В.И., 1982; Толстой А.Д., 2003; Гатиятуллин Н.Р., 2008). В течение первого периода (4-6 недель) образуется полость в центре воспалительного инфильтрата вокруг очагов распада ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Оперативные вмешательства в этот период выполняются только при возникновении опасных для жизни осложнений (нагноение, кровотечение, перфорация). Во втором периоде (2 - 3 мес.) образовавшаяся полость отграничивается от окружающих органов рыхлой, легко ранимой соединительнотканной капсулой. Показания к оперативному лечению в этот период также определяются развитием опасных осложнений. В течение третьего периода (3-6 мес.) воспалительные процессы в области ПКПЖ стихают, уменьшается количество спаек и формируется прочная фиброзная капсула ПКПЖ, пригодная для наложения цистодигестивных анастомозов. Этот период считается наиболее благоприятным для оперативных вмешательств. Наконец, четвертый период (6-12 мес.) характеризуется дальнейшим уплотнением стенки кисты за счет соединительнотканной ее организации. В соответствии с такой периодизацией при благоприятном течении заболевания целесообразно отложить операцию до того момента, когда капсула панкреатической кисты станет достаточно прочной и может

удержать швы цистодигестивного анастомоза. При развитии осложнения на срок выполнения операции влияет характер осложнения.

Наиболее распространенным способом оперативнонго лечения псевдокист поджелудочной железы считается наружное дренирование (Гальперин Э.И., 2009), реже возможно наложение анастомоза между псевдокистой и полым органом пищеварительного тракта (Гришин И.Н.,

2009).

Наиболее благоприятные результаты лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы получены после внутреннего дренирования или радикального удаления псевдокисты. Однако такие операции оказались осуществимы лишь в 16,4% случаев, а у 79,5% больных оперативные вмешательства были ограничены наружным дренированием. Следовательно, судьба большинства больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы зависит от эффективности наружного дренирования, применение которого позволило снизить общую послеоперационную летальность до 12,3%, сократить частоту послеоперационных осложнений более чем в 2 раза, а по отдельным видам осложнений – в 3-4 раза (Курыгин А.А.,1996; Гришин И.Н., 2009, Данилов М.В., 2009; Майстренко Н.А., 2010).

1.5.Резюме

1.Основным этиологическим фактором в образовании псевдокист поджелудочной железы является перенесенный в анамнезе острый деструктивный панкреатит.

2.Приблизительно в 50% случаев острого деструктивного панкреатита происходит образование псевдокист поджелудочной железы, которые могут быть зрелыми и незрелыми (классификация С.Р. Карагюляна,

1974).

3.Течение псевдокист поджелудочной железы в 40-55% случаев осложняется инфицированием, перфорацией, аррозивным кровотечением в полость ПКПЖ, сдавлением соседних органов и др.

4.Доля пациентов с перфорацией ПКПЖ в свободную брюшную полость среди всех осложнений данной патологии составляет приблизительно 15%. Летальность же при данном осложнении колеблется от

5 до 15% (Гришин И.Н., 2009; Beger H.G., 2008).

3.ДИАГНОСТИКА ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЁННЫХ ПЕРФОРАЦИЕЙ И РАЗЛИТЫМ

ФЕРМЕНТАТИВНЫМ ПЕРИТОНИОМ

Установление диагноза перфорации псевдокисты поджелудочной железы, как правило, происходит при выполнении оперативного пособия по поводу разлитого перитонита. Хирургу в данном случае не удается выявить наиболее типичные причины перитонита (перфоративная язва, острый аппендицит, острый холецистит), и оператор вынужден производить ревизию

брюшной полости для поиска источника. Далеко не всегда, даже во время лапаротомии (лапароскопии) можно найти место перфорации псевдокисты поджелудочной железы, по данным нашего исследования – только в 70,5% случаев (табл. 3).

Таблица 3. Возможность интраоперационной визуализации перфорационного отверстия псевдокисты поджелудочной железы

Проблемы диагностики перфорации псевдокист ПЖ объясняются следующими причинами:

1.Выраженной клиникой перитонита у больных с ПКПЖ, осложненными перфорацией, поступающих в стационар по неотложным показаниям, и необходимостью ранней диагностики для принятия решения по тактике хирургического лечения, в том числе в выборе вида оперативного вмешательства.

2.Сложностью интраоперационной верификации ПКПЖ, так как при перфорации псевдокисты объем ее уменьшается, стенки спадаются и место перфорации, как правило, прикрывается сальником, кишкой, брыжейкой и др.

3.Как правило, диагностировать ПКПЖ с помощью методов лучевой диагностики до прикрытия места перфорации и заполнения спавшейся псевдокисты жидкостным содержимым не представляется возможным.

Всвязи с вышеперечисленным закономерно напрашивается следующий вопрос: возможно ли установить или заподозрить диагноз перфорации псевдокисты поджелудочной железы не только в момент операции, но и до него, при поступлении больного в стационар? Для того чтобы ответить на этот вопрос, было выполнено исследование информативности различных диагностических признаков при псевдокистах поджелудочной железы, осложненных перфорацией и разлитым ферментативным перитонитом.

произвести наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы выполнялись санационные оперативные вмешательства (лапаротомия, лапароскопия, лапароцентез), заканчивающиеся дренированием брюшной полости.

При выполнении оперативного вмешательства у части больных производилось наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы (табл. 6).

Таблица 6. Возможность наружного дренирования псевдокисты поджелудочной железы при выполнении лапаротомии и лапароскопии

В дальнейшем в последней исследуемой группе (где не удалось дренировать псевдокисту поджелудочной железы) проводился мониторинг суточного дебита ферментативного экссудата из брюшной полости. В результате исследования было замечено, что исследуемую группу больных (59 пациентов) можно разделить на две неравные подгруппы:

- 1-я (7 пациентов) – больные, у которых количество отделяемого ферментативного экссудата по дренажам практически не изменялось в течение первых трех суток послеоперационного периода (рис. 1) и в среднем составляло ≈ 480 ± 80 мл/сутки. Данные больные повторно оперированы к третьим суткам послеоперационного периода, в среднем, на 3,2 ± 1,6 сут. Во время оперативного вмешательства у всех пациентов была обнаружена локализация перфорационного отверстия псевдокисты поджелудочной железы и произведено ее наружное дренирование. Диаметр перфорационного отверстия у всех исследуемых больных данной группы превышал 1,0 см в диаметре (от 1,2 до 6,0 см) и составлял в среднем 2,2 ± 0,8 см.

Таким образом, больным с большим диаметром перфорационного отверстия псевдокисты поджелудочной железы (более 1,0 см) показано выполнение санационной лапаротомии (лапароскопии) с наружным дренированием псевдокисты поджелудочной железы.

- 2-я группа (52 пациента) – больные, у которых объем отделяемого по дренажам постепенно уменьшался и снижался до минимума приблизительно к концу первой недели послеоперационного периода (рис. 2).

Из представленного графика (рис. 2) видно, что максимальный суточный дебит ферментативного экссудата из брюшной полости наблюдался в первые сутки после операции, а в последующие дни происходило постепенное его снижение. К исходу первой недели послеоперационного периода отделяемое становилось минимальным. Очевидно, это связано с постепенным «прикрытием» перфорационного отверстия ПКПЖ, которое происходит в среднем к 6,5 ± 1,5 суткам послеоперационного периода (от 5 до 10 суток).

Вполне логично, что после «прикрытия» перфорационного отверстия продуцирующая ПКПЖ должна накапливать панкреатический сок в своей полости. Эта гипотеза подтверждается данными, полученными при лучевых исследованиях больных с перфорацией ПКПЖ к концу первой недели послеоперационного периода: в среднем к 6,7 ± 1,7 суткам (от 5 до 11 суток) визуализировалась «наполнившаяся» ПКПЖ. Типичные места ПКПЖ после перфораций представлены в табл. 7.

Было установлено, что между сроком «прикрытия» перфорационного отверстия ПКПЖ и временем верификации ее по данным методов лучевой диагностики существует прямая сильная статистически значимая связь (табл. 8).

Таким образом, в 88,1% случаев больных с перфорацией ПКПЖ в раннем послеоперационном периоде происходит «прикрытие» перфорационного отверстия и заполнение ПКПЖ панкреатическим соком, что позволяет верифицировать ее по данным методов лучевой диагностики.