Лекция 5. Синдром васкулита, клиническое значение и дифференциальная диагностика (Долина А.Б.)

Васкулит – воспаление стенок кровеносных сосудов (синоним – ангиит). Классифицируют васкулиты по калибру поражаемого сосуда – от микроциркуляторного русла до аорты и ее ветвей. Выделяют первичные васкулиты (системные васкулиты), которые характеризуется первичным деструктивно-пролиферативным поражением стенки сосудов различного калибра с вторичным вовлечением в патологический процесс органов и тканей зоны сосудистого повреждения. Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммунных, ревматических, онкологических и других

болезнях как один из клинических синдромов.

99

Вдетском возрасте из группы системных васкулитов наиболее часто встречаются: узелковый полиартериит, синдром Кавасаки, болезнь ШенлейнаГеноха, реже гранулематоз Вегенера и полиартериит с поражением легких (синдром Чарга-Стросса).

Этиология и патогенез системных васкулитов (СВ)

С современных позиций СВ относят к полиэтиологическим заболеваниям. Развивается у детей с измененной реактивностью и наследственной уязвимостью сосудистой системы. Среди факторов, способствующих их возникновению, наиболее значимые: бактериальные и вирусные инфекции (стрептококковая, туберкулезная, гепатит В и С, герпес-вирусная, цитомегаловирусная инфекции), аллергические реакции как фон сенсибилизации.

Впатогенезе большое значение имеют циркулирующие в крови и осажденные на стенках сосудов иммунные комплексы. В основе лежит иммунное воспаление с пролиферативно-деструктивными изменениями стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция и ишемия в зоне повреждения сосудов. В последнее время в патогенезе ряда СВ большое значение придают фактору образования антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), которые реагируют с различными компонентами цитоплазмы нейтрофилов и моноцитов. Антитела в присутствии цитокинов вызывают дегрануляцию нейтрофилов, адгезию и повреждение клеток сосудистого эндотелия, а также стимулируют пролиферацию Т-лимфоцитов, способствуя гранулематозному воспалению.

Клинические проявления СВ.

Системные васкулиты начинаясь в детском возрасте имеют свои особенности: более частые острое начало и течение, склонность к генерализации патологического процесса, гиперергический компонент сосудистых реакций и при адекватной базисной терапии, более оптимистичный прогноз.

100

Вначальном периоде СВ наблюдаются общие черты неспецифического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, снижение веса, артралгии и миалгии, признаки периферических и висцеральных сосудистых нарушений. В лабораторных показателях характерно наличие лейкоцитоза, увеличение СОЭ, диспротеинемия. Вместе с тем каждая форма СВ имеет характерные клинические признаки. Своеобразие клинической картины обусловлено, прежде всего, локализацией васкулита, калибром пораженных сосудов и распространенностью патологического процесса, степенью расстройства гемодинамики и тканевой ишемией.

Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит (УП) – острое, подострое или хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение периферических и висцеральных артерий преимущественно мелкого и среднего калибра, развитие деструктивно-пролиферативного васкулита и последующей периферической и висцеральной ишемии. Встречается у детей всех возрастов, чаще болеют девочки.

Вбольшинстве случаев заболевание начинается остро. Отмечаются высокая лихорадка, нарастающая дистрофия, слабость. Позже появляются миалгии и артралгии, а также признаки поражения сосудистого русла.

Выделяют два варианта течения болезни: ювенильный полиартериит ( с преимущественным поражением периферических сосудов) и «классический» узелковый полиартериит (с преимущественным поражением внутренних органов).

При ювенильном полиартериите в активной фазе характерен кожный синдром, который выражается типичными изменениями: древовидное и сетчатое «ливедо» (стойкие цианотичные пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморностью), локальные отеки и внутрикожные узелки. В 76% случаев развивается тромбангиитический синдром – проявляется быстрым формированием некрозов кожи и слизистых. Процесс сопровождается сильной приступообразной болью, чувством жжения и распирания в области крупных

101

суставов и дистальных отделов конечностей. Наряду с кожными некрозами и дистальной гангреной нередко наблюдаются клиновидный некроз языка и язвенный эзофагит.

Из висцеральных проявлений встречаются миокардит, полиневрит, пневмонит, гепатомегалия, уровень артериального давления обычно нормальный.

При «классическом» узелковом полиартериите тяжесть состояния обусловлена поражением почек. Особого внимания заслуживает характерный для этого состояния синдром артериальной гипертензии (АГ), обусловленный ишемией юкстагломерулярного аппарата почек. АГ нередко протекает злокачественно, с церебральными сосудистыми кризами. Возможен полиневрит, коронарит, инфаркт миокарда, некротическое изменение кишечника.

При лабораторном исследовании в активный период выявляются: умеренная нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), отмечается диспротеинемия за счет повышения гаммафракции, увеличивается уровень серомукоида, сиалопротеинов, иммуноглобулинов А, G. Нередко обнаруживаются HBsAg и другие маркеры гепатита В без клинико-лабораторных и эпидемиологических его признаков. Со стороны системы гемостаза определяются повышенный уровень фибриногена и антифибринолизина, уменьшение потребления протромбина, снижение толерантности плазмы к гепарину.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с сепсисом, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, системной красной волчанкой, болезнью Кавасаки, аортоартериитом. Для этого существуют симптомы (синдромы) исключающие диагноз СВ:

-деструктивный артрит

-эритема, фиксированная на лице («бабочка»)

-псевдобульбарный синдром (миогенный бульбарный паралич)

-лейкопения

102

-LE-клетки

-гипокомплементемия

-деформация аорты и ее магистральных ветвей, выявленных при ЭхоКГ

-менингококкемия, септицемия

Синдром Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром)

Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром – системное, острое, безрецидивное заболевание, характеризующееся поражением средних и мелких артерий и развитием деструктивно-пролиферативного васкулита.

Заболевание встречается преимущественно у восточного населения, болеют чаще дети в возрасте до 5 лет.

Предполагают инфекционную этиологию заболевания. В качестве возможных агентов рассматриваются: стафилококки, стрептококки, спирохеты, микобактерии, вирусы Эпштейн-Барра, ретровирус, парвовирус В19.

В клинической картине болезни Кавасаки выделяют три стадии: острую лихорадочную (1-2 дня), подострую (3-5 нед.) и выздоровление (6-10 нед.). Заболевание начинается остро с повышения до высоких цифр температуры тела. На фоне лихорадки в течение нескольких дней развиваются симптомы поражения кожи, слизистых оболочек, лимфатических узлов и различных систем, прежде всего, сердечно-сосудистой. В первые дни наблюдается гиперемия конъюктивы, губ, слизистой полости рта, отек сосочков языка. Одновременно возникает гиперемия и плотный отек кистей и стоп, сопровождающийся резкой болезненностью и ограничением подвижности пальцев конечностей. Сыпь на коже носит полиморфный характер (мелкоточечная, уртикарная, эритематозная, реже везикулы, пурпура), располагается на туловище, конечностях, паховых областях. Наблюдается одно или двустороннее увеличение шейных лимфатических узлов (не менее 1,5 см в диаметре). Наряду с основными симптомами возможны и другие проявления. У половины пациентов возникает суставной синдром, характеризующийся поражением мелких суставов кистей и стоп, с последующим вовлечением коленных, голеностопных суставов и в последствии проходящий бесследно. В

103

40-45% случаев отмечается поражение ЖКТ, печени, которые включают гепатомегалию, водянку желчного пузыря, диарею и панкреатит. Реже возникают признаки поражения почек, ЦНС.

Характерным для болезни Кавасаки является поражение сердечнососудистой системы, которые встречаются у половины больных. Изменение оболочек сердца сопровождают острую фазу болезни и у трети больных и обычно имеют положительную динамику по мере улучшения состояния больного. Клинически выявляется тахикардия, аритмия, сердечные шумы. На ЭКГ выявляют снижение вольтажа зубца R, депрессию интервала ST, уплощение или инверсию зубца Т. При нарушение проводимости – удлинение PR или QT. При ЭхоКГ определяют перикардиальный выпот, изменения миокарда и митральную регургитацию. Болезнь Кавасаки отличается прогностически неблагоприятной возможностью быстрого развития аневризм коронарных артерий (у 10-20% больных), которые обычно возникают на 1 -4 нед. от начало лихорадки. Деформацию и аневризмы коронарных артерий выявляют при помощи инструментальных методов: трансторакальной эхокардиографии, доплерографии, контрастной коронарографии. Одноили двухстороннее поражение коронарных артерий может быть представлено расширением сосуда в 35% случаев, мелкими аневризмами (просвет менее 4 мм) в 9% и гигантскими (более 8 мм) – 1,4%. При этом преимущественно поражаются проксимальные отделы сосудов. При лабораторном обследовании определяется: лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, тромбоцитоз, положительный СРБ, увеличение IgE, при поражении почек выявляется умеренная протеинурия, лейкоцитурия и микрогематурия.

Подострая стадия характеризуется обратной динамикой всех симптомов дебюта (лихорадка, сыпь, отек кистей и стоп, лимфаденит и др.). На второй недели болезни язык становится «малиновым», тогда же исчезает сыпь. Спустя 2-3 недели появляется околоногтевое пластинчатое шелушение с распространением на пальцы. Несколько месяцев спустя, на ногтях определяются поперечные бороздки, как «напоминание» об острой болезни. В

104

этой стадии болезни сохраняется или развивается анемия, нарастает и длительно сохраняется тромбоцитоз.

Выздоровление наступает у подавляющего большинства заболевших детей. К 6 -10 неделе все клинические и лабораторные симптомы проходят. В эти же сроки возможен и внезапный смертельный исход от инфаркта миокарда или разрыва коронарных сосудов. В случае формирования коронарных аневризм в основном мелкие и средние из них подвергаются обратному развитию в течение 1-2 лет.

Диагностические критерии синдрома Кавасаки

1.Повышение температуры тела в течение 5 дней и более

2.Изменение сосудов глаз (гиперемия, конъюнктивит)

3.Поражение слизистых

4.Ладонная и подошвенная эритема с отеком и последующим шелушением кожи пальцев

5.Полиморфная сыпь

6.Шейная лимфоаденопатия (увеличение хотя бы одного шейного лимфатического узла более 1,5 см)

Для установления диагноза синдрома Кавасаки должны

присутствовать 5 из 6 основных критериев, обязательно включая лихорадку; или 4 основных симптомов в сочетании с коронарными аневризмами. При меньшем количестве критериев и при наличии признаков поражения сердца, состояние классифицируют как неполный синдром Кавасаки.

Дифференциальную диагностику проводят со следующей патолгией: скарлатиной, корью, стафилококковой токсикодермией, мультиформной эритемой, менингококкемией, псевдотуберкулезом, лекарственной болезнью, сепсисом.

Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит, болезнь отсутствия пульса).

105

Неспецифический аортоартериит – деструктивно-продуктивный сегментарный аортит и субаортальный панартериит богатых эластическими волокнами артерий с возможным поражением их коронарных и легочных ветвей. Встречается чаще у лиц женского пола, в возрасте 10-20 лет, у детей дошкольного возраста отмечается редко.

Среди возможных причин обсуждают роль инфекции (в частности туберкулез), вирусов, лекарственной и сывороточной непереносимости.

В процесс вовлекаются vasa vasorum, медиа и адвентиция аорты и крупных сосудов в области их устья или проксимальных отделов. Деструкция эластического каркаса может привести к формированию аневризм, а тромбоваскулит и деформация просвета сосудов – к артериальной окклюзии, что клинически проявляется ишемическими расстройствами и синдромом асимметрии или отсутствия пульса. В соответствии с характером деформации выделяют стенотический, деформирующий либо сочетанный (сочетание аневризм и стеноза) варианты.

Клиническая картина заболевания имеет две фазы: острую, продолжающуюся от нескольких недель до нескольких месяцев и, хроническую

– с волнами обострения или без них. Начало болезни у большинства детей острое. В этот период наблюдается общевоспалительный синдром: лихорадка, усталость, анорексия, суставные и мышечные боли, геморрагические или нодозные высыпания. По мере развития болезни на фоне стойкого увеличения СОЭ (до 40-60 мм/час) появляются характерные для данного заболевания синдромы – один или их сочетание, в зависимости от локализации патологического процесса.

Синдром недостаточности периферического кровотока – отражает ишемию ниже места стеноза или окклюзии крупной магистральной артерии и проявляется «перемежающимися» болями. Боли при нагрузке в одной или обеих руках или ногах с ощущением усталости и онемения пальцев встречаются при поражении подключичных или подвздошных артериях, боли в спине – при поражении позвоночных артерий. Наиболее важен для диагностики

106

синдром асимметрии или отсутствия пульса и АД. Наиболее часто пульс не определяется на левой лучевой артерии.

Кардиоваскулярный синдром обусловлен артериальной обструкцией и развитием коллатерального кровообращения. При обследовании определяют расширение левых отделов сердца, тахикардию, систолические и сосудистые шумы над крупными сосудами.

Цереброваскулярный синдром наблюдается у больных с поражением сосудов области дуги аорты и ее сонных и брахиоцефальный ветвей. Наиболее часто встречаются: головная боль, обмороки, нарушение мозгового коровообращения и ухудшение зрения. На глазном дне выявляют сужение артерий, расширение вен, артериовенозные анастомозы, в тяжелых случаях может развиться атрофия зрительного нерва.

Абдоминальный синдром в виде приступов боли в животе нередко со рвотой и диареей наблюдается при поражении брюшной аорты и мезентериальных сосудов. При возникновении аневризмы брюшной аорты в брюшной полости пальпируется пульсирующее образование, над которым выслушивается сосудистый шум.

Легочный синдром редко имеет клиническую симптоматику, но рентгенологически выявляют деформацию сосудисто-интерстициального легочного рисунка, расширение корней, адгезивные изменения плевральных листков, а по данным ЭКГ – признаки легочной гипертензии.

Синдром артериальной гипертензии является следствием поражения почечных артерий. АД повышается через несколько месяцев от начала заболевания и сочетается с умеренной протеинурией.

Верифицировать признаки активности помогают динамические лабораторные исследования. В анализе крови определяется анемия, значительное увеличение СОЭ, IgA, положительный СРБ. С помощью доплерографии, дуплексного сканирования, МРТ, аортографии возможно выявить и проследить в динамике деформацию сосудистого русла, изменение

107

линейной скорости кровотока, утолщение стенок аорты или устья крупных сосудов, артериальную окклюзию.

Дифференциальный диагноз проводят в начальном периоде с ревматизмом, гемморрагическим васкулитом, узелковым полиартериитом.

Редкие формы системных васкулитов

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера – системный васкулит с преимущественным поражением мелких артерий и вен и некротическим гранулематозом верхних дыхательных путей, глазной орбиты или легких, нередко сочетающийся с гломерулонефритом.

Встречается в основном у взрослых, в детском возрасте значительно

реже.

Среди возможных причин считаются микробные и вирусные факторы. Нередко возникает после ОРВИ, стафилококковой инфекции, инсоляции, вакцинации, но может и развиться на фоне полного здоровья.

В патогенезе гранулематоза Вегенера большое значение имеют иммунные нарушения, в частности формирование антинейтрофильных цитоплазматических антител.

108

Заболевание начинается остро или постепенно. Первыми симптомами являются: лихорадка, снижение аппетита, утомляемость. У детей встречается две формы данной патологии: локализованная и генерализованная.

При локализованной форме процесс локализуется в ЛОР-органах, глазной орбиты. У таких пациентов отмечается упорный насморк с кровянистым гнойным отделяемым, боль в области придаточных пазух, горле, затруднение глотания. По мере прогрессирования развиваются некротические поражения с деструкцией носовой перегородки, раковин, твердого неба, нарастает интоксикация, сохраняется лихорадка.

В случае поражения глазницы, клинически выявляется экзофтальм с отеком век и явлениями конъюктивита, возможны склерит, эписклерит, язвы роговицы.

Исключительно редко у детей отмечается поражение трахеобронхиального дерева и легких. При этом наблюдается кашель, боли в грудной клетки, кровохарканье. Рентгенологически в легких определяются различной величины инфильтраты с нечеткими контурами на фоне усиленного рисунка, прогрессирование процесса ведет к распаду и образованию полостей.

Генерализованная форма болезни характеризуется признаками системного сосудистого поражения: миокардит, поражение кожи (пурпура, язвы, некротические узелки), нефрит с развитием почечной недостаточности.

При лабораторном исследовании определяются: лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, АНЦА в 85-90% случаев.

Особенности течения гранулематоза Вегенера в детском возрасте

-Высокая частота поражения глаз

-Локализованные формы встречаются в 2 раза чаще, чем генерализованные

-Течение отличается склонностью к рецидивированию, а при отсутствии адекватной терапии к прогрессированию

109

Дифференциальный диагноз проводят с ангиной, саркоидозом, туберкулезом, синдромом Леффлера, деструктивной пневмонией, системными микозами, гангренесцирующей гранулемой.

Синдром Чарга-Стросса (полиартериит с поражением легких)

Синдром Чарга Стросса – системный некротизирующий васкулит мелких и средних артерий с развитием эозинофильного гранулематозного воспаления и вовлечением дфхательных путей.

У детей встречается реже, чем у взрослых. Причина заболевания неизвестна. В патогенезе предполагают ведущее значение иммунных нарушений на основании стойкой эозинофилии и частого повышения уровня

IgЕ.

Особенностью данного заболевания является факт развития клинической картины системного сосудистого поражения у пациента, страдающего бронхиальной астмой. Бронхиальная астма или рецидивирующий обструктивный синдром нарастающей тяжести течения предшествуют другим симптомам васкулита чаще за 1-2, реже за 3-8 лет. При появлении клинических симптомов васкулита легочный синдром становится минимальным. Непосредственным предвестником внелегочных проявлений васкулита является гиперэозинофилия. В дебюте системных проявлений появляются лихорадка, снижение массы тела, миалгии и артралгии. Наиболее часто из внелегочных проявлений васкулита отмечается кожный синдром, абдоминальный, монополинейропатия. Поражение почек и коронариит встречаются гораздо реже.

Лабораторные показатели характеризуются лейкоцитозом, увеличением СОЭ, снижением гемоглобина. Также отмечается гипергаммаглобулинемия, увеличение IgЕ, в 50% случаев определяются АНЦА.

Рентгенологическую картину легких определяют преходящие легочные инфильтраты (синдром Леффлера).

Клинические критерии диагностики синдрома Чарга-Стросса:

110

-Предшествующие проявлениям системного васкулита: бронхиальная астма, рецидивирующий обструктивный бронхит, альвеолит

-Эозинофилия >20%

-Кожный васкулит

-Полиневрит -Лихорадка, артралгии, миалгии - Абдоминальный синдром

Дифференциальный диагноз проводят с группой состояний, сопровождающихся эозинофилией – бронхиальная астма, токсокароз, аспергиллез.

Рекомендуемая литература:

1.Валиева С.И. Опыт применения алпростадила у больных с ювенильным полиартериитом и дистальной гангреной пальцев рук / С.И.Валиева, Е.И. Алексеева, А.Е. Александрова // Вопросы современной педиатрии. –

2006. – Т.5, № 2. – С.99-102.

2.Лыскина Г.А. Системные васкулиты у детей / Т.А. Лыскина // Кардиология и ревматология детского возраста / род ред. Г.А. Самсыгиной, М.Ю. Щербаковой. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, – 2009.- С. 701-730.

3.Лыскина Г.А. Системные васкулиты. Детская ревматология. Руководство для врачей / под ред. А.А.Баранова, Л.К. Баженовой. - М. : Медицина, 2002. – С. 221-270.

4.Лыскина Г.А. Клиника и лечение синдрома Кавасаки (слизисто-кожного лимфонодулярного синдрома / Г.А.Лыскина // Вопросы современной педиатрии. – 2006. – Т.5, № 2. – С. 76-80.

5.Насонова В.А. Клиническая ревматология / В.А.Насонова, М.Г.Астапенко. – М.: Медицина, 1989. – С. 225-252.

111

Лекция 6. Некротизирующий энтероколит новорожденных детей

(Рогалева Т.Е.)

Некротизирующий энтероколит (НЭК) новорожденных – воспалительное заболевание кишечника, приводящее к некрозу и перфорации стенки кишки и развитию перитонита. Частота встречаемости НЭК, по данным различных авторов, находится в пределах от 1 до 3 на 1000 детей. Среди заболевших 81% составляют дети с массой тела менее 2000 г, и не более 20% - доношенные дети, поэтому НЭК называют "болезнью выживших недоношенных". Это одно из основных заболеваний желудочно - кишечного тракта у новорожденных, требующих интенсивной терапии и хирургического вмешательства (составляет от 23 до 43% всех причин резекций кишечника). Летальность при НЭК может составлять от 10 до 45% и существенно растёт с уменьшением срока гестации.

Причины и патогенез развития НЭК. Этиология НЭК мультифакториальна. Основными ее компонентами являются ишемия, перенесенная в перинатальном периоде, аномальная колонизация кишечника и неадекватный характер питания ребенка в раннем постнатальном периоде.

Важнейшим пусковым механизмом НЭК является циркуляторная ишемия кишечника. Централизация кровообращения, направленная на защиту жизненно важных органов при длительной гипоксии, особенно внутриутробной, приводит к нарушению микроциркуляции в стенке кишечника. При прогрессировании тканевой гипоксии усиливается метаболический ацидоз, активируются вазоактивные вещества (кинины, простагландины и др.), повышается синтез цитокинов, нарушается проницаемость капилляров, развивается внутрисосудистое свертывание крови, тромбоз капилляров и тканевой некроз. В результате гипоперфузии резко снижается резистентность слизистой оболочки, ишемические участки её становятся более подверженными воздействию агрессивной микрофлоры.

Таким образом, вторым компонентом, играющим определяющую роль в развитии НЭК, является инфекционный агент. НЭК возникает, как правило,

112

после 10-го дня жизни, то есть когда кишечник новорожденного уже полностью колонизирован микробами. В норме транслокация микробов из просвета кишки

вкровоток предотвращается благодаря барьерной функции слизистой кишки. Вызывая поражение слизистой, инфекционный агент нарушает ее барьерную функцию, которая у недоношенных детей и сама по себе несовершенна. Многие эпидемиологические исследования подтверждают, что НЭК связан с одним или несколькими бактериальными агентами. У большинства детей при бактериологическом исследовании кала наблюдается рост таких микроорганизмов, как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Clostridium perfringens,

Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, грибы рода Candida. В 25% случаев высеваются ассоциации этих агентов. Среди микроорганизмов, играющих роль

вразвитии НЭК, нередко обнаруживаются не только патогенные штаммы микробов, но и нормальная флора кишечника новорожденного, которая может становиться патогенной и инвазивной. Грибы рода Candida в качестве возбудителя НЭК выявляют у детей, заболевших НЭК в возрасте около одного месяца, находящихся на постоянной антибактериальной терапии и имеющих явные признаки иммунодифицита. Заболевание у таких детей протекает очень тяжело и часто заканчиватся смертью. Фатальную роль в развитии НЭК может сыграть вирусная инфекция: коронавирусы, ротавирусы и вирусы Коксаки типа В2. Известны случаи сочетания цитомегаловирусной инфекции и НЭК. Таким образом, являясь полиморфным заболеванием, НЭК чаще всего вызывается комбинацией возбудителей, обусловливающей усиление их взаимной вирулентности. Можно полагать, что в патогенезе заболевания играет роль не столько наличие какого-либо одного патогенного микроорганизма, сколько нарушение биоценоза в целом.

Исследования конца 80начала 90-х годов прошлого века показали высокую ассоциацию частоты НЭК и раннего начала энтерального кормления глубоко недоношенных детей. В здоровом организме поступление пищи вызывает расширение мезентериальных сосудов, что регулирутся местными

113

гастроинтестинальными гормонами и обеспечивает секрецию пищеварительных ферментов. Однако, этот процесс может нарушиться в условиях незрелости ЖКТ, при снижении местного и системного кровотока. Возможно, именно постпрадиальная гипоперфузия создаёт у больных с НЭК несоответствие между повышенными потребностями в кислороде и энергии после приёма пищи и недостаточными возможностями их доставки. При проведении дальнейших исследований выяснилось, что значение в формировании НЭК у недоношенных имеет не столько начало питания, сколько интенсивность увеличения энтеральной нагрузки. Большой объем смеси, ее высокая осмолярность, резкий переход на искусственное вскармливание может быть субстратом для формирования патологического микробиоценоза кишечника и продукции водородных ионов, способствующих нарушению целостности кишечной стенки. В тоже время, отсрочка перевода на энтеральное питание не сопровождается достоверным снижением частоты НЭК, так как способствует развитию атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. Так как неадекватное энтеральное питание было признано одним из ведущих факторов развития НЭК, представляется логичным поиск оптимальной и наиболее безопасной среды для энтерального питания. Рандомизированные исследования показали, что при вскармливании недоношенных детей обогащённым грудным молоком ниже частота развития НЭК и сепсиса по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесями.

Морфологические особенности НЭК. Специфичными гистопатологическими изменениями на начальных стадиях бывает отёк и отслойка эпителия ворсин. Затем появляются признаки деструкции ворсин, отёк подслизистой оболочки, микрогеморрагии, микротромбозы. При тяжёлом течении может произойти полное исчезновение структуры ворсинок, изъязвление слизистой оболочки, наблюдаются дегенеративные изменения нервных сплетений. При прогрессировании процесса развивается трансмуральный некроз кишечной стенки с последующей перфорацией.

114

Факторы риска развития НЭК. Недоношенность может быть благоприятным фоном для развития заболевания, что связано:

•с большей частотой внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах, РДСсиндрома, артериальной гипотензии

•с определёнными особенностями формирования биоценоза кишечника у этой группы детей в условиях проведения интенсивной терапии

•с незрелостью механизмов регуляции моторики кишечника

•с несовершенством местного иммунитета, продукция всех видов иммуноглобулинов у плода носит весьма ограниченный характер и в пуповинной крови они присутствуют лишь в следовых количествах. У недоношенных детей снижен и неспецифический иммунитет.

•транслокации микробов из просвета кишки в кровоток способствуют также недостаточное развитие микроворсинок слизистой тонкой кишки и несовершенство их антиген-связывающей функции.

Другая группа факторов обусловливает так называемый "синдром малого сердечного выброса". Он возникает при некоторых врожденных пороках развития сердца (ВПС), в основном "синего типа", а также при применении женщиной во время беременности наркотических препаратов. Главным патогенетическим механизмом при этих состояниях является обеднение кровотока по сосудам брыжейки вследствие снижения сердечного выброса, либо под воздействием наркотиков. Причинами развития НЭК при врожденных пороках сердца являются хроническая гипоксемия тканей, возможная гипотония, полицитемия. Наиболее часто НЭК осложняет такие ВПС, как транспозиция магистральных сосудов и камер сердца, атрезия и стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, широкий открытый артериальный проток, коарктация аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца.

Имеются публикации об ассоциации частоты НЭК с применением некоторых медикаментов (индометацин, эуфиллин, гидрокарбонат натрия, инфузионные растворы и препараты с высокой осмолярностью и т.д.). Индометацин, применяемый с целью стимуляции закрытия артериального

115

протока у недоношенных с застойной сердечной недостаточностью, вызывает стойкую вазоконстрикцию за счет блокирования синтеза простогландина Е1 - вазодилататора сосудов внутренних органов. При проведении подобной терапии у пациентов, имеющих при рождении низкую массу тела, отмечается более высокая частота НЭК, что связано с увеличением (под воздействием указанных препаратов) резистентности сосудов брыжейки и замедлением мезентериального кровотока.

Производные метилксантинов, применяющиеся для лечения апноэ, замедляют моторику кишечника, стимулируя чрезмерный рост бактерий, а также могут вызывать непосредственное повреждение слизистой, продуцируя токсичные свободные радикалы в процессе превращения в мочевую кислоту.

Фактором развития НЭК может быть катетеризация пупочной артерии и вены с целью проведения заменного переливания крови в раннем постнатальном периоде. При этом может произойти травмирование сосудов пупочного канатика, микротромбозы и тромбоэмболия мезентериальных сосудов, что влечёт некротические изменения в стенке кишки.

НЭК может развиваться также у детей с различными пороками развития ЖКТ. Наиболее "опасны" в этом отношении гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, разные вид атрезий кишечника.

К факторам, определяющим толерантность к энтеральному питанию, относятся: незрелость моторики (координация перистальтики формируется в конце третьего триместра беременности), низкая секреция желудка, продукция пепсиногена, низкая абсорбция жиров, неполное расщепление белков, низкая активность лактазы.

Клиническая картина. Ранние симптомы НЭК неспецифичны и включают признаки общей интоксикации, гастрогинтестинальные проявления. Интоксикация проявляется вялостью, нарушением терморегуляции, цианозом и мраморностью кожных покровов, брадикардией, эпизодами апноэ. При появлении гастроинтестинальных симптомов живот становится вздутым, напряжённым, ослабевают кишечные шумы, по желудочному зонду отходит

116

обильное застойное желудочное содержимое, может наблюдаться рвота. Иногда бывает гематомезис, чаще примесь крови появляется в стуле, хотя в начале болезни кровь в стуле может быть скрытой. По мере прогрессирования болезни развивается артериальная гипотензия, ДВСсиндром. Возможны асцит, перфорация кишечника. На передней брюшной стенке появляется гиперемия вокруг пупка, по ходу пупочной вены Гиперемия в правой подвздошной области является проявлением перфорации.

Классификация некротизирующего энтероколита.

Согласно классификации Бэлла, различают следующие стадии НЭК:

Iстадия:

•наличие крови в стуле

•большой остаточный объём в желудке при зондовом питании

•вздутие и напряжение живота

•на рентгенограмме – растяжение кишечных петель, пневматоз кишки II стадия:

•нарастание увеличения живота, напряжение передней брюшной стенки, её покраснение или цианоз на фоне ухудшения состояния

•нарастающие тромбоцитопения, ацидоз

•на рентгенограмме - жидкость в брюшной полости III стадия

•развитие перфорации и перитонита

•развитие шока

В мировой практике наиболее распространённой является классификация, учитывающая стадийные зменения общеклинических, гастроэнтерологических и рентгенологических симптомов (Walsh и Kliegman).

117

По течению заболевания выделяют молниеносную, острую или подострую формы НЭК.

118

Молниеносная форма. Характерна для доношенных детей. От первых нечетких симптомов дискомфорта в состоянии ребенка до возникновения перфорации проходит не более 1,5 - 2 суток. Своевременная диагностика этой формы может быть затруднена из-за преморбидного фона и очень тяжёлого общего состояния ребёнка.

Острая форма. Характерна для недоношенных детей. Заболевание начинается на 2-4 неделе жизни с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости, отказа от еды, срыгиваний и рвоты, вздутия живота, нарушение пассажа по кишечнику, что соответствует стадии 1. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем. При неадекватности или неэффективности консервативной терапии заболевание может быстро перейти в третью стадию развития процесса, что требует незамедлительного хирургического лечения.

Подострая форма. Развивается у пациентов с экстремально низкой массой тела. Заболевание проявляется постепенно с 3-й недели жизни: ребёнок перестаёт усваивать питание, начинает срыгивать, появляется вздутие живота, меняется характер стула. Симптомы имеют перемежающийся характер, т. е. периоды клинического благополучия сменяются возвратом дисфункции со стороны органов ЖКТ.

Диагноз. Диагностика НЭК, особенно в начальной стадии его развития (подозреваемый энтероколит), чаще всего основана на субъективной оценке неспецифических, клинических данных и в значительной мере определяется индивидуальными особенностями трактовки этих данных врачом. Правильный диагноз можно поставить, лишь учитывая весь комплекс имеющихся в каждом конкретном случае симптомов.

Одним из основных, наиболее важных и объективных методов диагностики НЭК является рентгенологическое обследование. На обзорных рентгенограммах можно увидеть следующие, характерные для НЭК, симптомы:

119

Рентгенологическими признаками НЭК являются:

Неравномерное вздутие кишечных петель. Расширение кишечных петель - наиболее частый симптом, обнаруживаемый не менее, чем у 55% больных уже в ранней стадии болезни.

Снижение газонаполнения и ассиметричное расположение кишечных петель

Пневматоз кишечной стенки (19-98%). Пневматоз кишечной стенки

(интрамуральное скопление газа) является одним из наиболее важных радиологических признаков НЭК. Поскольку появление газа в стенке кишки связано с жизнедеятельностью микробов, находящихся в кишечнике, то пневматоз возникает чаще у детей, уже получавших энтеральное питание (84%), чем у пациентов, которые не кормились (16%). Чем более обширно поражение кишечника, тем более выражен пневматоз.

Статичная, «стабильная» петля кишки на рентгенограммах,

сделанных с интервалом 6-12 часов. Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей свое положение на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Такие петли могут быть единичными, или множественными. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (6 - 12 часов), помогают провести диф. диагностику между обычным расширением кишечных петель и фиксированных неподвижных участков.

Персистирующая дилатация кишечных петель. Значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении.

Токсическая дилатация толстой кишки.

Газ в воротной вене. Газ в воротной вене - очень грозный признак, часто свидетельствующий о далеко зашедшем процессе. Предполагается, что газ в виде эмболов попадает в систему воротной вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах в результате проникновения в эти капилляры газ-

120

продуцирующих бактерий (анаэробов). Наличие газа в системе воротной вены встречается у 61% детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому наличие данного симптома является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Асцит. Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита, выявляемых у 11% больных, является неблагоприятным фактором, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит, о возможной прикрытой перфорации кишки. Сочетание асцита и появления газа в воротной вене сопровождается с высокой смертностью пациентов.

Пневмоперитонеум (12-30%)- скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы у детей с НЭК неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа. Однако, этот симптом выявляется лишь у 63% пациентов, у которых на операции была обнаружена перфорация. Отсутствие на рентгенограмме газа в свободной брюшной полости при наличии перфорации объясняется тем, что перфорация может быть прикрытой или "открываться" в карман или полость сальниковой сумки, изолированных от свободной брюшной полости.

Расширение желудка

Всем детям с подозрением на НЭК необходимо производить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которое позволяет выявлять инфильтраты, абсцессы, выпот в брюшной полости. Хотя ультразвуковое исследование считается скрининговым и обычно требует уточнения диагноза с применением других методов, однако, в ряде случаев, например, при наличии инфильтратов, УЗИ является единственным диагностически достоверным методом, и поэтому должно широко использоваться в диагностике НЭК.

При неясной клинической картине НЭК или анатомических особенностях, обусловленных врождёнными пороками развития (атрезия пищевода и др.), как средство диагностики необходимо применять лапароцентез с целью ранней диагностики некроза кишки.

121

Лабораторными признаками, которые оказывают существенную помощь в диагностике НЭК и оценке состояния ребёнка, являются: тромбоцитопения в сочетании или без ДВС - синдрома, анемия, лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофиллёз или нейтропения с резким сдвигом влево, ацидоз, положительная реакция на скрытую кровь при исследовании кала.

Лечение.

Консервативное лечение получают дети с НЭК, у которых нет показаний к хирургическому вмешательству. К ним относятся пациенты в 1А, Б и 2А стадии заболевания (по Bell и Walsh and Kliegman), а также дети групп риска, находящиея под особым контролем. При малейшем подозрении на развитие у них НЭК следует начинать профилактическое лечение.

Консервативная терапия включает:

Отмену энтерального питания и приёма препаратов внутрь. При установленном диагнозе кормление полностью прекращают на 7 -10 дней и возобновляется с того момента, как у ребенка восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей и рентгенологических данных. Этот срок индивидуален для каждого больного младенца. До введения продукта для вскармливания новорожденного в течение 0,5-1 суток проводят введение изотонического раствора натрия хлорида или глюкозо-солевого раствора в объёме около 0,5мл/(кг×час). При удовлетворительном усвоении жидкости возможно назначение продуктов для энтерального питания, наилучшим видом которого, является, конечно, грудное молоко в сочетании с препаратами лактазы. При его отсутствии в качестве первой смеси для энтерального питания можно использовать безлактозную смесь или смеси на основе полного гидролизата белка типа Альфаре (компания

"Nestle").

Декомпрессию желудочно-кишечного тракта (установка постоянного желудочного зонда).

122

Полное парентеральное питание. Основной принцип парентерального питания - сбалансированность всех компонентов (белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов). Растворы глюкозы назначаются с 6-8 мг/кг/мин. и, увеличивая ежедневную дозу, доводят ее до 10-12мг/кг/мин. к 6 дню. Для оценки степени усвоения глюкозы дважды в сутки определяется ее уровень в крови. В случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора. Аминокислоты ("Aminoplasmal-E 10%", «Аминовен инфант 10%») начинают вводить с 1-2 суток жизни в стартовой дозе 0,5 г/кг/сут, к 4 дню она увеличивается до 3-3,5 г/кг/сут и сохраняется на этом уровне в течение всего периода парентерального питания. Оценкой качества усвоения аминокислот является ежедневное определение уровня общего белка, КОС, мочевины, креатинина. Соотношение между белковыми и небелковыми калориями должно быть не менее 10\1, поскольку при нарушении этого баланса аминокислоты не используются для синтеза белка, а утилизируются организмом в процессе глюконеогенеза с образованием мочевины. Стартовой дозой липидов ("Lipofundin MCT\LST 20%, Lipovenoes 20%») липидов является 0,5 г/кг/сут. (не ранее 3-4 суток жизни), максимальная – 3-3,5г/кг/сут. Липиды не следует назначать в первую неделю жизни при синдроме дыхательных расстройств или при активном инфекционном процессе. Необходимое условие для эффективного использования липидов - ежедневное определение АЛТ, АСТ, триглицеридов. По мере появления возможности проведения энтерального питания, объем парентерального питания снижается в пользу увеличения обьема энтерального введения питательных веществ.

Антибактериальную терапию. Применяют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III, IV поколений в сочетании с аминогликозидами, карбопенемы) в возрастных дозах. Возможно сочетание ванкомицина и метронидазола. При отсутствии клинического улучшения, ухудшении лабораторных показателей и рентгенологической картины производят смену антибиотиков. Если в результате бактериологического обследования удается выделить вероятный инфекционный агент - возбудитель,

123

смена антибактериальной терапии производится с учетом спектра его чувствительности.

Иммунотерапию проводят иммуноглобулинами для внутривенного введения, содержащими иммуноглобулин М (оптимально – пентаглобин).

Посиндромную терапию (респираторную поддержку, купирование нарушений гемодинамики, коррекцию КОС, электролитных нарушений, эксикоза, нарушений гемостаза, болевого синдрома).

Ферментотерапию и биопрепараты. Как известно, одну из основных ролей в патогенезе НЭК играет инфекция, в том числе и условно патогенная флора, населяющая кишечник ребенка, поэтому важным компонентом лечения являются биопрепараты - пробиотики и эубиотики, которые назначают при начале энтерального питания. Следует использовать большие дозы лактобактерина (до 20 доз в сутки), бифидум-бактерин. Курс лечения биопрепаратами длительный (более 2 месяцев) и значительно превышает сроки антибактериальной терапии. Эффективность эубиотикотерапии оценивают по данным микробного пейзажа кишки - посев кала на дисбактериоз целесообразно делать каждый месяц в течение первого полугода.

Показаниями к хирургическому лечению НЭК является:

•опухолевидное образование брюшной полости

•воспалительные изменения брюшной стенки; уплотнение, отёк или фиброзное воспаление подкожной клетчатки брюшной стенки

•специфическая рентгенологическая картина (пневмоперитонеум, признаки асцита, симптом «статичной петли»)

•лабораторные данные (остро возникшая тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз подтверждают наличие некроза кишечной стенки)

абдоминальный парацентез (о некрозе кишечной стенки свидетельствует мутная жидкость коричневого цвета, выявление при окраске по Грамму внеклеточных бактерий, большое количество лейкоцитов, преобладание нейтрофилов более 80%).

124

Профилактика НЭК. В некоторых рандомизированных исследованиях показана эффективность пробиотиков, а также протективная роль грудного молока. Начало энтерального питиния грудным молоком достоверно снижает частоту НЭК. Однако, расширение объёма питания должно быть постепенным и проводить с обязательной оценкой индивидуальной толерантности к пище. Считается, что среди положительных эффектов антенатального применения стероидов при угрозе преждевременных родов есть и уменьшение развития НЭК у недоношенного ребёнка.

Рекомендуемая литература:

1.Неонатология. Национальное руководство / Под ред. Н.Н. Володина.- М. : ГЭОТАРМедиа, 2007.- 848 с.

2.Шабалов Н.П. Неонатология: в 2 т./ Н.П. Шабалов. – М. : МЕДпрессинформ, 2004. - Т.1. - 607с.

3.Мухина Ю.Г. Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника / Ю.Г. Мухина, А.И. Чубарова, А.Н. Смирнов // Вопросы практической педиатрии.- 2007. – Т.2, №3. – С.33-45.

125