Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия

ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ

Чита

2011

1

нед. коррелирует с активной дифференцировкой и морфогенезом органов и систем. С 34 нед. гестационного периода замедление роста идет на фоне существенных нарастаний массы тела. К рождению малые прибавки в длине и массе тела объясняют феноменом «объемного торможения» вследствие ограниченного объема полости матки. Торможение энергии роста хорошо прослеживается в первые два года жизни ребенка. В последующем падение скорости роста носит прерывистый характер, что находит свое отражение в следующем законе.

2.Закон неравномерности изменений скорости роста. Эта закономерность характеризуется чередованием направлений роста: фазы максимальной интенсивности деления клеток (фазы митоза) и фазы их дифференцировки у растущего ребенка не совпадают во времени. Каждая отдельная кость и скелет в целом растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и толщину, в результате чего в процессе роста четко прослеживаются периоды «округления» и «вытяжения», лишь в пубертатном периоде отмечается некоторая согласованность округления и вытяжения тела, выраженная в значительно большей степени у девочек, чем у мальчиков.

Неравномерность, асинхронность процессов роста, нервно-психического и полового созревания ребенка обосновали необходимость разработки возрастной периодизации детства. Основы такой периодизации были заложены трудами отечественного педиатра Н.П. Гундобина в начале 20 века. В последствие она дорабатывалась и дополнялась многими учеными (А.Ф. Тур, Н.А. Аршавский и др.). Штратц (1903) предложил следующую периодизацию детского возраста в зависимости от интенсивности роста:

•Период первой «полноты» или первого «округления»: с 1-го по 4-й годы жизни. Характеризуется преимущественно прибавками массы тела в сравнении с длиной.

•Период первого «вытягивания»: с 5-го по 7-й годы жизни, Отмечается преобладание роста длины тела над прибавками массы.

6

•Период второй «полноты» или второго «округления»: с 8-го по 10-й годы жизни.

•Период второго «вытягивания»: с 11 до 15 лет.

•Период очень замедленного роста: с 15 до 18-20 лет. Неравномерность роста проявляется и в таких частных закономерностях

как сезонные и суточные отличия темпов роста: они возрастают весной и замедляются осенью, преобладают в ночное время суток.

3. Закон аллометрического роста. Одной из закономерностей роста является то, что рост ребенка подчинен аллометрическому, а не изометрическому правилу. Изометрический рост подразумевает увеличение всех частей тела и органов синхронно, с одинаковой скоростью, на самом деле ребенок растет неравномерно, скорость линейного и объемного роста отдельных частей тела отличается. Так, за период роста ребенка длина нижних конечностей увеличивается в 5 раз, верхних – в 4 раза, туловища в 3 раза, высота головы в 2 раза.

У новорожденного размер головы составляет 25% размеров головы взрослого человека, а общая масса тела – всего 5% средней массы взрослых. К 10 годам размер головы ребенка составляет уже 95%, а масса тела – всего 50% массы тела взрослого человека. Т.е., увеличение размеров головы опережает рост туловища, а в свою очередь увеличение размеров туловища опережает рост конечностей.

4.Закон половой специфичности роста. Эта закономерность проявляется в том, что мальчики, в конечном итоге имеют более высокие показатели конечного (дефинитивного роста), хотя девочки относительно раньше (на 1-2 года) вступают в период пубертатного вытягивания, когда они обгоняют мальчиков по длине тела

Количественные показатели физического роста

Для обобщенной оценки физического развития детей достаточно четырех характеристик: массы, длины тела, окружности головы (в раннем возрасте) и

7

грудной клетки. В подростковом периоде к ним добавляется регистрация стадий полового созревания. Так как темпы нормального роста подвержены значительным вариациям, приходится учитывать величину разброса для каждого возрастного периода и для мальчиков и девочек отдельно. Более объективная оценка показателей физического развития может быть получена на основе использования перцентильных или центильных шкал.

Для общей (интегральной) характеристики роста предложен ряд массоростовых индексов (МРИ).

МРИ Кеттле:

Масса тела в кг МРИ= -----------------------------

(рост в м)² У взрослых нормальные значения этого индекса лежат в пределах 24-27.

Индекс Брока широко используется педиатрами для оценки степени гипотрофии или ожирения:

Масса тела ребенка

----------------------------------------- × 100

Средняя нормальная масса тела Массо-ростовой индекс Вервека представлен следующей формулой:

Рост (длина тела) в см Индекс Вервека = ------------------------------------------------------------

2 × масса тела в кг + окружность груди в см

Величина этого индекса свыше 1,35 свидетельствует о выраженном вытягивании – высоком росте (долихоморфии). Величины, лежащие в интервале 1,35-1,25 характеризуют преобладание роста в длину. Интервал 0,85- 1,25 отражает гармоническое развитие ребенка. Величины 0,75-0,85 говорят об

8

умеренном отставании в росте, а значения, лежащие ниже 0,75 – о выраженной брахиморфии. Этот индекс приемлем для характеристики нормальных вариантов физического развития, но не в случаях патологически низкого роста.

Интегральной характеристикой уровня физического развития ребенка является площадь поверхности тела. Известно, что основной обмен, функциональные характеристики органов и систем растущего ребенка находятся в более тесной корреляции с поверхностью тела, нежели с его массой и длиной (правило Рубнера или энергетическое правило поверхности тела).

Принято приводить к стандартной поверхности тела такие характеристики, как величина основного обмена, скорость органного кровотока, клубочковой почечной фильтрации, величины секреции некоторых гормонов. Считается более точным расчет лекарственных препаратов для детей на величину поверхности тела, а не на 1 кг его массы. В качестве такой величины стандартной поверхности тела предлагается поверхность тела идеального взрослого человека, равная 1,73 кв. м. Ю.Е.Вельтищев предлагает для оценки площади поверхности тела в детском возрасте использовать стандартную поверхность тела подростка 14 лет, равную 1,5 кв. м. или ребенка 9 лет, равная 1 кв.м.

Поверхность тела определяется по массо-ростовым номограммам Кроуфорда. Средняя поверхность тела доношенного новорожденного составляет 0,25 кв.м., здорового ребенка 4-х лет – 0,5 кв.м.

Естественно, массо-ростовые индексы и величина поверхности тела не отражает пропорциональности отдельных его частей. Для специальных антропометрических измерений ранее было предложено множество индексов, среди которых практически значимыми могут считаться индекс Эрисмана (окружность груди - рост:2), индекс Пирке (рост – длина тела сидя, деленная на длину тела сидя) × 100, индекс Бругша (окружность груди : рост) × 100) и др.

Относительно короткую длину рук в раннем детском возрасте отражает так называемая «филиппинская проба»: маленький ребенок не достает рукой

9

мочку противоположного уха, когда предплечье размещено на темени, а кисть согнута под прямым углом. Это становится возможным лишь у детей старше 5 лет.

Определение толщины кожно-жировых складок проводится калипером Беста, обеспечивающим постоянное давление на складку. Толщину складок измеряют на щеке, подбородке, на уровне подмышечной складки, под лопаткой, на животе над гребнем подвздошной кости, на бедре, голени. Сумма толщины складок позволяет судить о развитии и распределении жировой ткани.

Характеристика роста в отдельные периоды развития ребенка

В первые три месяца внутриутробной жизни происходит интенсивная дифференцировка тканей и органов, благодаря чему каждая часть тела приобретает определенные очертания (морфогенез). В основном процессы морфогенеза завершаются на 8-й неделе развития. Различные ткани и органы дифференцируются в различные фазы эмбрионального роста. В момент максимальной интенсивности процессов дифференцировки они становятся высоко чувствительными к повреждающим воздействиям внешней среды, в связи с чем П.Г.Светлов назвал их критическими периодами эмбриогенеза. Первый критический период внутриутробного развития продолжается от 20 до 70-го дней после образования зиготы.

Максимальный рост зародыша регистрируется в первые 3-5 месяцев внутриутробного развития. Максимальное увеличение массы приходится на последние недели беременности (обычно, начиная с 32 -й). В последние 8 недель беременности масса плода удваивается, и это – второй критический период внутриутробного периода.

Масса тела доношенного новорожденного колеблется в пределах 26004000г (в среднем, для мальчиков – 3500г, для девочек – 3350г). Новорожденные массой 2500 и ниже считаются недоношенными, либо родившимися с внутриутробной гипотрофией, а массой 4000г и более – крупными.

10

Масса тела при рождении удваивается к 4 мес., утраивается – к 12 мес. И увеличивается в 4 раза к 24 мес. жизни. На втором году ребенок прибавляет в массе в среднем 220 г ежемесячно. От 2-х до 5 лет ежегодная прибавка массы тела составляет 2 кг, повышаясь после 6 лет до 2-3 кг/год и еще более (4-5 кг/год) в период пубертатного скачка.

Длина тела при рождении увеличивается к концу первого года жизни на 50% (в среднем на 25 см), она удваивается к 4-м годам и утраивается к 13 годам.

На 2-м году жизни увеличение роста составляет 12 см, на 3-м году – на 7- 8 см. В последующем отмечается некоторая стабилизация процессов роста со средними прибавками 5-6 см в год. Исключение составляют два пика ускоренных темпов роста. Это периоды «первого полуростового скачка» в возрасте от 5 до 7 лет и «второго ростового сдвига» после 11-12 лет, которые у девочек наступают, как правило, на 1-2 года раньше. Ежегодные прибавки длины тела в период пубертатного вытягивания могут достигать 10-15 см.

В период пубертатного скачка роста формируются половые различия в строении тела, большие его размеры у подростков, относительно широкие плечи у мужчин, рост молочных желез и увеличение размеров таза у девушек. Темпы роста снижаются у девочек к 16 годам, у юношей к 18 годам. После этого продолжаются небольшие увеличения длины тела, главным образом за счет роста позвоночника.

Процессы физического и биологического развития детей взаимосвязаны. В то же время широкий разброс индивидуальных вариантов развития приводит к тому, что календарный и биологический возраст могут существенно различаться. В связи с чем возникает необходимость оценки биологического возраста.

Основными критериями уровня биологического развития считаются:

1.«костный возраст» (порядок и сроки оссификации скелета);

2.«зубной возраст» (сроки, порядок прорезывания и смены зубов);

11

3. степень развития вторичных половых признаков.

Наиболее точный результат при определении уровня биологического развития дает исследование костного возраста. Для исследования этого показателя используют стадии оссификации костей кисти и запястья, выявляемых с помощью рентгенологического исследования.

В процессе роста прослеживается ряд этапов окостенения. От рождения до года процесс окостенения происходит медленно, от года до 7 лет – ускоряется, активная оссификация отмечается в возрасте 9-14 лет у девочек и 11-17 лет у мальчиков.

«Зубной возраст» определяется путем подсчета числа прорезавшихся зубов и сопоставления его с существующими возрастными стандартами, а также сопоставление сроков смены молочных зубов на постоянные. Очевидно, что возрастные периоды, когда возможна оценка биологического возраста по зубной формуле, ограничены.

Сроки появления вторичных половых признаков – это четкий критерий созревания организма.В настоящее время принята стадийность развития фенотипических признаков полового созревания, предложенная Дж. Тэннером.

Условно выделяют три основных фазы полового созревания:

1.Препубертатная. Ее продолжительность 2-3 года. Для нее характерны начало лобкового оволосения, увеличение размеров яичек и полового члена у мальчиков, набухание молочных желез у девочек.

2.Собственно пубертатная – до первых поллюций у мальчиков и первой менструации у девочек.

3.Постпубертатная – до появления юношеских угрей и начала оволосения лица у мальчиков, циклических менструаций у

девочек.

Среди различных аспектов полового созревания один из самых важных – возрастные границы нормы. В настоящее время в большинстве стран мира

12

половое созревание считается преждевременным при наличии любых его признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков – до 9 лет. Отсутствие увеличения тестикул у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам расценивается как задержка пубертата.

В целом для периода полового созревания характерны перестройка нейро-эндокринной системы и регуляции обмена веществ, развитие наружных половых органов, гонад, вторичных половых признаков. Этот период жизни ребенка характеризуется ускорением роста скелета, массы и длины тела, изменением форм тела, увеличением массы жировой ткани у девушек и мышечной ткани у юношей, уменьшением массы лимфоидной ткани.

Регуляция процессов роста

Процессы роста и развития ребенка контролируются регуляторными генами, идентификация которых стала возможной в последнее десятилетие.

Согласно Ю.Е.Вельтищеву (2000), среди множества генов (более ста), регулирующих рост, наиболее изучены:

1.гомеобокс-гены (регулируют синтез белков, специфичных для определенных стадий развития скелета и соединительной ткани, эпителия; локализованы на 7-й и 17-й хромосомах);

2.гены «переключения» (свитч-гены от англ. Switch – переключение), определяющие экспрессию генов возраст-специфических белков с заменой детских белковых структур на взрослые; менее дифференцированных тканевых структур на более зрелые;

3.протоонкогены и антионкогены;

4.гены апоптоза (программированной смерти клеток);

5.гены, контролирующие синтез гормонов и пептидных факторов роста;

6.гены, контролирующие синтез белков, связывающие гормоны;

7.гены клеточных рецепторов для гормонов и медиаторов роста.

13

Генетическая программа роста реализуется через гуморальную эндокринную систему, включающую все известные гормоны (тиреоидные, инсулин, кальцийрегулирующие, надпочечниковые, половые), но особое значение имеет гипоталамо-гипофизарная регуляция роста, центральным звеном которой является соматотропин (СТГ).

Гормон роста секретируется ацидофильными клетками передней доли гипофиза и представляет собой одноцепочечный полипептид, содержащий 191 аминокислоту. Установлена локализация генов гормона роста на длинном плече 17-й хромосомы. СТГ секретируется эпизодически в виде секреторных пиков продолжительностью от 2 до 6 часов. Синтез и секреция СТГ контролируется двумя гипоталамическими нейропептидами – соматотропин- рилизинг-гормоном (СТГ-РГ) и соматостатином (ССТ). СТГ-РГ стимулирует синтез и секрецию СТГ соматотрофами и тем самым определяет преимущественно амплитуду секреторного выброса. ССТ ингибирует секрецию СТГ.

Наряду с СТГ-РГ и ССТ существуют другие системы, влияющие на секрецию СТГ. К ним относят несколько гипоталамических пептидов и ряд небелковых соединений, которые получили общее название «секретагоны гормона роста», а также система нейротрансмиттеров мозга (ацетилхолин, дофамин).

В регуляции секреции СТГ большое значение имеют тиреоидные гормоны (потенцируют синтез СТГ-РГ), глюкокортикоиды (в физиологических концентрациях усиливают, а в избыточных – тормозят синтез СТГ) и половые гормоны (андрогены увеличивают амплитуду секреторных выбросов, а эстрогены увеличивают их частоту).

На продукцию СТГ существенное влияние оказывают внешние факторы: питание, физическая нагрузка и сон. Известно, что повышение уровня глюкозы и жирных кислот в крови снижает с понтанную и стимулированную секрецию СТГ, напротив, при гипогликемии и под воздействием некоторых аминокислот

14

функция соматотрофов активируется. Физическая нагрузка является активным стимулятором секреции СТГ. Скорость секреции СТГ в фазу медленноволнового глубокого сна в 4-5 раз выше, чем в фазу засыпания.

Воздействие СТГ на ткани заключается в стимуляции синтеза в печени, почках и других тканях белков – инсулиноподобного ростового фактора Ι (ИФР-Ι) или соматомедина С и инсулиноподобного ростового фактора ΙΙ (ИФРΙΙ), которые на 50% идентичны инсулину и, как и инсулин, снижающих уровень глюкозы в крови.

СТГ является наиболее важным стимулятором роста костей, оказывая двойной эффект: инициирует дифференцировку клеток зародышевой зоны ростовой пластинки, а ИФР-Ι воздействует на рост клона этих клеток. СТГ и ИФР-Ι стимулируют остеобласты, синтез остеокальцитонина - белка костного матрикса. Подобный эффект СТГ имеется и в других тканях: соединительной ткани, мышцах, коже. ИФР-Ι и ИФР-ΙΙ стимулируют пролиферацию клеток астроглии, тиреоцитов, тимоцитов, клеток-предшественников эритропоэза, клеток нервных ганглиев, синтез и секрецию гормонов надпочечниками, яичками, яичниками, щитовидной железой, функцию клеток иммунной системы, эпителия и др.

Кроме ростового и анаболического эффекта, СТГ усиливает липолиз, а с другой стороны, увеличивает количество преадипоцитов, которые при участии ИФР-Ι дифференцируются в адипоциты. СТГ снижает экскрецию натрия с мочой, увеличивая объем внеклеточной жидкости.

Помимо ИФР, в тканях синтезируется ряд белков – СТГ-зависимых факторов роста, оказывающих паракринное влияние на рост и дифференцировку тканей (эпидермальный фактор роста, тромбоцитарный ростовой фактор и др.).

Кроме СТГ, на рост ребенка влияют и другие гормоны. В пренатальном периоде высокая скорость роста в первом триместре беременности обусловлена влиянием материнских ростовых факторов, а в последующем – питанием

15

матери, функцией плаценты, в том числе гормональной (хорионический соматомамотропин, инсулин). К середине беременности активность гормона роста в крови плода становится самой высокой по сравнению с остальными периодами жизни. После рождения он круто снижается и только к 6 годам достигает уровня взрослых.

В период младенчества в регуляции процессов роста важное значение имеют тиреоидные гормоны, которые влияют на созревание клеток ростовых зон кости и независимо от СТГ. Предполагают, что стимулирующее влияние гормонов щитовидной железы на рост организма опосредовано через соматотропную функцию гипофиза-гипоталамуса. Гормоны щитовидной железы стимулируют активность генетического аппарата клеток и соответственно – синтез белка, активируют процессы биоэнергетики, повышая запас свободной энергии, необходимой для роста.

Кортикостероиды отличаются сдерживающим влиянием на рост в длину. Фармакологические дозы кортизола оказывают липогенетическое действие, увеличивая массу жировой ткани. На белковый обмен они оказывают катаболическое действие.

Особое место в регуляции процессов роста и синтеза белка в различных тканях принадлежит инсулину. Он оказывает общее анаболическое действие, сдерживая катаболическое влияние кортизола и других глюкокортикоидов на белковый обмен.

Допубертатное ускорение роста связано с усилением продукции андрогенов надпочечниками, которые стимулируют секрецию СТГ и среднесуточная продукция его возрастает примерно в 3 раза.

Следует отметить, что наряду с нейро-эндокринными воздействиями большое влияние на процессы роста имеют внешнесредовые факторы, основными из которых являются питание, медико-социальные факторы (материальное обеспечение, урбанизация, социальные конфликты, хронические заболевания).

16

25:1000 детей, при этом у 60-90% родителей этих детей зарегистрированы аналогичные отклонения.

Семейная низкорослость составляет 10-12% всех случаев задержки роста. Ее причинами служат унаследованные особенности функций гипоталамогипофизарной системы. По всем остальным показателям такие дети развиваются вполне нормально.

Недостаточность гормона роста подразделяется на врожденные и приобретенные формы. Среди причин врожденной соматотропной недостаточности выделяют наследственный дефицит СТГ, врожденные пороки развития ЦНС и периферическую нечувствительность к СТГ.

Наследственный дефицит СТГ может протекать как в виде изолированной недостаточности гормона роста, так и с множественной недостаточностью гормонов гипофиза (пангипопитуитаризм). И тот и другой варианты этой патологии связаны с дефектами генов, участвующих в регуляции роста.

Врожденная недостаточность СТГ характеризуется отставанием в росте, как правило, более, чем на 3SD. Скорость роста у детей при выраженной недостаточности СТГ обычно не превышает 2-3 см в год. Существенное снижение роста и темпов роста диагностируют обычно через 2-3 года от начала заболевания (задержка роста становится очевидной через несколько лет после рождения). Типичным для этого заболевания является отставание костного возраста и соответствие костного возраста и «возраста для роста».

Наряду со снижением роста у больных имеется недоразвитие лицевого скелета («кукольное лицо»), симптомы вторичного гипотиреоза, склонность к гипогликемиям, задержка полового развития.

Изолированный дефицит СТГ клинически протекает легче нежели пангипопитуитаризм.

Приобретенные формы соматотропной недостаточности связаны с поражением гипоталамо-гипофизарной системы при опухолях этой области,

18

опухолях черепа вне гипоталамо-гипофизарной системы, а также с заболеваниями ЦНС (травмы, нейроинфекции, лучевая терапия и др.).

Низкорослость вследствие нарушения чувствительности тканей к СТГ или ИФР-Ι клинически не отличается от таковой при врожденном гипопитуитаризме и дифференцируются лабораторными методами.

Учитывая разнообразные причины задержек роста у детей, программа обследования больных при данной патологии должна быть весьма обширной и включать в себя, помимо обычных исследований, следующие пункты:

1.Тщательный анализ ростового анамнеза больного (рост при рождении и во все следующие периоды жизни, темпы роста, время появления задержки роста);

2.Оценка наследственного анамнеза (рост родителей, наличие среди родственников лиц, имеющих низкорослость).

3.Физикальная оценка физических параметров ребенка с подсчетом SDS роста, темпов роста, индексов пропорциональности. Оценка состояния костной системы, внутренних органов, нервно-психического развития больного.

4.Общеклинические обследования, направленные на исключение хронической соматической патологии.

5.Определение уровня кальция, фосфора и активности щелочной фосфатазы для исключения рахита и рахитоподобных заболеваний, как причины задержки роста.

6.Рентгенограмма кисти с оценкой костного возраста.

7.Рентгенограмма черепа (КТ, МРТ) для оценки состояния турецкого седла и визуализации гипофиза.

8.Определение в крови концентрации гормонов гипофиза: ТТГ (а также свободный Т4), пролактина, АКТГ, а у детей пубертатного возраста – ЛГ, ФСГ и половые гормоны.

19

9.При подозрении на гипопитуитаризм – исследование концентрации СТГ с помощью медикаментозного стимуляционного теста (проба с клофелином). Соматотропная недостаточность считается доказанной, если ни в одной из проб крови в ходе двух стимуляционных тестов уровень СТГ не превышает 7,0 нг/мл. Показатели от 7,0 до 10 нг/мл считают сомнительными или свидетельствующими о частичной недостаточности СТГ, а уровень СТГ в любой пробе крови 10 нг/мл и выше исключает соматотропную недостаточность.

10.Исследование концентрации ИФР-Ι.

Лечение низкорослости

Лечение низкорослости напрямую связано с ее причинами. В группе детей с низкорослостью без нарушения темпов окостенения (семейная низкорослость) консервативное лечение почти всегда неэффективно. Более перспективна стимуляция роста у части больных с отставанием костного возраста от хронологического. Всем детям этой группы назначают физиологическое питание с достаточным содержанием витаминов, микроэлементов. Показаны занятия физкультурой. Необходимо обеспечить полноценный сон. При наличии соматической патологии проводят лечение основного заболевания, и в случае его эффективности скорость роста увеличивается.

Нормализация роста при низкорослости, обусловленной недостаточностью необходимых для роста гормонов, возможна при правильно подобранной заместительной терапии, обычно в течение длительного времени.

Для лечения соматотропной недостаточности применяют препараты рекомбинантного человеческого СТГ.

Высокорослость.

Высокорослость диагностируют при превышении длины тела на 2 и более SDS по сравнению со средними показателями. Высокий рост является более

20

редким поводом для обращения к врачу, кроме того заболевания, связанные с высокорослостью встречаются гораздо реже.

Выделяют следующие причины высокорослости:

1.конституциональные (семейная высокорослость);

2.эндокринные, связанные с избытком СТГ в детском и подростковом возрасте;

3.преждевременное половое развитие у детей до 10-11 лет;

4.генетические синдромы с высокорослостью.

Семейная высокорослость проявляется повышенной скоростью роста с рождения, пропорциональным телосложением, своевременным половым развитием. В семье у таких детей обычно имеются люди с высоким ростом.

Заболевание, связанное с избытком СТГ, называют гипоталамогипофизарным гигантизмом или акромегалией. Гигантизм характеризуется высоким ростом с пропорциональным увеличением всех частей тела и типичен для детей и подростков, не закончивших рост. Акромегалия – непропорциональное увеличение отдельных частей тела на фоне высокого или среднего роста. Эта форма заболевания более характерна для взрослых пациентов. Причиной данной патологии в большинстве случаев является СТГсекретирующая аденома гипофиза.

Преждевременное половое развитие, как правило, сопровождается ускорением темпов роста и процессов окостенения, и на определенном этапе болезни рост ребенка опережает средние возрастные показатели, но конечный рост таких детей остается низким. Клинически заболевание наряду с ускорением роста сопровождается появлением признаков полового созревания

удетей допубертатноговозраста.

Кнаиболее известным моногенным наследственным болезням, для которых типичен высокий рост, относится болезнь Марфана. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, частота его в европейской популяции 15:1.000.000.

21

Высокий рост больных сочетается с долихоцефалией, арахнодактилией, подвывихом хрусталика, расширением аорты и ее аневризмой.Первичным звеном патогенеза этого заболевания является аномалия обмена соединительной ткани. У пробандов с тяжелым клиническим течением болезни Марфана зарегистрирована высокая активность гормона роста в крови и парадоксальная реакция на глюкозотолерантный тест (повышение активности в ответ на нагрузку глюкозой).

Фенотипически с болезнью Марфана сходна гомоцистинурия – наследственная аномалия обмена метионина. Для этого заболевания характерен высокий рост, арахнодактилия, подвывих хрусталика, умственная отсталость (не всегда) и тромбофилия. Однако, показатели активности СТГ в сыворотке крови у этих больных соответствуют нормальным значениям.

Сходными чертами характеризуется синдром Кляйнфельтера, обусловленный хромосомной мутацией (47 ХХУ). Кроме высокого роста для этого синдрома характерны гипогенитализм, умеренная умственная отсталость.

Диагностика заболеваний, для которых типичен высокий рост, включает рентгенографию черепа (КТ, МРТ), исследование кариотипа при подозрении на наследственные заболевания, определение активности СТГ при проведении теста на толерантность к глюкозе.

Лечение высокорослости в каждом конкретном случае связано с ее причинами. Больные с гипоталамо-гипофизарным гигантизмом получают лучевую терапию или хирургическое лечение аденомы гипофиза.

Лечение наследственных заболеваний, сопровождающихся гигантизмом, пока является мало разработанной проблемой.

Терапия конституциональной высокорослости актуальна в редких случаях неприемлимо высокого роста у девочек (более 185 см). К сожалению, безопасных методов лечения высокорослости нет, в связи с чем родители должны быть предупреждены о возможных последствиях такой терапии. В качестве лечебных мер пациентам предлагается назначение половых гормонов

22

с целью стимуляции полового созревания и максимально быстрой дифференцировкой скелета, либо препараты – ингибиторы секреции СТГ. И тот и другой метод лечения имеют серьезные побочные эффекты.

Таким образом, знание закономерностей роста ребенка, умение правильно оценить физическое развитие пациентов является одним из важных аспектов работы педиатра. Знание этих вопросов позволяют своевременно выявлять серьезные заболевания, лечение которых в настоящее время разработано и широко применяется, а также диагностировать наследственные болезни и дисфункциональные состояния своевременная коррекция которых может улучшить качество жизни пациентов, а в ряде случаев и улучшить их ростовой прогноз.

Рекомендуемая литература:

1.Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, отклонения, патология и превентивная терапия / Ю.Е. Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии: приложение к журналу. –

1994.- 80 с.

2.Грицинская В.Л. Современные тенденции роста, развития и здоровья школьников / В.Л. Грицинская, М.Ю. Галактионова. – Красноярск : 2008.- 93 с.

3.Дедов И.И. Руководство по детской эндокринологии / И.И. Дедов,

В.А. Петеркова. - М. : 2006.- С.23-106.

23

двух лет жизни, причём на первом году жизни рахитом болеют от 56 % до 70% детей. В последние годы отмечается рост заболеваемости рахитом в США, Японии, странах Европы.

Этиология.

Главным этиологическим фактором развития заболевания является недостаточное поступление с пищей или уменьшение образования в организме группы витаминов Д (в основном Д2 и Д3). В настоящее время Р рассматривается как многофакторное заболевание, при котором возникает несоответствие между высокой потребностью растущего организма ребенка в солях кальция и фосфора и недостаточным развитием регуляторных систем, обеспечивающих поступление этих солее. Суточная потребность в кальции у детей грудного возраста составляет 50-55 мг/кг, у взрослых - только 8 мг/кг. Помимо недостаточного содержания в пище кальция и фосфора развитию рахита могут способствовать дефицит магния, ряда микроэлементов и аминокислот.

Физиологическая роль витамина Д и патогенез рахита.

В 60-80-х годах ХХ века группа исследователей под руководством H.F. De Luka детально изучили метаболизм витамина Д и описали все его обменноактивные формы.

Витамин Д поступает в организм двумя путями: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием УФ лучей. Всасывание витамина Д происходит в основном в 12-перстной и тощей кишке в присутствии желчных кислот. Впоследствии он транспортируется лимфатической системой кишечника в виде хиломикронов омолата холекальциферола, образующегося при взаимодействии витамина Д3 с таурохолевой кислотой.

Этапы фотосинтеза витамина Д в коже (данный процесс протекает от 1,5- до 3 суток):

излучение длиной волны 280-310 нм достигает поверхности кожи, 90% проникает в эпидермис и обеспечивает превращение 7-дегидрохолестерола в

25

превитамин Д3. В последствии превитамин под действием температуры кожи превращается в холекальциферол (витамин Д3). Фотосинтез витамина Д в организме подвержен надежной регуляцией. Так при продолжительном интенсивном УФ облучении тела человека уровень 25(ОН)Д3 в системной циркуляции не превышает 80нг/мл.

Холекальциферол, образовавшийся в коже и поступивший с хиломикронами лимфы из кишечника связывается со специфическим витаминД-связывающим белком (ДСБ), осуществляющим его транспортировку к местам дальнейшего метаболизма. Часть витамина Д транспортируется в жировую и мышечную ткани, где он фиксируется, представляя собой резервную форму, основное же его количество переносится в печень, где происходит первый этап трансформации – гидроксилирование с образованием кальцидиола (25(ОН) Д3). Кальцидиол-основная транспортная форма витамина Д – является отражением Д-витаминного статуса организма. Его концентрация в сыворотке крови находится в пределах 20-50нг/мл. Уровень ниже 10нг/мл рассматривается как гипо-, а ниже 5 нг/мл – как авитаминоз Д.

25 - оксикальциферол, в свою очередь, связываясь с глобулином, переносится в почки, где в клетках проксимальных извитых почечных канальцев под воздействием 1-гидроксилазы осуществляется второй этап его трансформации, образуясь в 1,25диоксикальциферол [1,25(ОН)2Д] – кальцитриол (в норме – 20-50 пг/мл) и 24,25-диоксикальциферол [24,25 (ОН)2Д3] ] (в норме 1-3нг/мл),. При гипокальциемии в почках синтезируется преимущественно 1,25(ОН)2Д, основной эффект которого направлен на повышение сывороточной концентрации кальция. При нормокальциемии и гиперкальциемии - 24,25(ОН)2Д, обеспечивающий фиксацию Са и фосфора в костной ткани. Выделение продуктов распада витамина Д из организма происходит с желчью и мочой (см рис. 2). Процессы регуляции образования выше перечисленных метаболитов в настоящее время дискуссионные. Так синтез кальцитриола регулируется выработкой паратиреоидного гормона в

26

ответ на снижение СА сыворотки крови, как непосредственно, путем активации альфа-гидроксилазы, так и опосредованно, угнетая активность 24гидроксилазы, инактивирующей кальцитриол. На активность фермента влияет уровень эстрогена.

В патогенезе рахита важную роль играет замедление минерализации нормально образующегося хрящевого и костного матрикса растущей кости изза низкого содержания в ней Са и НРО4. В результате увеличивается количество остеоидной, не минерализованной костной ткани. В размягчении костей большую роль играет гипофосфатемия.

Недостаток витамина Д и его метаболитов приводит к нарушению активной резорбции в кишечнике кальция и в меньшей степени фосфора, а также снижает их резорбцию в почечных канальцах. Это приводит в начале заболевания к снижению концентрации кальция в сыворотке крови и повышению концентрации паратгормона, содержание которого находится в обратной зависимости от уровня кальция. Развивается вторичный гиперпаратиреоз, который стимулирует биосинтез в почках 1,25диоксикальциферола из 25-оксикальциферола. Это усиливает резорбцию кости и поступление кальция в кровь, одновременно тормозит образование в почках 24,25-диоксикальциферола, способствующего минерализации костной ткани за счёт утилизации солей кальция из крови.

Гиперпаратиреоз приводит к временной нормализации уровня кальция в сыворотке крови и значительному снижению фосфора из - за угнетения реабсорбции фосфора в почечных канальцах. Вследствие гиперфосфатурии, аминоацидурии и потери НРО3 содержание фосфора и бикарбонатов в сыворотке крови снижается, развиваются гипофосфатемия и ацидоз.

Ацидоз удерживает фосфорно-кальциевые соли в растворённом состоянии, чем препятствует пропитыванию ими хрящевой и остеоидной тканей. Накопление в сыворотке крови кислых продуктов метаболизма

27

одновременно с понижением уровня Са нарушает функцию центральной и вегетативной нервной системы и повышает их возбудимость.

На фоне активного рахитического процесса выявляется полигиповитаминоз, нарушение белкового, липидного и углеводного обменов, в частности, уменьшение образования цитратов из пировиноградной кислоты. При расщеплении пировиноградной кислоты образуется ряд промежуточных недоокисленных продуктов, одним из которых является лимонная кислота. Цитраты образуют растворимые соединения с кальцием и транспортируют его из кости в кровь и обратно. Лимонная кислота улучшает также реабсорбцию фосфатов в почках.

По мере углубления дефицита метаболитов витамина Д в организме нарушается не только всасывание кальция в кишечнике, но и его мобилизация из костей скелета, что ведёт к развитию всё более выраженной гипокальциемии и гипофосфатемии. С гипофосфатемией при рахите связывают размягчение костей и развитие миотонии.

Морфологические изменения костной ткани при рахите заключаются в нарушении эндохондрального окостенения, разрастании остеоидной ткани, недостаточной минерализации костной ткани и размягчении преобразованной кости. Пролиферация остеобластов в метафизах изменённой рахитом кости приводит к повышению содержания щелочной фосфатазы, которая является наиболее чувствительным биохимическим показателям активности рахитического процесса и уровень которой в сыворотке крови нормализуется только после выздоровления от рахита.

Новые данные о физиологической роли витамина Д.

С момента начала активного изучения метаболизма витамина Д все больше данных свидетельствуют о его отличии от типичных витаминов и указывают на сходство между кальцитриолом и гормонами. В частности: - вит Д не является кофактором ни одного из известных ферментов, в отличие от большинства витаминов; - вит Д может самостоятельно синтезироваться в

28

организме, подобно всем стероидным гормонам из ацетата и холестерина; - синтезируясь в неактивном состоянии, витамин Д проходит этапы трансформации с образованием активных метаболитов, при этом его биологическое действие проявляется вдали от места образования; - подобно гормонам , витамин Д имеет свои определенные органы мишени с наличием в них специфических рецепторов, имеющих высокое родство для лиганда.

Витамин Д является важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма, обеспечивая необходимый уровень данных элементов для адекватного остеогенеза.

Имеются данные о нейропротекторном действии витамина Д. Нейропротекторное действие кальцитриола связано с подавлением уровня ионизированного кальция в мозге. Также способен ингибировать фермент – гамма-глутамилтранспептидазу, отвечающий за метаболизм глутатиона – важнейшего фактора антиоксидантной защиты нейрона.

Внастоящее время большое внимание уделяется иммуномодулирующему

ипротивовоспалительному эффектам кальцитриола. Доказательством участия витамина в функционировании иммунной системы явилось открытие рецепторов к кальцетриолу на многих клетках иммунной системы, а также способности мононуклеарных фагоцитов к продукции 1,25 (ОН)2 Д3. Среди современных исследований встречаются работы по влиянию витамина D на состояние иммунитета. Известно, что дефицит витамина Д сопровождается развитием вторичной иммунной недостаточности, которая проявляется снижением фагоцитарной активности клеток, уменьшением продукции интерферона, замедлением процессов синтеза интерлейкинов 1 и 2. Поскольку остеокласты являются родственными макрофагам клетками, то витамин Д и его активные метаболиты, способствуя дифференцировке костной ткани, также оказывает влияние на превращение клеток промиелоцитарного ряда в макрофаги. Поэтому можно предположить, что витамин D, стимулируя

фагоцитарную активность макрофагальных клеток, повышает

29

Лабораторные критерии активного рахита:

В сыворотке крови снижено содержание неорганических фосфатов (0,6- 0,8 ммоль/л и ниже), общего Са (менее 1,0 ммоль/л); повышен уровень ЩФ (в 1,-2 раза), снижена концентрация 25-гидроксикальцеферола (менее 40 нг/мл и ниже) и 1,25дигидрооксикальциферола (менее 10-15 пг/мл); отмечается гиперхлоремический ацидоз с дефицитом оснований (менее 5,0 ммоль/л).

Рентгенологические изменения в процессе рахитического процесса подвергаются значительной динамике. На рентгенограммах выявляют нарушение минерализации костной ткани.

Классификация.

30

До настоящего времени наиболее удобной является классификация рахита, утверждённая VI Всесоюзным съездом детских врачей в 1947 году, согласно которой при постановке развёрнутого диагноза болезни оцениваются её тяжесть, период и характер клинического течения (табл.2.1).

В последние годы в связи с появлением новых сведений о метаболизме витамина Д и расширением знаний о патогенезе рахита появились новые классификации, в которые помимо алиментарного витамин - Д-дефицитного рахита включены и другие синдромы, имеющие сходные с ним клинические и метаболические нарушения, а нередко и общие патогенетические механизмы, обусловленные расстройством метаболизма витамина Д (табл.2.2).

I.Алиментарный рахит.

A.Дефицит витамина Д

1.Недостаточное облучение ультрафиолетовыми лучами

2.Недостаточное питание.

B.Недостаточность солей

1.Неадекватный приём кальция

2.Неадекватный приём фосфора

3.Недостаточность магния

4.Недостаточность меди

C.Приём внутрь веществ, препятствующих пищевой абсорбции или метаболизму

1.Фитин

31

2.Гидроокись алюминия

3.Свинец

4.Стронций

5.Соединения фтора

6.Дифосфаты

II.Рахит, развивающийся вторично при заболеваниях, нарушающих процессы всасывания витамина Д или его метаболизм

A.Синдромы мальабсорбции

B.Заболевания печени

C.Противосудорожная терапия

D.Почечная недостаточность (приобретённая гидроксилазная недостаточность)

E.Врождённая гидроксилазная недостаточность (витамин - Д- зависимый, псевдовитаминная Д-недостаточность)

III.Рахит вторичный вследствие почечно-тубулярной потери фосфатов (витамин Д-резистентный рахит)

A.Синдром Фанкони

B.Почечно-тубулярный ацидоз

C.Первичная семейная врождённая гипофосфатемия

IV. Гипофосфатемия при неэндокринных опухолях

V.Резистентность органов мишеней к витамину Д

Клиническая картина.

Начальный период рахита. Рахит начинается чаще всего на 2-3 месяцах жизни клиническими симптомами со стороны нервной системы в виде беспокойства, раздражительности и нарушений сна. Ребёнок становится пугливым, вздрагивает при громких звуках. Появляется повышенная потливость, особенно при крике и во время кормления, сначала головы, а затем ладоней, подошв и туловища. На коже появляется потница, стойкий красный дермографизм. Из-за зуда кожи головы, вызываемого потом, и усиленного

32

трения головой о подушку волосы на затылке вытираются и появляются участки облысения.

Физиологический гипертонус мышц сменяется гипотонией. Явные костные изменения отсутствуют. При рентгенографии костей запястья отмечается незначительный остеопороз. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови повышенный, кальция - нормальный, может отмечаться гипофосфатемия с гиперфосфатурией.

Длительность начального периода от 2-х до 6 недель при остром течении заболевания и до 2-3 месяцев - при подостром.

Кроме того, в начальном периоде болезни могут быть изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся секреторными и дискинетическими расстройствами. Нарушения желудочного и кишечного пищеварения приводят к частым поносам у детей, страдающих рахитом. Иногда эти поносы становятся «привычным заболеванием». Все эти нарушения представляют собой проявления функциональных изменений центральной нервной системы. Моча у детей в начальном периоде рахита имеет неприятный резкий аммиачный запах и на пеленке может оставаться очень мелкий песок. Это объясняется развивающимся ацидозом при рахите и выведением с мочой кислых продуктов в виде кислых фосфатов. К концу начального периода рахита обнаруживаются изменения со стороны костной ткани, и они выражаются в податливости краев большого родничка, в податливости костей, образующих швы и в болезненности их при ощупывании, особенно в затылочной области. Таковы начальные проявления рахита. Диагностировать их не трудно, если внимательно и правильно оценивать все изменения в организме ребенка. И в современных условиях каждый врач обязан ставить диагноз рахита именно в этот период болезни. Когда присоединяются костные изменения, диагноз рахита в настоящее время считается уже поздним. При отсутствии лечения рахит из начального периода переходит в период разгара.

33

Период разгара рахита. В этом периоде вегетативные и нервно-мышечные расстройства становятся более значительными, появляются костные изменения. Ребёнок становится вялым, малоподвижным. Усиливается гипотония мышц и связочного аппарата, приводящая к разболтанности в суставах. Появляется отставание в психомоторном, а затем и в физическом развитии. Усиливающийся остеопороз приводит к появлению очагов размягчения костей черепа («краниотабес») и уплощению затылка.

Острое течение рахита наблюдается чаще в первые месяцы после рождения, особенно у недоношенных и быстро прибавляющих в массе детей. Острое течение характеризуется резко выраженными нервными явлениями, преобладанием процессов размягчения костей над процессами остеоидной гиперплазии и выраженными нарушениями биохимических показателей крови (уменьшение содержания фосфора, повышение щелочной фосфатазы). Патологический процесс развивается быстро; рано появляется краниотабес, размягчение краев большого родничка, податливость грудной клетки, беспокойство, потливость. Размягчение костей лицевого черепа сопровождается уплощением переносицы, деформацией верхней челюсти с формированием "готического нёба" и нарушением прикуса.

При деформации грудной клетки происходит западение нижней части грудины ("грудь сапожника") или выпячивание грудины вперёд ("куриная грудь"). Позже появляется втяжение рёбер по месту прикрепления диафрагмы ("гарисонова борозда") с разведением кнаружи нижних рёбер, а также искривление длинных трубчатых костей; формируется суженный, плоскорахитический таз и плоскостопие.

Деформация головы происходит, обычно, в первые месяцы жизни, грудной клетки - в середине года, а в конце первого года жизни под давлением массы тела ребёнка искривляются конечности. Искривление голеней в переднезаднем направлении под давлением мышц может происходить и раньше.

34

Гипоплазия костной ткани приводит к позднему закрытию родничков, позднему прорезыванию зубов, иногда с нарушенным порядком прорезывания, к замедлению роста в длину трубчатых костей. Если ребёнок в этот период начинает ходить, то появляется искривление диафизов длинных трубчатых костей ног с образованием О- образного искривления (genua vara) или Х- образного искривления (genua valga). Искривление шейки бедра приводит к coxa vara или coxa valga с последующим изменением походки.

Подострое течение характеризуется медленным развитием процесса. Явления размягчения костей выражены значительно меньше, краниотабеса не бывает. Отмечаются преимущественно симптомы остеоидной гиперплазии (увеличиваются лобные и теменные бугры, появляются утолщения в месте перехода костной части рёбер в хрящевую ("чётки"), в области запястьев ("браслеты") и межфаланговых суставов пальцев ("нити жемчуга").) Подострое течение наблюдается часто у детей, больных гипотрофией, а также при развитии рахита у детей старше 9—12 мес.

На рентгенограммах длинных трубчатых костей в период разгара рахита выявляются значительный остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечёткость зон обызвествления, иногда под-надкостничные переломы по типу "зелёной веточки". При биохимическом исследовании в сыворотке крови определяются выраженная гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия и высокий уровень щелочной фосфатазы.

Рецидивирующее течение характеризуется сменой периодов улучшения и ухудшения рахитического процесса. Это может быть обусловлено изменениями условий внешней среды, сезоном года, наличием повторных заболеваний, нерациональным питанием. Диагноз рахита в период разгара болезни поставить нетрудно, когда имеются выраженные изменения многих систем и органов, а среди них преобладают нарушения со стороны костной системы. В настоящее время диагноз рахита у ребенка в возрасте до 1 года должен быть ранним, до появления изменений в скелете. Поэтому необходимо обращать внимание на

35

начальные признаки рахита — проявления со стороны нервной системы. Лабораторные методы, в частности биохимические методы исследования сыворотки крови, не имеют существенного значения в диагностике рахита. Это обусловлено тем, что на ранних стадиях заболевания содержание кальция, фосфора в крови может быть не изменено. Диагностическое значение имеет исследование содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы. Количество этого фермента в крови бывает повышено еще до того, как появляются первые клинические признаки рахита. Но следует учитывать, что такие исследования возможны только при наличии биохимической лаборатории.

Период реконвалесценции характеризуется обратным развитием симптомов рахита. Улучшается общее состояние, исчезают невротические и вегетативные расстройства, кости черепа уплотняются, исчезает краниотабес. Начинают восстанавливаться статические функции, хотя мышечная гипотония и деформация скелета ещё длительно сохраняются.

На рентгенограммах трубчатых костей в области метафизов появляется репаративная зона в виде тёмной полоски. Уровень фосфора в сыворотке крови повышается до нормальных показателей, а показатель щелочной фосфатазы постепенно снижается, может наблюдаться небольшая гипокальциемия, кислотно-щелочное равновесие сдвигается в сторону алкалоза.

Период остаточных явлений можно наблюдать чаще всего у детей старше 2-3 лет. Заболевание переходит из активной фазы в неактивную. Гипотония мышц, связочного аппарата и разболтанность в суставах исчезают. Деформации скелета после перенесённого рахита II и III степеней сохраняются в течение всей жизни.

Рахит I степени (лёгкий) характеризуется незначительным нарушением общего состояния и клиническими симптомами со стороны нервной и костной системы в виде краниотабеса, уплощения затылка и незначительного разрастания остеоидной ткани в зонах роста.

36

Рахит II степени (среднетяжёлый) характеризуется явным нарушением общего состояния и умеренными изменениями со стороны нервной, костной, мышечной и кроветворной систем. При этой степени рахита имеются отчётливые деформации черепа, грудной клетки и конечностей, небольшое увеличение печени и селезёнки, умеренная анемия.

Рахит Ш степени (тяжёлый) характеризуется значительными изменениями костной системы с выраженной деформацией скелета, атонией мышц, разболтанностью суставного и связочного аппарата, расстройством статических и моторных функций, нарушением функций внутренних органов, значительным увеличением печени, селезёнки и анемией. Увеличение печени и селезёнки при рахите связывают с нарушением обмена веществ, анемией и застойными явлениями в системе воротной и селезёночной вен.

Вследствие выраженной гипотонии межрёберных мышц, диафрагмы и мышц бронхов развивается гиповентиляция, которая вместе с ацидозом создаёт предрасположенность у детей с рахитом к заболеванию пневмониями.

Гипотония сердечной и диафрагмальной мышц, дистрофические изменения в миокарде и электролитные нарушения приводят к ослаблению сердечной деятельности. Снижается артериальное давление, появляются тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, нежный систолический шум.

Снижение ферментативной активности желудочно-кишечного тракта приводит к ухудшению аппетита и нарушению всасывания пищи из кишечника, что наряду с гипотонией мышц и живота вызывает увеличение объёма живота и замедление перистальтики кишечника. Живот легко распластывается по бокам, что придаёт ему своеобразную форму ("лягушачий живот"). У рахитичных детей легко возникают запоры и диспепсические расстройства.

Изменения крови характеризуются снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что связывают с нарушением функции костного мозга.

37

При рахите происходят изменения иммунобиологических свойств организма, снижение его сопротивляемости. Поэтому дети, страдающие рахитом, легко заболевают инфекционными заболеваниями, которые у них протекают длительно и в более тяжёлой форме.

Острое течение рахита наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни. Особенно остро протекает рахит у недоношенных, у детей с избыточной массой тела и у детей, которые не получали витамин Д с профилактической целью.

Подострое течение рахита характеризуется более медленным развитием симптомов заболевания, слабо выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями, преобладанием остеоидной гиперплазии над остеомаляцией и не резкими отклонениями биохимических показателей. Такое течение рахита наблюдается у больных с гипотрофией, у детей, находящихся на естественном вскармливании, получающих адаптированные молочные смеси или препараты витамина Д. Подострое течение рахита обычно возникает у детей старше 6 месяцев, чаще на втором году жизни.

Рецидивирующее течение рахита наблюдается у часто болеющих детей, при неправильном питании, при прекращении дачи витамина Д после проведённого курса лечения рахита. При рецидивирующем течении рахита периоды обострения сменяются периодами стихания процесса. На рентгенограммах костей этот процесс отражается образованием новых полос обызвествления в метафизах.

Особое течение рахита наблюдается при врождённом рахите, у недоношенных детей и при позднем рахите.

Врождённый рахит развивается у плода внутриутробно при нарушении Д -витаминного и фосфорно-кальциевого гомеостаза в системе мать - плацента - плод при поздних токсикозах беременных, при длительных экстрагенитальных заболеваниях матери и недостаточном обеспечении её витамином Д и кальцием во время беременности. Симптомы врождённого рахита выявляются при

38

рождении ребёнка или в первые недели жизни и характеризуются обширными очагами остеомаляции костей черепа, увеличением размеров большого родничка, открытым малым родничком, зиянием костных швов черепа, мягкостью и податливостью костей грудной клетки, наличием рёберных чёток, мышечной гипотонией, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, тремором, тахикардией. При незначительной механической травме у таких детей легко возникают переломы длинных трубчатых костей и рёбер.

При биохимическом исследовании выявляются значительная гипокальциемия, гипофосфатемия, сниженное содержание в сыворотке крови витамина Д и повышенный уровень щелочной фосфатазы. Большую ценность для подтверждения рахита у новорожденных имеет ультразвуковое исследование костей с определением степени их минерализации.

Рахит у недоношенных детей. Основным клиническим симптомом начинающегося рахита у недоношенных детей является краниотабес, развитию которого предшествует податливость краёв теменных костей. Ранние симптомы рахита доношенных детей, такие как повышенная возбудимость, нарушение сна, потливость и др., у недоношенных детей редко предшествуют костным изменениям.

Краниотабес появляется у недоношенных детей в конце первого или в начале второго месяца жизни. В более раннем возрасте он обусловлен недостаточной оссификацией кости и может быть не связан с рахитом. Потливость, облысение затылка и гипотония мышц возникают позже. К 3-5 месяцам развиваются симптомы остеоидной гиперплазии: увеличение лобных и теменных бугров, появляются "чётки" и "браслеты", деформация грудной клетки. У недоношенных детей с ателектазами лёгких или перенесших пневмонию нередко развивается воронкообразное втяжение грудной клетки. У всех детей увеличивается печень, селезёнка. Рахит II и III степеней усиливает отставание моторного развития недоношенных детей.

39

При биохимическом исследовании крови уже на первом месяце жизни выявляется повышение уровня щелочной фосфатазы, который резко возрастает в разгар заболевания. Рентгенологические изменения зон роста трубчатых костей и остеопороз также появляются раньше клинических симптомов рахита.

Анемия у недоношенных детей с рахитом развивается рано и носит микроцитарный характер. В патогенезе анемии у недоношенных детей наряду с угнетением кроветворения играет роль дефицит железа. Наблюдается параллелизм между тяжестью рахита и выраженностью анемии.

Поздний рахит встречается у детей старше 4 лет, преимущественно в периоды усиленного роста костного скелета. Чаще всего это алиментарный D- гиповитаминозный рахит, начавшийся в раннем детстве и не закончившийся в связи неблагоприятной для ребенка экологической обстановкой или присоединением других заболеваний. Реже под диагнозом позднего рахита скрываются рахитоподобные заболевания.

Основными симптомами позднего рахита являются боли в конечностях, деформации костей главным образом нижних конечностей, позвоночника и грудной клетки. Другие симптомы рахита: мышечная гипотония, слабость связочного аппарата и анемия, свойственные детям раннего возраста обычно отсутствуют.

Клинические симптомы позднего рахита обычно проходят в дошкольном возрасте, хотя рентгенологические изменения костей, характерные для рахита, сохраняются и в более старшем возрасте. К тяжелым последствиям эта форма рахита почти никогда не приводит, но требует длительного лечения.

Профилактика рахита подразделяется на неспецифическую и специфическую.

Неспецифическая профилактика в свою очередь подразделяется на антенатальную и постнатальную. Предупредительные мероприятия против рахита должны осуществляться еще в антенатальном периоде путем создания для беременной оптимальных условий (полноценное, разнообразное

40

обогащенное витаминами питание, правильное чередование труда и отдыха, соблюдение гигиенических правил, длительное пребывание на свежем воздухе и др.). Беременные женщины в последние 2 мес. беременности должны получать витамин Д по 500МЕ/сут., а в осеннее зимний период – по 1000 МЕ/сут. Если последние 2 месяца беременности приходятся на осенне-зимнее время, то в женской консультации проводят курс ультрафиолетовых облучений ртутно-кварцевой лампой (10—15облучений) (как альтернатива назначения витамина Д). Беременным из групп риска (нефропатия, хроническая экстрагенитальная патология, сахарный диабет, гипертоническая болезнь) с 2832 недели гестации назначать витамин Д в дозе 1000-1500 МЕ/сут.

В послеродовом периоде основные неспецифические профилактические мероприятия сводятся к правильно проводимому естественному вскармливанию со своевременным введением овощного или фруктового пюре, соблюдению гигиенических правил при уходе за ребенком и режима дня соответственно возрасту с длительным пребыванием на свежем воздухе, применению закаливающих процедур (воздушные, свето-воздушные ванны, обтирание общее и местное, ванны и др.), широкому использованию массажа и гимнастики, максимальному предохранению ребенка от возможных инфекционных заболеваний. Наряду с общими профилактическими мероприятиями проводится специфическая профилактика рахита витамином D, которая у доношенных детей осуществляется с 21 дня после рождения, у недоношенных — с 10—14 дня.

Для профилактики и лечения рахита используются масляный и водный раствор витамина Д. В последние годы широко применяется водный раствор витамина Д3 (Terpol, Польша), имеющий удобную для приема и четкого дозирования лекарственную форму. Преимуществом водного раствора витамина Д является его быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта, не вызывая диспепсических расстройств. Продолжительность действия водного раствора витамина Д3 составляет 3 мес, а действие масляного раствора –

41

только1-1,5 мес. Профилактическую дозу витамина D дают на протяжении всего первого года ребенка. Продолжают профилактику на втором году жизни, и на третьем в зимний период времени.

Лечение рахита должно быть комплексным и включать назначение лечебных доз витамина Д, использование других лечебно-оздоровительных мероприятий (14).

Лечебная доза витамина D не зависит от возраста больного, она определяется степенью тяжести рахитического процесса, характером вскармливания и условиями жизни. Существует несколько методов лечения рахита витамином D. Из них более распространенным и эффективным является ежедневный прием в течение 1—1/2— 2 мес. средних терапевтических доз препарата. Лечебные дозы витамина Д составляют 2000-5000 МЕ/сут. Вначале витамин Д назначается в минимальной дозе 2000 МЕ сут. в течение 3-5 дней, далее при хорошей переносимости дозу препарата повышают до индивидуальной лечебной дозы. После достижения терапевтического эффекта лечебную дозу заменяют профилактической (450-500 МЕ/сут.) которую ребенок получает в течение первых 2 лет и в зимний период на 3 году жизни. Лечение витамином D или ультрафиолетовым облучением следует при естественном вскармливании сочетать с приемом препаратов кальция (5—10% раствор хлорида кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день или глюконата кальция по 0,25—0,5г 3 раза в день). Рекомендуются препараты фосфора: фитин, глицерофосфат кальция по 0,1—0,2 г 2—3 раза в день в течение месяца. В комплексную терапию следует включать цитратные смеси: 35 г лимонной кислоты, 25 г лимоннокислого натрия и 250 мл воды по 1 чайной ложке 3—4 раза в день. Эти средства способствуют поддержанию кислой реакции в полости кишечника, всасыванию кальция и фосфора, уменьшению ацидоза. При всех формах заболевания в комплекс лечебных мероприятий обязательно следует включать в рацион питания ребенка аскорбиновую кислоту (300 мг в сутки) и тиамин (10 мг в сутки). Для улучшения мышечного тонуса и

42

восстановления статических функций возможно применение прозерина в виде 0,05% раствора по 0,1 мл на год жизни (внутримышечно) в течение 10—12 дней; можно давать прозерин в порошке от 0,001 до 0,003 г 3 раза в день на протяжении 10—12 дней.

В период восстановительного лечения вспомогательными методами лечения рахита, особенно при упорном его течении у детей, с выраженной пастозностью также являются соленые и хвойные ванны. Соленые ванны (100 г соли на ведро воды) применяют у детей в возрасте не ранее 6 мес. Температуру воды от 36°С постепенно снижают у детей до 1 года до 32°С, а у детей старше 1 года — до 30°С. Продолжительность ванн от 3 до 5 мин. На курс лечения назначают 10—15 ванн через день. Истощенным и легко возбудимым детям соленые ванны противопоказаны. Хвойные ванны (7г столовой ложки хвойного экстракта на ведро воды) особенно показаны возбудимым детям с пониженным питанием, также в возрасте не ранее б мес. На курс лечения назначают 15—20 ванн, через день продолжительностью по 5—10 мин, температура воды 35—

36°С.

При передозировке витамина D, бесконтрольном его применении могут быть токсические явления, связанные с гипервитаминозом D: ухудшение аппетита вплоть до анорексии, запоры, жажда, частые мочеиспускания, дистрофия, сонливость или возбуждение, в тяжелых случаях — клонические и тонические судороги. Во всех случаях гипервитаминоза D имеется выраженная гаперкальциемия, ацетонемия, иногда повышение остаточного азота и снижение активности щелочной фосфатазы. Увеличивается содержание кальция в моче, что определяется пробой Сульковича. Для лечения гипервитаминоза D необходимо: 1) прекратить введение витамина D2, ограничить количество молока, 2) вводить большие количества физиологического или рингеровского растворов внутрь, подкожно, внутривенно (капельно), 4) назначить витамины Bi (4— 5 мг в день), аскорбиновую кислоту (300 мг в день), витамина А (5—10 мг в день), 5) в

43

тяжелых случаях назначают преднизон по 1 мг/кг в сутки в убывающих дозах в течение 8—10 дней.

Под диспансерным наблюдением в течение 3 лет должны находиться дети, пренесшие рахит среней и тяжелой степени. Они подлежат ежеквартальному осмотру. Специфическая профилактика им проводится в течение 2-го года жизни в осенний, зимний и весенний периоды, а на 3 –м году

– зимой.

Рахит не является противопоказанием к проведению вакцинации. Таблица 2.2

Дифференциально – диагностические признаки витамин Д-дефицитного рахита и рахитоподобных заболеваний

44

Рекомендуемая литература:

45

недостаточности; характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка.

Первое описание БЛД было опубликовано W. H. Northway в 1967 г. и представляло собой обзор историй болезней, данных рентгенограмм и патологоанатомических заключений 32 недоношенных детей, перенесших респираторный дистресс синдром (РДС) и требовавших ИВЛ и кислородной поддержки в течение 24 часов и более. Наблюдавшиеся дети имели средний гестационный возраст 32 недели и среднюю массу тела при рождении 2200 гр. На основании этих данных W. Н. Northway сделал заключение о появлении нового хронического заболевания, развитие которого он связывал с проведением ИВЛ и длительным (более 150 часов) использованием для дыхания 80-100% кислорода.

Дальнейшее усовершенствование диагностических критериев БЛД были предложены Е. Bankalary с соавт. в 1979 г. и включа ли указания в анамнезе больного на проведение ИВЛ в течение первых трех дней жизни, сохранение в возрасте 28 суток жизни симптомов дыхательной недостаточности (тахипноэ, хрипы при аускультации, ретракция грудной клетки при дыхании и т.п.), наряду с характерными рентгенологическими изменениями и необходимостью в кислородной поддержке для поддержания уровня Ро2 более 50 мм.рт.ст.

Факторами, способствующими развитию БЛД, являются следующие:

1). Незрелость легких, дефицит антиоксидантов у детей с очень низкой массой тела и гестационным возрастом менее 30недель;

2). ИВЛ более 3 дней с высокой концентрацией кислорода (более 50%) и давлением более 30 см.вод.ст.;

3). Хориоамнионит у матери, колонизация и инфекция респираторного тракта ребенка, вызванная уреаплазмой, ЦМВ инфекцией, врожденная пневмония, сепсис;

47

4). Синдром «утечки воздуха»: пневмоторокс, пневмомедиастиум, интерстициальная эмфизема;

5). Отек легких в результате избыточного объема инфузии, нарушения выведения жидкости, гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

6). Недостаточная энергетическая ценность питания и повышенная энергетическая потребность у детей, находящихся на ИВЛ, низкие темпы роста; 7). Бронхиальная астма в семейном анамнезе, мужской пол, кавказская этническая группа, дисплазия соединительной ткани, врожденные пороки

развития легких; 8). Дисфункция в системе эластаза/антипротеаза в поврежденной

легочной ткани; 9). Хронический гастроэзофагеальный рефлюкс с эпизодами аспирации;

10). Гиповитаминозы А, Е, С, дефицит селена, серосодержащих аминокислот.

Механизмы развития БЛД.

1)Незрелость у недоношенного ребенка анатомических структур легкого, системы сурфактанта и созревающей одновременно с ней, в третьем триместре беременности, антиоксидантной системы легких, включающей супероксиддисмутазу, глютатион пероксидазу и каталазу, играет роль в избыточном растяжении дыхательных путей и предрасполагает к баротравме и повреждению кислородом. Вместе с тем, факт преждевременных родов не всегда обязателен для развития БЛД. Доношенные дети, потребовавшие ИВЛ с длительной экспозицией высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси для лечения легочной гипертензии, синдрома аспирации мекония, врожденных пороков сердца или пневмонии тоже нередко развивают БЛД. Возможно развитие БЛД и у переношенных детей.

2)Токсическое действие кислорода. Экспериментально доказано, что кислород может участвовать в патогенезе поражений, наблюдаемых на разных

48

стадиях БЛД. Гипероксидное повреждение легких приводит к некрозу эпителия дыхательных путей, эндотелия легочных капилляров, трансформации альвеолоцитов II типа в альвеолоциты I типа. Следствием "окислительной атаки" является нарушение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектазов и легочной гипертензии.

3)Баротравма легких. Токсическое действие высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси приводит к повреждению эпителиального и эндотелиального клеточных барьеров и развитию протеинсодержащего отека легочной ткани, что сопровождается снижением растяжимости альвеол, уже нарушенной вследствие дефицита сурфактанта. Снижение комплайнса легких и нарастающие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений обуславливают необходимость использования более высоких параметров ИВЛ, что замыкает порочный круг, усиливая повреждение легких. Частые колебания температуры и влажности в ходе ИВЛ нарушают мукоцилиарный клиренс. Применение ИВЛ с постоянным положительным давлением способствует возникновению разрывов альвеол с образованием интерстициальной эмфиземы

ипневмоторакса.

4)Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ИВЛ. Они могут быть как первичными (синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран, ателектаз, болезни утечки воздуха) так и вторичными, например апноэ. БЛД развивается у 1-8% детей с болезнью гиалиновых мембран и у 5-21% детей с данным заболеванием, находившихся на ИВЛ. Вместе с тем, БЛД встречается у новорожденных, которым требовалось проведение ИВЛ по другим причинам, таким как персистирующее фетальное кровообращение и другие формы врожденных болезней сердечно-сосудистой системы, в частности врожденных пороков сердца, особенно с обогащением малого круга кровообращения.

5)Инфекции. Многочисленными исследованиями показано, что колонизация дыхательных путей недоношенных новорожденных такими

49

микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,

Mycoplasma hominis, цитомегаловирус, ассоциируется с высоким риском развития БЛД по сравнению с неинфицированными. Указанные возбудители могут вызывать хорионамнионит, преждевременные роды, а также легочные поражения (воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов, инактивацию сурфактанта). Одной из причин развития вторичной инфекции, вызванной внутрибольничной флорой, является интубация трахеи.

6)Отек легких. Причинами отека легких могут быть избыточный объем инфузионной терапии, нарушения выведения жидкости, открытый артериальный проток. Известно, что в периоде выздоровления после острой фазы нарушения дыхания существует отрицательная корреляционная зависимость между максимальным диурезом и потребностью в повышении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.

7)Легочная гипертензия. Повышение давления в системе легочной артерии при БЛД объясняется следующим образом. При БЛД диаметр артерий, по которым кровь поступает к тканям, подвергшимся рубцеванию, уменьшается, их мышечная стенка утолщается. Фиброзные изменения части артерий приводят к снижению суммарного поперечного сечения артериального русла легких. Повышенная проницаемость капилляров, низкое онкотическое давление крови, повышенный вследствие ИВЛ синтез вазопрессина и альдостерона и ухудшение лимфатического дренажа на фоне фиброзных изменений лимфатических сосудов способствуют развитию интерстициального отека легких. Это пролонгирует течение тканевой воспалительной реакции и ведет к развитию структурных аномалий сосудов, усугубляющих легочную гипертензию. Развитию легочной гипертензии способствуют внутриутробные инфекции (герпетическая, цитомегаловирусная, микоплазменная), приводящие

квнутриутробной перестройке сосудов легких и гиперактивному воспалительному ответу на повреждение вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов.

50

8)Наследственная предрасположенность. Имеются эпидемиологические данные о большой частоте бронхиальной астмы среди родственников больных БЛД. Делается вывод, что генетически обусловленная гиперреактивность дыхательных путей увеличивает риск развития БЛД. К факторам риска относят также мужской пол, принадлежность к кавказским национальностям.

9)Гиповитаминозы А и Е. У недоношенных новорожденных с РДС, развивших БЛД, имеет место снижение уровня ретинола и ретинолсвязывающего белка в сыворотке крови, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, перемещения воды через трахеобронхиальный эпителий и к повышению резистентности дыхательных путей. Дети, которые имеют дефицит витамина Е, селена, серосодержащих аминокислот, могут иметь повышенный риск БЛД, но этот дефицит маловероятен у детей, не находящихся на парентеральном питании.

Патологическая анатомия

Согласно результатам патологоанатомических исследований, выделяют 4 стадии развития БЛД, совпадающие с ренгенологическими находками [Northway W. Н., 1967]. В первые три дня жизни (I стадия) отмечается типичный респираторный дистресс-синдром. В течение последующих дней первой недели жизни (II cтадия) происходит деструкция клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капилляров, развивается отек интерстициального и периваскулярного пространств, наблюдается некроз бронхиол, сквамозная метаплазия, гипертрофия гладкой мускулатуры, исчезновение клеток мерцательного эпителия. На II-III неделе (III стадия) увеличивается число макрофагов, плазмоцитов и фибробластов. Повреждаются бронхиолы различного порядка, что в тяжелых случаях приводит к облитеририрующему бронхиолиту. В последующую неделю выявляются зоны ателектазов с интерстициальным и перибронхиальным фиброзом в сочетании с очагами эмфиземы (IV стадия). В стенках альвеол увеличивается число ретикулярных, коллагеновых, эластических волокон, структура которых нарушена. В

51

частности, исследованиями C. T. Stoemaker (1984) было установлено превалирование коллагена I типа при развитии фиброзных изменений в легких. Закономерно развивается эмфизема легких, обусловленная тремя механизмами: 1) рубцами, появляющимися вследствие перерастяжения нефиброзированного легкого; 2) нарушением процесса мультипликации альвеол в отдельных участках (гипопластическая форма эмфиземы); 3) деструкцией в результате воспаления и разрушения стенки альвеол и капиллярного русла.

Структурные изменения легочных артерий включают пролиферацию интимы, гипертрофию гладкой мускулатуры, распространение слоя гладкомышечных волокон на дистальные отделы сосудов, утолщение и фиброз адвентиция, диаметр артерий уменьшается. Нередкой находкой является тромбоэмболическая окклюзия. Лимфатические сосуды извиты. В результате развивается легочная гипертензия, в тяжелых случаях - легочное сердце. Данные стадии (последовательная смена отека, некроза, воспаления, фиброза и компенсаторно-деструктивной эмфиземы) отражают течение процесса регенерации легких после дыхательной недостаточности, который представляется как конкуренция процессов роста эпителия и восстановления нормально функционирующего легкого и гиперпродукции интерстициальных фибробластов, ведущей к фиброзу. Гиперпродукция коллагена у больных БЛД может быть связана с повышенной миграцией фибробластов в интерстиций легких под действием фибронектина и инсулинзависимого фактора I. БЛД в IV стадии - вариант хронической обструктивной болезни легких. Бронхообструктивный синдром у детей с БЛД обусловлен морфологическими изменениями в виде уменьшения диаметра бронхов, метаплазии бронхиального эпителия, облитерирующего бронхиолита, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрации, персистирующего интерстициального отека, интерстициального фиброза.

52

Патогенез и рентгенографическая картина: W. Northway (1967) описал

4 рентгенологические стадии развития БЛД. В первой стадии (1-3 день), соответстствующей картине СДР, выявляется нежная нодозно-ретикулярная сеть, положительная воздушная бронхограмма; вторая стадия (4-10 день) отражает нарастание легочного отека, что проявляется уменьшением прозрачности легкого, нечеткостью контуров сердечной тени, но главные бронхи еще воздушны. В третьей стадии (10-20 день) образуются мелкокистозные просветления ("губка", "пузыри"), контур сердца визуализируется, эта стадия отражает начинающийся фиброз легочной стромы. Если данные изменения сохраняются более 1 месяца, говорят о развитии IV стадии - хронической БЛД, при которой выявляются кардиомегалия, линейные и лентообразные уплотнения (участки фиброза), чередующиеся с зонами просветления за счет эмфиземы. Таким образом, типичные рентгенологические изменения появляются только на третьей недели.

Далеко не у всех детей наблюдается последовательное развитие данных стадий заболевания, нередко бывает довольно трудно отличить вновь появившееся изменения от длительно существующих, возможно развитие БЛД с минимальными рентгенологическими изменениями, несопоставимыми с описанными Northway. Часто поражение легких более гомогенно с множественными четкими кружевоподобными плотными очагами, идущими к периферии.

Лабораторные данные отражают хроническую природу заболевания. Показатели газов артериальной крови свидетельствуют о гиперкапнии, однако вследствие длительного течения заболевания рН обычно нормальная, гипоксемия развивается, если не проводится дополнительная оксигенация. При изучении функционального состояния легких выявляют: повышение частоты дыхания, уменьшение дыхательного объема (при относительно нормальной легочной вентиляции), повышение артерио-альвеолярной разницы РaСО2, повышение остаточного объема, признаки повышения резистентности в

53

бронхиолах, низкий динамический легочный комплайнс. Электролитные нарушения включают повышение концентрации бикарбоната, а также осложнения терапии диуретиками (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия) или из-за ограничения введения жидкости (повышение азота мочевины, креатинина).

Классификация. При ведении больных с БЛД необходимо учитывать степень тяжести течения болезни. Тяжесть болезни определяется на основании клинических и рентгенологических признаков. При легком течении спустя 2-3 месяца от начала болезни тахипноэ и обструктивные изменения в легких в покое не наблюдаются и выявляются только при наслоении вирусной инфекции. Не отмечается отставания в физическом развитии и симптомов легочного сердца. При рентгенологическом исследовании у больных с легким течением БЛД имеются только умеренные признаки гиперинфляции (сумма передних и задних отрезков ребер до пересечения с диафрагмой не более 1415,5). При среднетяжелом течении болезни частота дыхания в минуту увеличивается на 20% при физической нагрузке (плач, беспокойство, кормление) и вирусной инфекции. Симптомы обструкции при аускультации выражены умеренно и нарастают при вирусной инфекции. Имеется умеренное отставание в физическом развитии, при проведении ЭХО-КГ выявляется легочная гипертензия. При рентгенографии грудной клетки выявляются симптомы гиперинфляции, участки повышения прозрачности и обеднения легочного рисунка, отдельные линейные затенения (пневмосклероз) и у части детей расширение тени сердца за счет кардиомегалии. Дети с тяжелым течением БЛД имеют тахипноэ в покое, усиливающиеся более чем на 20% при физической нагрузке и вирусной инфекции. Аускультативные симптомы обструкции выражены значительно, выявляется легочная гипертензия, дилатация и гипертрофия правого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечается значительная гиперинфляция (счет по ребрам 17- и более), распространенное повышение прозрачности и обеднение легочного

54

рисунка, буллезные вздутия, участки локального пневмосклероза, кардиомегалия или расширение границ сердца за счет правого желудочка и увеличение диаметра легочной артерии.

Длительность, тяжесть и прогноз заболевания определяется развитием осложнений. К ним относятся следующие:

1.Лобарные или сегментарные ателектазы, вызванные ретенцией секрета и обструкцией дыхательных путей.

2.Пневмоторакс.

3.Хроническая дыхательная недостаточность.

4.Правожелудочковая сердечная недостаточность. Повышение сопротивления в сосудах малого круга увеличивает работу правого желудочка и приводит к его гипертрофии. Одновременно с этим увеличивается конечное диастолическое давление в правом желудочке, ухудшается кровоток в субэндокардиальной области наружной стенки правого желудочка, что в условиях повышенной постнагрузки ведет к развитию ишемии миокарда, недостаточности трикуспидального клапана. Обычно правожелудочковая недостаточность проявляется кардиомегалией и/или гепатомегалией, однако из-за эмфиземы увеличение сердца может не определяться. В этом случае с помощью эхографии устанавливают гипертрофию и расширение правого желудочка, свидетельствующие о легочной гипертензии, на ЭКГ определяются отклонение электрической оси сердца вправо, измененные систолические интервалы. Клиническая картина нередко осложняется развитием нарушений сердечного ритма вследствие поражения синоатриального или атриовентрикулярного водителя ритма.

5.Хроническое легочное сердце, чаще всего связано с повышением сосудистого сопротивления в легких вследствие обширного поражения легочной паренхимы, сопровождающейся сужением сосудов, гипоксемией и увеличением количества гладкомышечных элементов в

55

медиальном слое мелких легочных артерий. Может сопровождаться усиленным толчком правого желудочка, единственным зуцом S2 или высоким P2 на ЭКГ.

6.Легочные инфекции (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, в том числе аспирационные) носят рецидивирующий характер, обычно до 5-6-летнего возраста, являясь причиной повторных госпитализаций и нередко непосредственной причиной смерти детей с БЛД. При наслоении интеркуррентной респираторной инфекции (вирусной, микоплазменной, хламидийной) значительно увеличивается степень дыхательной недостаточности, в основном за счет обструктивных нарушений. Полагают, что одной из причин рецидивирования инфекций является снижение показателей клеточного иммунитета у больных БЛД.

7.Трахеобронхомаляция.

8.Рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальная астма. БЛД - одна из причин рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей. Динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция постепенно улучшается с возрастом, но резидуальные рентгенологические изменения через два года сохраняются

у78% пациентов, повышенная резистентность дыхательных путей сохраняется не менее трех лет, дети с БЛД и в возрасте 7-10 лет склонны к более частому возникновению персистирующих симптомов и заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей, у них выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности.

9.Эпизоды гипоксии, которые в результате ненормальной реакции на снижение РО2 у детей с БЛД могут приводить к длительному апноэ с брадикардией. Больные БЛД относятся к группе риска по развитию внезапной смерти. Частота внезапной смерти среди детей с БЛД в 7 раз больше, чем у детей с той же массой тела при рождении, но без БЛД.

56

10.Приходящая системная артериальная гипертензия, чаще встречается на первом году, хорошо купируется гипотензивными средствами, но может приводить к гипертрофии миокарда левого желудочка.

11.Задержка роста и отставание физического развития. Скорость прибавки массы тела у детей с БЛД значительно ниже, а затраты энергии на единицу массы больше. Задержка роста, выявляется у 1/3 больных, может быть следствием низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде в результате энергетической недостаточности при ИВЛ, больших затрат на минутную легочную вентиляцию, более высокого уровня обмена веществ, длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности. Низкий потенциал роста наблюдается до 1-2 лет у доношенных детей, до 3 лет у недоношенных;

12.Задержка нервно-психического развития. К этому приводят повторные эпизоды гипоксии, сочетание БЛД с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией, недостаточное питание в критический период постнатального развития головного мозга, повторные госпитализации, препятствующие нормальному общению с родителями. Помимо отставания темпов психо-моторного развития, у детей с БЛД отмечаются различные синдромы перинатального поражения нервной системы - гипертензионно-гидроцефальный, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательных нарушений, на 2-4 годах проявления минимальной мозговой дисфункции.

Летальность при БЛД на первом году жизни составляет 23-36%.

Дифференциальная диагностика

Данные анамнеза (преждевременные роды, масса при рождении менее

1500 г, РДС с первых часов жизни, ИВЛ с жесткими параметрами более 6 суток, кислородозависимость не менее 1 месяца), клинические симптомы (кашель и стойкие физикальные изменения, нарастание обструктивных

57

нарушений при наслоении вирусной инфекции, признаки скрытой дыхательной недостаточности, выявляемой при нагрузке - сосании, движении, плаче), наличие сопутствующих состояний (легочного сердца в раннем возрасте, неврологической симптоматики, отставания в физическом развитии), делает диагноз БЛД весьма вероятным (рис.3.1).

Рентгенологические изменения (признаки фиброза в виде деформации и локального усиления легочного рисунка или легкой завуалированности легочных полей в средне-медиальных отделах, чередующиеся с участками вздутия легочной ткани, преимущественно в нижне-латеральных отделах) у детей старше 1 месяца свидетельствуют о достоверности диагноза БЛД. В первые 3 недели БЛД тяжело отличить от затянувшейся стадии выздоровления при РДС, пневмонии, легочного кровоизлияния.

Позднее приходится дифференцировать с синдромом Вильсона-Микити, интерстициальной эмфиземой, лобарной эмфиземой, врожденными аномалиями сосудов легких, муковисцидозом, бронхиальной астмой.

Диагноз БЛД правомерен у детей начиная с 28 дня жизни ребенка, а для детей, родившихся с массой менее 1 кг – с 36 дня. Диагноз БЛД правомерен до достижения ребенком возраста 3 лет.

58

Мероприятия по профилактике и лечению БЛД у новорожденных начинают сразу после рождения и заключаются во введении сурфактанта детям с РДС в первые часы жизни.

Сурфактант выполняет следующие основные функции:

–препятствует спадению альвеол на выдохе путем уменьшения поверхностного натяжения на уровне границы жидкость-воздух;

–защищает легкие от повреждения и способствует удалению инородных частиц из дыхательных путей (мукоцилиарный клиренс);

–обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует функцию макрофагов легких по перевариванию бактерий;

–участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких. Плод начинает синтезировать сурфактант с 20-24 недели гестации, однако

полностью система сурфактанта созревает к 35-36 неделе внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что обеспечивает первичное расправление легких. У недоношенного ребенка имеется дефицит образования и выброса сурфактанта. Угнетается синтез сурфактанта при патологии (хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия или кровопотеря в родах, сахарный диабет у матери). Инактивации и разрушению сурфактанта способствуют инфекции, в особенности вызванные грамотрицательными микроорганизмами, микоплазмой. Важным предрасполагающим фактором к развитию РДС является незрелость легкого недоношенного ребенка.

Нарушения в системе сурфактанта приводят к спадению альвеол при каждом вдохе и плохом расправлении при выдохе, способствуя образованию участков гиповентиляции и рассеянных ателектазов (I стадия РДС). При гипоксии и ацидозе происходит повреждение эндотелия легочных капилляров и пропотевание жидкой части крови - плазмы - в просвет альвеол. Развивается II

60

стадия РДС - отечно-геморрагический синдром. Впоследствии из белков сыворотки, фибрина, некротизированного эпителия образуются гиалиновые мембраны, закрывающие расширенные альвеолярные протоки и бронхиолы. Формируется III стадия РДС (болезнь гиалиновых мембран). Патологический процесс при РДС может остановиться на любой стадии.

Хотя ИВЛ является одним из основных этиологических факторов БЛД, лечение этого заболевания может потребовать дополнительного проведения ИВЛ и/или обеспечения кислородом в течение недель или месяцев. Давление в аппарате ИВЛ и концентрацию кислорода в подаваемом воздухе необходимо максимально уменьшить, при этом чрезвычайно важно не допустить развития гипоксемии, поскольку низкое РаО2 способствует спазму сосудов легких и может привести к легочной гипертензии, развитию легочного сердца и правожелудочковой недостаточности. Возможно поддержание РаСО2 на уровне 45-60 мм рт. ст., при рН более 7.25, сатурации кислорода - 90-95%, РО2 - 55-70 мм рт. ст. Для предотвращения БЛД часто используется стратегия постоянного положительного давления в дыхательных путях через носовые катетеры – NCPAP. Раннее использование NCPAP может значительно уменьшить потребность в вентиляции. Хроническая гипоксия ведет к вазоконстрикции и развитию лёгочного сердца. При дотации кислорода отмечается значительное снижение давления в легких. Кислород расширяет сосуды легких при помощи стимуляции продукции эндогенного NO. У детей с БЛД уровень PaO2 должен поддерживаться в пределах от 55 до 70 мм рт. ст. Обычно Sat O2 в пределах от 90 до 95% гарантирует уровень PaO2 больше 45 и меньше 100 мм рт. ст. Вместе с тем гипероксия может ухудшить исход БЛД.

В связи с повышенными метаболическими потребностями при дыхательной недостаточности принципиальное значение имеет обеспечение адекватной калорийности питания, равной 120-140 ккал/кг/сут. В зависимости от состояния новорожденного питание может осуществляться парентерально (с введением аминокислот из расчета белка 2-3 г/кг/сут и жировых эмульсий из

61

расчета 0,5-3 г/кг/сут) или с помощью назогастрального зонда. Раннее введение коллоидных растворов в парентеральное питание (до 5-6 дня жизни) увеличивает риск развития БЛД. Суточное количество жидкости ограничивают минимальными потребностями - 100-120 мл/кг/сут из-за опасности развития отека легких, особенно при персистирующем артериальном протоке.

В отличии от здоровых детей, у детей с БЛД гладкие мышцы бронхов гипертрофированы. Этим обьясняют положительный эффект от введения бронходилятаторов у данных пациентов. Ингаляционные В2-агонисты антихолинолитики, обладая синергичным действием, способны временно улучшать легочную функцию. Бронходилятирующее действие эуфиллина по сравнению с β2-агонистами выражено меньше, но он обладает другими важными при БЛД эффектами - оказывает стимулирующее действие на дыхательный центр, усиливает диурез. Для улучшения дренажной функции бронхов проводится вибрационый и перкуссионный массаж грудной клетки, важно своевременное удаление мокроты из интубационной трубки, применяются муколитические препараты: ацетилцистеин, амброксол энтерально или в ингаляциях через небулайзер.

Диуретики применяют у детей с БЛД для улучшения легочной эластичности и уменьшения резистентности дыхательных путей за счет выведения излишков натрия и воды, при этом уменьшается потребность в дополнительном проведении кислородотерапии, хотя ее продолжительность может не уменьшаться. Фуросемид (1 мг/кг в/в или в/м или 2 мг/кг внутрь) от 1 до 3 раз в день применяется короткое время (до 1 недели), длительное его использование вызывает гиперкальциурию и как следствие - остеопороз, переломы, нефрокальциноз. Для длительной диуретической терапии (до 2-2,5 месяцев) наиболее подходит сочетание гипотиазида (хлортиазида) по 2 мг/кг/сут и спиронолактона (верошпирона) 2 мг/кг/сут внутрь в два приема. Эти препараты вызывают менее выраженные электролитные нарушения. Применение хлортиазида и фуросемида увеличивает интенсивность потока во

62

внутригрудном лимфатическом протоке, активирует системный и легочный венозный кровоток, повышает осмотическое давление плазмы крови. В течение всего периода лечения диуретиками производят мониторинг водноэлектролитного состояния, ультразвуковое исследование почек с коррекцией выявленных нарушений.

Дексаметазон прочно вошел в практику лечения новорожденных с БЛД с 1980-х годов. Длительность курса должна быть 7-14 дней. 1) стандартная схема: 500 мкг/кг дексаметазона внутрь или внутривенно один раз в день в течение 7 дней и второй, уменьшающийся к концу, 9-дневный курс назначается позднее при необходимости; 2) пульс-терапия: 250 мкг/кг чистого дексаметазона назначают внутрь или внутривенно дважды в день в течение 3 дней каждые 10 дней до тех пор, пока ребенок не перестанет быть зависим от кислорода; 3) длительное (6 недель) лечение с использованием высоких доз: начальная доза - 500 мкг/кг внутрь или внутривенно назначается один раз в день в течение 3 дней, затем доза препарата прогрессивно снижается до 100 мкг/кг через день на последней неделе лечения. Существует несколько объяснений эффектов стероидов, ведущих к улучшению функции легких: поддержание бетаадренергической активности, стимуляция продукции антиоксидантов, стабилизация клеточных и лизосомальных мембран, торможение аггрегации гранулоцитов и улучшение легочной микроциркуляции, угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, выведение из легких избытка жидкости, супрессия цитокиновой индукции воспалительной реакции в легочной ткани. Побочные эффекты при назначении стероидов многочисленны и включают сепсис, системную артериальную гипертензию, обратимую гипертрофию желудочков сердца, нередко протекающую с клапанной дисфункцией, интолерантность к глюкозе, гипервозбудимость, перфорацию кишечника, супрессию функции надпочечников, персистирующую 2-4 недели при курсе дексаметазона более 10 дней.

63

Имеются данные о том, что раннее введение дексаметазона у недоношенных детей с РДС с целью профилактики БЛД коррелирует с развитием перивентрикулярной лейкомаляции. Показано достоверное увеличение частоты неврологических нарушений у детей, получавших раннюю постнатальную терапию дексаметазоном в первые три дня жизни, пролеченые дексаметазоном дети имели более высокую частоту церебрального паралича и задержки развития. Поэтому в ряде клиник дексаметазон в лечении БЛД используется в более поздние сроки (после 2-й недели жизни).

Альтернативой системного применения дексаметазона при БЛД являются будесонид (пульмикорт) и другие ингаляционные стероиды (флутиказон, беклометазон). Суточная доза ингаляционных стероидов составляет примерно 400 мкг/кг, дается в два приема через спейсер (аэрочамбер) или небулайзер.

Учитывая важную патогенетическую роль инфекционного воспаления в развитии БЛД, при наличии внутриутробной инфекции, трахеобронхита, пневмонии назначается антибактериальная терапия. Выбор антибиотика производится с учетом предполагаемого возбудителя: цефалоспорины III поколения, имипенемы, аминогликозиды назначаются при частом внутрибольничном инфицировании аэробными грамотрицательными бактериями; макролиды - при атипичной этиологии инфекции. Предполагается, что своевременная адекватная антибактериальная терапия детей в таком случае может предупредить последующее развитие у них бронхиальной астмы.

Таблица 3.1

Лекарственные средства ингаляционной терапии для лечения и профилактики БЛД

64

Диспансерное наблюдение

Рекомендуется гипоаллергенный режим в связи с риском развития бронхиальной астмы, минимизация контактов с инфекционными больными, строгое соблюдение режима дня, адекватная диета с повышенным содержанием белка. Больные БЛД нуждаются в повторном рентгенологическом обследовании в возрасте 6-12 мес. и контролем за состоянием функции дыхания

65

и показателями газов крови, наблюдении пульмонолога. Это особенно важно в связи с тем, что нередко встречается гиподиагностика БЛД и заболевание диагностируется во втором полугодии жизни. Рекомендуется периодически выполнять биохимические исследования с целью диагностики рахита, эхокардиографические - для выявления гипертрофии правого желудочка.

Осмотр ребенка специалистами - неврологом, физиотерапевтом, окулистом, иммунологом - помогает оптимизировать лечение с учетом сопутствующей патологии. Должна быть полностью проведена иммунизация. При развитии интеркуррентной инфекции с нарастанием обструктивных нарушений используются ингаляционные бронхолитические препараты (сальбутамол, беродуал) на 5-7 дней, как для купирования приступа бронхиальной астмы, при нарастании дыхательной недостаточности необходима госпитализация. При развитии тяжелого рецидивирующего обструктивного бронхита или истинной бронхиальной астмы у больных с БЛД, назначается базисная противовоспалительная терапия ингаляционными кортикостероидами (бекотид - 100-200 мкг или фликсотид - 50-100 мкг) до клинического и рентгенологического улучшения курсом от 3 месяцев до 3 лет в зависимости от тяжести болезни. В связи с возможной этиологической ролью атипичных возбудителей (C. trachomatis , U. urealyticum, M. hominis) в развитии БЛД и сп особностью этих микроорганизмов персистировать и вызывать рецидивирующие инфекции дыхательных путей у детей с БЛД при необходимости назначения антибиотиков по поводу респираторных инфекций предпочтительно использование макролидов.

Рекомендуемая литература:

1.Богданова А.В. Система оказания помощи детям с бронхолегочной дисплазией на различных этапах ведения больных / А.В. Богданова, Е.В.Бойцова, С.В. Старевская. – СПб., 2004. – 16 с.

66

2.Клинические особенности и течение бронхолегочной дисплазии / А.В. Богданова // Пульмонология. – 2002.- № 1. – С. 28-32.

3.Богданова А.В., Бойцова Е.В. Клиника, принципы терапии и исходы бронхолегочной дисплазии / А.В.Богданова, Е.В. Бойцова // РМЖ. – 2002. – Т. 10, № 5. – С. 262-264.

4.Богданова А.В. Хроническая обструктивная болезнь легких у детей А.В. Богданова, С.В. Старевская, С.Д. Попов // Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей / под ред. А.Н. Кокосова. – СПб.: СпецЛит, 2004. – С. 263-285.

5.Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей / Д.Ю.Овсянников, Н.И. Петрук, Л.Г. Кузьменко // Педиатрия. – 2004, № 1. – С. 91-94.

6.Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Дегтярева Е.А. Бронхолегочная дисплазия и ее исходы у детей // Лекции по педиатрии / под ред. В.Ф. Демина [и др.] – Т. 5 (Болезни органов дыхания). – М. : РГМУ, 2005.

– С. 23–51.

7.Старевская С.В. Бронхолегочная дисплазия у детей (факторы риска формирования, клинико-рентгенологические особенности различной степени тяжести заболевания): автореф. дис. … канд. мед. Наук / С.В. Старевская – СПб., 2001. – 21 с.

8.Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. – М. : МЕДпрессинформ, 2004. – с. 608.

67