Гломерулонефриты у детей. Учебно-методическое пособие для студентов 4 и 6 курсов педиатрического факультета

ГБОУ ВПО «ТВЕРСКАЯ ГМА МИНЗДРАВА РОССИИ»

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

А.Н. Шибаев, Н.Ю. Коваль

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ

Учебно-методическое пособие для студентов 4 и 6 курсов педиатрического факультета

Тверь, 2013

УДК 616.611–002–053

ББК 57.334.14

Г 547

Составители:

Шибаев Александр Николаевич – канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздрава России»

Коваль Наталья Юрьевна – главный внештатный детский нефролог Министерства здравоохранения Тверской области

Рецензенты:

Колбасников С.В. – доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой семейной медицины (общеврачебной практики) факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздрава России»

Алексеева Ю.А. – доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздрава России»

Учебно-методическое пособие одобрено на заседании Центрального Координационного методического Совета ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздрава России» 30 июня 2012 г, протокол № 8.

Шибаев А.Н., Коваль Н.Ю.

Гломерулонефриты у детей [Текст]: уч.-методич. пособие для студентов 4 и 6 курсов педиатр. факультета / Под ред. С.Ф. Гнусаева. – Тверь: АТАНОР, 2013. – 36 с., илл.

В учебно-методическом пособии изложены современные представления о классификации, этиологии, патогенезе, диагностике и современных подходах к терапии гломерулонефритов у детей. Рассматриваемые заболевания систематизированы с учетом современных представлений о патоморфологии заболеваний, сопровождающихся изменениями в клубочках почек. Для самостоятельной работы студентов приведены тесты и ситуационные задачи. Пособие предназначено для студентов 4 и 6 курсов педиатрического факультета.

© Шибаев А.Н.., Коваль Н.Ю., 2013

© оформление, Шибаев А.Н.

© АТАНОР, 2013

2

3

С П И С О К С О К Р А Щ Е Н И Й

АДГ – антидиуретический гормон АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

БМИ – болезнь минимальных изменений БМК – базальная мембрана клубочка ГКС – глюкокортикостероиды ГН – гломерулонефрит ИК – иммунные комплексы

МПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит НС – нефротический синдром ППТ – площадь поверхности тела СКВ – системная красная волчанка СРБ – С-реактивный белок

ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность ФСГС – фокальный сегментарный гломерулосклероз ЭКГН – экстракапиллярный ГН ХПН – хроническая почечная недостаточность

4

П Р Е Д И С Л О В И Е

Рассматриваемая в пособии тема – гломерулонефриты у детей – на протяжении многих лет традиционно остаётся одной из самых сложных для изучения студентами в рамках освоения программы по детским болезням. Во многом это связано с высокими темпами развития медицинской науки, накоплением новых знаний и пересмотром старых представлений о механизмах развития заболеваний. Учитывая, что теоретический материал, изложенный в основных учебных пособиях, быстро устаревает, мы сочли необходимым подготовить пособие, которое поможет студентам прояснить основные положения по рассматриваемым заболеваниям.

Предлагаемое учебно-методическое пособие призвано дополнить основной материал, изложенный в учебнике по детским болезням, и помочь в понимании одной из актуальных проблем детской нефрологии. При составлении пособия авторы стремились изложить современное состояние проблемы, по возможности избегая обсуждения дискуссионных вопросов и придерживаясь принципов доказательной медицины в подразделах, посвященных лечению отдельных форм гломерулонефритов.

Авторы выражают надежду, что данное пособие окажет большую помощь при освоении учебного материала.

5

В В Е Д Е Н И Е

Гломерулонефрит был впервые описан английским врачом Ричардом Брайтом в первой половине XIX века (первая его публикация, посвящённая болезням почек, вышла в свет в 1827 году). Благодаря клинико-анатомическим сопоставлениям большого количества собственных наблюдений он выявил взаимосвязь между наличием у больных водянки и альбуминурии, и патологоанатомическими изменениями в почках. Во всех случаях смерти больных от водянки, сопровождавшейся протеинурией, при патологоанатомическом исследовании у них были обнаружены специфически измёненные почки (уменьшенные в размерах, сморщенные и отвердевшие). Для выявления альбуминурии Брайт использовал простую лабораторную методику

– при нагревании мочи в ложке над свечой в ней образовывался сгусток, то есть происходила коагуляция белка. Благодаря фундаментальному описанию патологии почек в научных работах Брайта, как признание заслуг этого учёного гломерулонефрит стали называть «болезнью Брайта»

(Morbus Brightii, Bright`s disease).

Гломерулонефриты (ГН) – группа заболеваний, характеризующихся воспалительными изменениями в клубочках почек, которые сочетаются с поражением тубуло-интерстициального аппарата, определяющим скорость прогрессирования заболевания1.

Согласно другим определениям, гломерулонефриты – это неоднородная группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением клубочков (А.Н. Цыгин), или группа заболеваний, объединенных:

локализацией повреждений (клубочки),

общими иммунопатологическими механизмами,

морфологическими синдромами,

клиническими проявлениями,

тенденцией к прогрессированию,

общими подходами к лечению.

Клинические проявления гломерулонефритов связаны с поражением клубочков и значительно варьируют в зависимости от характера патологических изменений, которые могут быть вызваны самыми разнообразными причинными факторами, и иметь в своей основе различные патогенетические механизмы, в некоторых случаях до сих пор малоизученные. К клиническим признакам поражения клубочков почек относятся так называемые экстраренальные (симптомы интоксикации, лихорадка, отёчный синдром, артериальная гипертензия) и ренальные (болевой синдром, изменения в анализах мочи, почечная недостаточность) симптомы. Многие из этих симптомов являются факультативными, т.е. встречаются не при всех нозологических формах, но определённое их сочетание позволяет в некоторых случаях предположить диагноз.

Основные клинические признаки ГН следующие:

гематурия (как микро-, так и макрогематурия) как клиническое проявление

нефритического синдрома;

протеинурия, которая может быть как умеренной, так и массивной, (в последнем случае она является одним из главных признаков нефротического синдрома);

почечная недостаточность: острая или хроническая.

1 Гломерулонефриты. [Текст] / Роберт К. Аткинс.// Нефрология и диализ. – 2000. – Т. 2, № 4. [Электронный ресурс] Режим доступа: www.nephro.ru

6

Э Т И О Л О Г И Я

Этиология большинства гломерулярных заболеваний до настоящего времени изучена не полностью. Гломерулонефриты могут быть врождёнными или приобретёнными.

Врождённые ГН (более корректное название - гломерулопатии) редки и в их основе, как правило, лежит генетически обусловленный дефект строения базальной мембраны клубочков (например, синдром Альпорта).

При приобретённых формах ГН главную роль играют предрасполагающие факторы, которые приводят к развитию иммунопатологического процесса, оказывают токсическое действие на различные отделы нефрона или являются основой для развития в почке дистрофических или дегенеративных процессов:

инфекционные факторы (бактерии, прежде всего нефритогенные штаммы β- гемолитического стрептококка группы А, вирусы гепатитов B и C, ВИЧ);

лекарственные препараты (например, D-пеницилламин);

опухолевые процессы;

токсические процессы (например, повреждение эндотелия веротоксином при гемолитико-уремическом синдроме);

некоторые заболевания (например, сахарный диабет, при котором формируется диабетическая нефропатия, и амилоидоз – встречаются у детей очень редко).

П А Т О Г Е Н Е З

Приобретённые гломерулонефриты имеют в своей основе в большинстве случаев иммунопатологические механизмы формирования. Наиболее изучены два из них, согласно которым выделяют следующие формы ГН:

1.Иммунокомплексный нефрит обусловлен отложением в клубочках иммунных комплексов (ИК). Этот процесс может происходить двумя различными путями: в одном случае в мезангии откладываются уже образовавшиеся в кровотоке растворимые иммунные комплексы, которые затем преобразуются в крупные нерастворимые соединения. В другом случае депозиты ИК формируются локально (с отложением в клубочках антигена, а затем антитела). Соединение антигена с антителом происходит обычно в субэндотелиальных областях и мезангиальном матриксе, а при нарушении структуры базальной мембраны – и в субэпителиальных областях. Депозиты ИК активируют комплемент, следствием чего является инфильтрация клубочков лимфоцитами, моноцитами и нейтрофилами, и развитие воспаления. При иммунокомплексном нефрите методом иммунофлуоресцентной микроскопии в клубочках почек выявляется чаще всего гранулярное свечение отложений иммунных комплексов, содержащих IgG, вдоль базальных мембран клубочков или в мезангии (рис.

1).

2.Антительный (анти-БМК) ГН. На эту форму указывает наличие аутоантител класса IgG против антигенов гликопротеина базальной мембраны клубочков (БМК). Часть антител перекрёстно реагирует с антигенами базальных мембран почечных канальцев и альвеол лёгких. Развитие аутоиммунного процесса приводит к выраженным структурным повреждениям базальных мембран, что приводит к инфильтрации клубочка моноцитами, которые поддерживают воспаление и участвуют в формировании «полулуний» в просвете капсулы Боумена. Характерно линейное свечение депозитов иммуноглобулинов вдоль базальной мембраны клубочка (рис. 1). Часто обнаруживаются также и депозиты, состоящие из компонентов комплемента.

7

применения в нефрологии биопсии почек, которая была предложена Iversen и Brun в 1951 г. Морфологическая классификация учитывает изменения при световой, электронной и иммунофлюоресцентной микроскопии (последняя позволяет определить характер распределения в паренхиме почки иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента).

По количеству пораженных клубочков гломерулонефриты характеризуют как диффузные (если поражены более 80% всех клубочков) и очаговые (фокальные). Каждый отдельный клубочек может быть поврежден полностью (тотально) или только частично (сегментарно) – если повреждение охватывает только часть клубочка. Выраженность морфологических нарушений, определяемых при гистологических исследованиях, варьирует от минимальных изменений до склеротических и некротических процессов с вовлечением (или без) эпителия капсулы Боумена (рис. 2).

По гистологическому признаку все гломерулонефриты делятся на пролиферативные и непролиферативные. К первым относят ГН, при которых в клубочке увеличивается число клеток и происходит накопление мезангиального матрикса. Пролиферативные формы ГН клинически проявляются только нефритическим синдромом:

мезангиопролиферативный ГН.

диффузный пролиферативный ГН,

экстракапиллярный («полулунный») ГН.

При непролиферативных ГН поражаются главным образом подоциты и базальная мембрана клубочка, что приводит к повышению её проницаемости для белков, поэтому эти формы чаще проявляются нефротическим синдромом (НС). Однако НС может развиться при разных формах ГН. (Патогенез НС будет рассмотрен ниже). К непролиферативным формам ГН относятся следующие:

болезнь минимальных изменений,

мембранозная нефропатия (эпимембранозный ГН),

фокальный сегментарный гломерулонефрит.

9

Выделяют также мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН, для которого характерно сочетание пролиферации клеток клубочка с поражением базальных мембран.

Независимо от деления по гистологическим признакам выделяют только две клинические формы поражения клубочков почек: нефритический и нефротический синдромы. Дифференциальная диагностика этих синдромов приведена в таблице 5 приложения.

В связи с тем, что один и тот же этиологический фактор может привести к формированию различных гистологических вариантов ГН (например, ГН при вирусном гепатите или системной красной волчанке), а один и тот же гистологический вариант может наблюдаться при заболеваниях с различной этиологией и протекать с различной клинической картиной (как с изолированной протеинурией или гематурией, так и с нефротическим или нефритическим синдромами), создание идеальной классификации ГН не представляется возможным.

N.B.! Наиболее целесообразной следует считать систематику гломерулонефритов, основанную на диагностической триаде1, которая учитывает клинические, патоморфологические и этиологические признаки:

1.Ведущий клинический синдром (например, нефротический или нефритический) и

стероидчувствительность.

2.Патоморфологические изменения (например, диффузный пролиферативный гломерулонефрит).

3.Этиологический процесс (например, стрептококковая инфекция).

Полный диагноз ГН должен учитывать все 3 аспекта представленной классификации.

Примеры диагнозов:

Нефротический синдром при мембранозной гломерулопатии как следствие гепатита В.

Нефритический синдром при мезангиопролиферативном гломерулонефрите с депозитами IgA при геморрагическом васкулите.

Острая почечная недостаточность при тромботической микроангиопатии при веротоксин-индуцированном гемолитико-уремическом синдроме.

Острый нефритический синдром при диффузном пролиферативном гломерулонефрите после перенесенной стрептококковой ангины.

Представленные примеры диагнозов согласуются с используемой в настоящее время в нашей стране МКБ 10 (см. приложение).

Далее будут рассмотрены заболевания, проявляющиеся нефритическим и нефротическим синдромами.

1Glomerulaere Erkrankungen [Text] / J.H.H. Ehrich // Therapie der Krankheiten im Kindesund Jugendalter, 8., vollstaendig bearbeitete Auflage. / Dietrich Reinhardt (Hrsg.) Springer Medizin Verlag, 2007. – P . 1210.

10