Гломерулонефриты у детей. Учебно-методическое пособие для студентов 4 и 6 курсов педиатрического факультета

НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Определение. Нефритический синдром – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий в себя гематурию с дисморфными эритроцитами, умеренную протеинурию при нормальном содержании белка в сыворотке крови и цилиндрурию. В зависимости от тяжести поражения клубочков могут наблюдаться следующие факультативные симптомы: отёки, артериальная гипертензия, нарушение функции почек, олигурия или анурия.

Для нефритического синдрома типично обнаружение в осадке мочи эритроцитарных цилиндров и отдельных измененных эритроцитов, имеющих разнообразные, иногда причудливые формы (это хорошо видно при электронной микроскопии, рис. 3). При большинстве других заболеваний изменение формы эритроцитов в моче не наблюдается.

Таб. 1. Характеристика заболеваний почек, протекающих с нефритическим синдромом.

Примечание. ГН – гломерулонефрит, ЭГН – экстракапиллярный гломерулонефрит, ФСГН – фокальный сегментарный гломерулонефрит, МПГН – мембранопролиферативный гломерулонефрит.

Характеристика некоторых болезней, сопровождающихся нефритическим синдромом (морфологический тип, данные иммунофлуоресцентной микроскопии и течение заболевания) представлены в таблице 1.

11

Так как любой из перечисленных выше вариантов ГН может проявляться нефритическим синдромом, для определения типа заболевания в большинстве случаев необходима биопсия почки.

Рис. 3. Видоизмененные эритроциты осадка мочи по данным электронной микроскопии.

При выявлении нефритического синдрома его лечение начинают с устранения очагов инфекции, назначения гипотензивных средств и диуретиков. При необходимости проводится диализ.

Доброкачественная семейная гематурия

Определение. Аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, проявляющееся главным образом изолированной гематурией вследствие нарушения структуры базальной мембраны клубочка.

Патогенез. Гетерозиготный дефект гена COL4A4 приводит к нарушению синтеза коллагена и истончению базальной мембраны клубочков.

Клиническая картина. Обычно имеется перемежающаяся или стойкая изолированная микрогематурия. При инфекциях или избыточной физической нагрузке может наблюдаться макрогематурия. Эти нарушения обычно выявляются при рутинном обследовании.

Диагностика. Указание на изолированную гематурию у большинства членов семьи при отсутствии у них нарушений слуха и почечной недостаточности говорит о доброкачественной семейной гематурии. Для дифференциальной диагностики с синдромом Альпорта необходима биопсия почки – после 2-летнего наблюдения за пациентом.

N.B.! При выявлении у пациента изолированной гематурии предпочтительнее вначале обследование остальных членов семьи, чтобы не проводить ребенку ненужные диагностические вмешательства (например, микционную цистоуретрографию и цистоскопию).

Лечение. Этиотропное лечение не является необходимым.

Прогноз благоприятный. Гематурия без нарушения функции почек наблюдается в течение всей жизни.

Прогрессирующий наследственный нефрит (синдром Альпорта)

Определение. Редкая сцепленная с X-хромосомой, а также аутосомно-рецессивно или доминантно наследуемая хроническая прогрессирующая гломерулопатия в сочетании с поражением внутреннего уха (глухотой) и возможным поражением органа зрения (катаракта, кератоконус и/или сферофакия).

12

Патогенез. Причиной заболевания является дефект в гене COL4, вследствие чего нарушен или отсутствует синтез коллагена IV типа (преимущественно цепей α5-, α4- или α3-), что в свою очередь проявляется нарушением строения базальной мембраны с её утончением и расщеплением.

Клиническая картина. Первым признаком заболевания является стойкая микрогематурия с эпизодами макрогематурии. В дальнейшем присоединяется протеинурия. В течение болезни, в большинстве случаев впервые во взрослом возрасте, выявляется глухота (примерно у 50% больных), которая проявляется нарушением восприятия высоких частот (аудиограмма!). Реже обнаруживается поражение органа зрения (примерно у 10% больных) в виде катаракты, переднего лентиконуса или сферофакии, ещё реже выявляются поражения макулярной области или пигментный ретинит. При дальнейшем течении развивается и прогрессирует хроническая почечная недостаточность (ХПН), вплоть до её терминальной стадии.

Диагностика. При выявлении отягощённого семейного анамнеза и нарушений слуха в сочетании с гематурией клинический диагноз не вызывает сомнений. Для подтверждения диагноза необходима биопсия почки и аудиограмма.

Терапия. Специфической терапии не существует. Проводится лечение почечной недостаточности.

Прогноз. У мальчиков, как правило, заболевание протекает более тяжело, чем у девочек, и приводит к развитию ТХПН на третьей декаде жизни. Несмотря на то, что клиническая картина наследственного нефрита очень изменчива, в отдельных семьях характер течения болезни повторяется в последующих поколениях.

Острый постинфекционный гломерулонефрит

Синоним: острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Определение. Острый экссудативно-пролиферативный иммунокомплексный нефрит, который развивается спустя 1-3 недели после перенесенной острой инфекции (вызванной преимущественно β-гемолитическими стрептококками, реже стафилококками или вирусами).

Этиология. Принято считать, что большинство случаев острого диффузного пролиферативного гломерулонефрита вызывают стрептококки группы А, особенно некоторые их типы.

Патогенез. Так называемые нефритогенные штаммы β-гемолитических стрептококков группы A синтезируют специфические антигены (различные белки, например, белок,

ассоциированный с нефритогенными штаммами, Nephritis-strain-associated protein [NSAP],

катионная протеиназа и др.), которые стимулируют образование специфических антител. Возможны два механизма повреждения капиллярного клубочка: либо в мезангии откладываются уже сформированные циркулирующие иммунные комплексы, либо чужеродный антиген связывается вначале с определенными структурами клубочка, а затем уже связывается с соответствующим антителом. В обоих случаях происходит активация системы комплемента, что приводит к развитию воспаления. Вследствие пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток и миграции лейкоцитов и моноцитов в капиллярный клубочек

13

развивается картина диффузного эндокапиллярного экссудативно-пролиферативного1 ГН (рис. 4). Иммунные комплексы и компоненты комплемента откладываются в мезангиальных, субэндотелиальных и субэпителиальных областях. При электронной микроскопии характерно обнаружение агрегатов иммунных комплексов в субэпителиальной области в виде так называемых

«горбов» или «холмиков» (рис. 5).

Рис. 4. Диффузный эндокапиллярный

пролиферативный гломерулонефрит (постинфекционный). Световая микроскопия: пролиферация мезангиальных клеток с частичной обструкцией капилляра клубочка.

Рис. 5. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

Схема изменений, обнаруживаемых при электронной микроскопии. Видны субэпителиальные депозиты – «горбы».

Частота. Заболевание встречается чаще всего у детей в возрасте от 2 до 12 лет, с пиком заболеваемости на 7-9 году жизни. Субклинические формы выявляются чаще, чем формы с клинической симптоматикой.

Клиническая картина. Первый симптом в виде гематурии, (в половине случаев в виде микрогематурии) отмечается спустя 10-14 дней после инфекций ЛОР-органов или спустя 3 недели после кожных инфекций, вызванных нефритогенными штаммами стрептококка. В течение латентного периода у некоторых больных выявляется микрогематурия.

Из общих симптомов наблюдаются повышение температуры тела до субфебрильной, слабость, снижение аппетита, боли в животе (возможны боли в поясничной области, связанные с растяжением капсулы почки) и иногда рвота.

1 Морфологический тип можно уточнить по данным биопсии, выполненной в дебюте заболевания: в случае преобладания пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток используют термин «пролиферативный ГН», а при преобладании инфильтрации клубочка нейтрофилами и моноцитами – «экссудативный ГН».

14

В зависимости от выраженности воспалительных изменений в почках могут развиться олигурия и отёки, выраженные в области век и голеней (у детей раннего возраста периферические отёки более выражены), а также артериальная гипертензия.

Причиной отёков при остром ГН считается снижение скорости клубочковой фильтрации, вызванной частичной обструкцией просвета капиллярных клубочков, за счёт чего поверхность капилляров, через которые осуществляется фильтрация, уменьшается. Почечный кровоток при этом остаётся нормальным или даже повышенным. Отёки связаны также и с задержкой натрия. Причиной симптоматической артериальной гипертензии, которая развивается более чем у 80% больных, считают увеличение объёма циркулирующей крови, связанное с задержкой жидкости. Следствием этого является увеличение сердечного выброса при повышенном общем периферическом сосудистом сопротивлении. Поэтому при выраженной артериальной гипертензии часто развиваются осложнения в виде левожелудочковой сердечной недостаточности с развитием отёка лёгких и гипертоническая энцефалопатия. Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа, развивается редко.

Диагностика. Характерны гематурия, протеинурия (чаше всего не более 1 г/м2 площади поверхности тела в день), цилиндрурия (эритроцитарные цилиндры), выявляемые по данным общего анализа мочи. Эти симптомы характеризуют наличие нефритического синдрома. Иногда выявляется также так называемая «асептическая» лейкоцитурия. При исследовании крови выявляются повышение СРБ, анемия, незначительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, а также повышение содержания креатинина и мочевины в сыворотке. Патогномоничным

является обнаружение повышенного титра антистрептолизина при сниженном уровне компонента C3 комплемента в сыворотке крови. У больных, не получавших антибактериальную терапию, часто можно выделить стрептококки в мазке из ротоглотки.

Терапия. При нетяжелом течении заболевания возможно лечение в амбулаторных условиях. Постельный режим необходим только при наличии осложнений. Диета с ограничением соли назначается редко. Используют ограничение жидкости до 700-1000 мл/1,7 м2 площади поверхности тела в день. Элиминация стрептококков осуществляется посредством не менее 10-дневного курса лечения пенициллином per os в дозе 100 000 ЕД/кг массы тела в сутки. Для купирования периферических отёков назначается фуросемид (1-2 мг/кг в сутки).

Важнейшим является своевременное снижение повышенного артериального давления для предотвращения возможных сердечно-сосудистых и/или церебральных осложнений. Назначают блокаторы кальциевых каналов (амлодипин у детей 6-17 лет 2,5-5 мг в день однократно) и ингибиторы АПФ (каптоприл 0,3-0,5 мг/кг (разовая доза) в 3 приёма (максимум 6 мг/кг в сутки)). Тонзилэктомия показана только при декомпенсированном хроническом тонзиллите, и рассматривается как «санация очагов». При развитии судорожного синдрома назначают фенобарбитал или диазепам. По показаниям проводят диализ.

Прогноз. В 95% случаев пациенты выздоравливают в течение 6-8 недель, однако повышенные значения мочевины и креатинина, сниженный уровень компонента C3 комплемента могут выявляться ещё до 3 месяцев, а микрогематурия – до 1 года с момента начала заболевания, что не говорит о неблагоприятном прогнозе.

IgA-гломерулонефрит

Синонимы: болезнь Берже, IgA-нефропатия.

Определение. Иммунокомплексный нефрит с массивными отложениями в мезангии иммуноглобулина А.

15

Патогенез. Вследствие расстройств регуляции в системе иммунитета при этом заболевании после банальной инфекции верхних дыхательных путей происходит массивная продукция иммуноглобулина А, что в свою очередь приводит к отложению содержащих IgA иммунных комплексов в мезангии капиллярного клубочка. Встречаются все степени тяжести – от минимальных изменений до тяжелого экстракапиллярного ГН. Гистологически в большинстве случаев обнаруживается картина мезангиопролиферативного ГН.

Частота. Заболевание в большинстве случаев начинается в позднем школьном возрасте; мальчики болеют вдвое чаще, чем девочки.

Клиническая картина. Характерна стойкая микрогематурия с рецидивами приступов макрогематурии, которые встречаются особенно часто при инфекциях верхних дыхательных путей и после физического напряжения и протекают в этих случаях с острой, в большинстве случаев спонтанно обратимой почечной недостаточностью. Значительная протеинурия (>1 г/м2 площади поверхности тела в день) и гипертония очень редки. Приблизительно в 30-50% случаев может быть выявлено повышенное содержание IgA в сыворотке крови.

Диагностика. Верификация диагноза возможна только при обнаружении в мезангии депозитов IgA методом иммунофлуоресцентной микроскопии материала, полученного при биопсии почки (рис. 5).

Дифференциальная диагностика. Гломерулонефрит при пурпуре Шёнляйн-Геноха и IgA-нефропатия клинически и гистологически очень сходны, благодаря чему они рассматриваются как различные варианты манифестации одного и того же заболевания почек.

Рис. 5. IgA-гломерулонефрит. Гранулярные отложения IgA в мезангии двух капиллярных клубочков (иммунофлуоресцентная микроскопия).

Терапия. Специфической терапии не существует. При острых инфекциях и приступах макрогематурии рассматривается необходимость антибиотикотерапии пенициллином. При тяжелом течении обоснована попытка лечения преднизолоном и ингибиторами АПФ. Необходимость применения плазмафереза спорна.

Прогноз: в детском возрасте в целом хороший; неблагоприятными признаками являются большая протеинурия и артериальная гипертензия. При манифестации во взрослом возрасте в 2025% случаев заболевание прогрессирует вплоть до терминальной ХПН.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит

Синонимы: мезангиокапиллярный гломерулонефрит, лобулярный гломерулонефрит, болезнь плотных депозитов.

16

Определение. Иммунокомплексный нефрит неясного до настоящего времени генеза (вероятно, патологическая активация комплемента), который протекает с отложениями электронно-плотных материалов в базальной мембране и хронической пролиферацией мезангиальных клеток и начинается в большинстве случаев в подростковом и раннем взрослом возрасте.

Патогенез изучен недостаточно. Описаны случаи развития мембранопролиферативного гломерулонефрита (МПГН) у больных, инфицированных HBV и HCV, также известны случаи развития МПГН на фоне стрептококковой инфекции, инфекционного эндокардита, а также при шистосомозе, туберкулёзе лёгких и малярии. Из неинфекционных факторов к развитию МПГН могут привести СКВ, смешанная криоглобулинемия, синдром Шегрена, неспецифический язвенный колит, саркоидоз, лимфомы и др. Также описаны семейные случаи этого заболевания. Существует 3 типа МПГН (I-III).

Гистологически для МПГН характерна специфическая пролиферация мезангиальных клеток, вследствие которой капиллярный клубочек при световой микроскопии приобретает дольчатое строение («лобулярный ГН»), а также утолщение стенок капилляров. Выделение разных типов МПГН основано главным образом на различиях в расположении и внешнему виду электронно-плотных депозитов, а также на некоторых клинико-лабораторных данных.

Клиническая картина. Первыми симптомами скрыто начинающегося МПГН являются стойкая микрогематурия и протеинурия, которая с течением болезни часто становятся настолько выраженной, что развивается нефротический синдром. При тяжёлом течении (быстрое прогрессирование болезни) часто наблюдается артериальная гипертензия и гипертонические кризы.

N.B.! Подозревать МПГН следует во всех случаях, когда у пациента на фоне нефротического синдрома выявляются гематурия и артериальная гипертония.

Диагностика. Диагноз может быть установлен только при проведении электронной микроскопии биоптатов почки (типичны интрамембранозные отложения). В сыворотке крови содержание С3-компонента комплемента определяется на сниженном уровне длительное время.

Терапия. Специфического лечения не существует. При быстром прогрессировании заболевания обоснованы попытки терапии глюкокортикостероидами.

Прогноз. В пределах 5-10 лет чаще всего развивается терминальная ХПН. Спонтанное выздоровление бывает редко. Возможны рецидивы заболевания в трансплантате.

Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит

Определение. Своеобразный морфологический тип гломерулонефрита с протеинурией, гематурией, эритроцитарными цилиндрами, при котором более чем в половине клубочков выявляются экстракапиллярные полулуния, клинически проявляющийся быстрым развитием почечной недостаточности в течение (дней или недель), что требует неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

Этиология. Возможно как первичное поражение почек, так и развитие экстракапиллярного гломерулонефрита (ЭКГН) вследствие другого воспалительного процесса. Наиболее частые: заболевания с антителами к БМК (встречается как изолированная болезнь почек или заболевание с поражением почек и лёгких – см. синдром Гудпасчера), иммунокомплексные процессы – при инфекциях, криоглобулинемии, СКВ, а также при васкулитах - микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера. Описано 3 типа ЭКГН в зависимости от этиологии.

17

Патогенез. Вследствие тяжёлого повреждения капиллярных клубочков и разрыва стенок капилляров воспалительный процесс развивается в просвете капсулы Боумена. Пролиферация эпителиальных клеток капсулы и макрофагов приводит к развитию полулуний, в формировании которых из-за особенностей развития воспаления в капсуле принимают участие также фибробласты, что приводит к быстрому развитию фиброза. Обратное развитие, вероятно, возможно только на ранних стадиях развития воспаления.

Клиническая картина. В общей картине заболевания наибольшее значение имеют два синдрома: острый нефритический синдром и синдром острой почечной недостаточности. Необратимое нарушение функции почек наступает в течение одной-двух недель. Почечная недостаточность быстро прогрессирует и приводит к уремии в течение года с момента начала заболевания.

Диагностика. Основана на клинических данных: предположить наличие ЭКГН следует во всех случаях, если обнаруживаются заболевания, при которых он развивается наиболее часто (СКВ, системный васкулит, лекарственная реакция), а также при быстро развивающейся почечной недостаточности, требующей проведения диализа. Диагноз устанавливают на основании совокупности клинических признаков и данных нефробиопсии (тип свечения при иммунофлуоресцентной микроскопии), а также выявления антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) или анти-БМК антител в сыворотке крови.

Терапия. Терапевтические мероприятия заключаются в применении высоких доз ГКС (в/в пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 300 мг/м2/сут), в/в пульс-терапия циклофосфамидом (0,5–0,75 г/м2 с месячными интервалами) и проведении плазмафереза, чтобы замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Терапия должна осуществляться в детских нефрологических центрах. Симптоматическая терапия включает в себя проведение диализа, назначение гипотензивных препаратов и диуретиков.

Прогноз неблагоприятный. При своевременно начатой терапии ТХПН развивается примерно у 50% детей.

Гломерулонефрит при системной красной волчанке

Определение. Тяжёлое аутоиммунное заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются все ткани организма. Характерны высокий титр аутоантител против собственных тканей организма, прежде всего против двуспиральной ДНК, образование и отложение иммунных комплексов, и дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Патогенез. У 60-80% детей с системной красной волчанкой (СКВ) развивается иммунокомплексный нефрит, при этом возможны все гистологические варианты ГН.

Клиническая картина. Клинические симптомы находятся в зависимости от гистологических изменений и варьируют в соответствии с этим от изолированной микрогематурии до нефротического синдрома.

N.B.! Часто развивается тяжёлый нефритический синдром, при котором манифестируют экстраренальные проявления (эритема на лице в виде «бабочки», церебральные осложнения и др.)

Диагностика. Наряду со значительно ускоренной СОЭ диагноз подтверждается выявлением в сыворотке крови антинуклеарных факторов, антител против двуспиральной ДНК, а также значительно сниженным уровнем компонентов C3 и C4 комплемента.

Диагноз однозначен при выявлении аутоантител против двуспиральной ДНК. В 95%

случаев обнаруживаются АНА (антинуклеарные антитела). Степень тяжести ГН может быть установлена только после проведения биопсии почки, которая по этой причине должна осуществляться во всех случаях.

18

Терапия. В нетяжёлых случаях обычно бывает достаточно для достижения ремиссии терапии глюкокортикоидами (2-3 мг/кг в сут.). Эта терапия должна проводиться 2-3 года при постепенном снижении дозы. При дополнительном назначении азатиоприна (2-3 мг/кг в сут.) дозу кортикоидов уменьшают. В тяжелых случаях при развитии почечной недостаточности применяется плазмаферез в максимально ранние сроки и назначается циклофосфамид (2-5 мг/кг в сут.), однако при его длительном использовании следует опасаться развития азооспермии. Противопоказаний к трансплантации почек нет, так как рецидив ГН в трансплантате наблюдается редко.

Прогноз. Благодаря применению иммуносупрессивной терапии в настоящее время 10летняя выживаемость составляет около 80%.

Синдром Гудпасчера

Определение. Это редкое аутоиммунное заболевание, которое связано с образованием аутоантител к базальным мембранам в лёгких и почках.

Клиническая картина. На переднем плане в клинической картине стоит, прежде всего, симптоматика со стороны дыхательной системы с рецидивирующим кровохарканьем и дыхательной недостаточностью. Несколько позже появляются клинические признаки поражения почек, протекающие с картиной быстропрогрессирующего ГН, который характеризуется быстрым развитием острой почечной недостаточности и выраженной артериальной гипертензией.

Диагностика. Подтверждением синдрома Гудпасчера является обнаружение антител к базальным мембранам в сыворотке крови и в материале, полученном при биопсии почек.

Гистологически в лёгких определяются геморрагические инфаркты, а в почках – картина тяжёлого эндо- и экстракапиллярного ГН с линейным свечением депозитов IgG и компонента C3 комплемента вдоль базальных мембран клубочков и канальцев.

Терапия. Элиминация аутоантител из сыворотки крови достигается своевременным применением плазмафереза. Для подавления формирования новых аутоантител назначают глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 2-5 мг/кг/сут) и цитостатики (циклофосфамид 2-3 мг/кг/сут). Крайне важно своевременно нормализовать артериальное давление, часто очень высокое.

Прогноз. С началом применения плазмафереза и иммуносупрессивной терапии прогноз значительно улучшился. В случае своевременной диагностики и рано начатого лечения возможно достижение длительной полной ремиссии.

19

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Определение1. Нефротический синдром (НС) – это симптомокомплекс, включающий в себя массивную протеинурию (более 50 мг/кг в день или больше 1 г/м2 площади поверхности тела2 в день), гипоальбуминемию (менее 30 г/л),

гиперлипидемию и отёки3.

Распространенность. 1 случай на 6000 детей.

Патогенез (рис. 6). Первопричиной клинических нарушений является повышение проницаемости базальной мембраны клубочков для белков с относительно низкой молекулярной массой, таких как сывороточный альбумин и трансферрин (селективная протеинурия). Потеря белка через почки не компенсируется увеличением его синтеза в печени и приводит к

гипоальбуминемии, которая является причиной снижения онкотического давления и

транссудации плазмы в интерстициальное пространство. В результате наблюдаются генерализованные отёки и гиповолемия. Компенсаторно увеличивается секреция альдостерона и АДГ при одновременном снижении выработки предсердного натрийуретического пептида. Вследствие этого происходит увеличение реабсорбции натрия и воды, что приводит к усилению отёков. При выраженной гиповолемии значительно уменьшается перфузия почек и снижается скорость клубочковой фильтрации. Гиповолемия и повышенный синтез факторов свёртывания крови (гиперкоагуляция) облегчают тромбообразование.

Причины гиперлипидемии многогранны и недостаточно изучены. Существует обратно пропорциональная взаимозависимость между уровнем липопротеидов сыворотки крови и содержанием в ней альбуминов. Предполагается, что гипоальбуминемия приводит к увеличению синтеза в печени не только альбумина и факторов свёртывания, но также и липидов, и липопротеидов. Кроме того, вероятно, снижается активность липопротеидлипазы.

Вследствие значительных белковых потер формируется отрицательный азотистый баланс. Больные с НС наиболее подвержены риску реализации инфекционных процессов в организме вследствие почечных потерь иммуноглобулинов.

Длительно существующая массивная протеинурия приводит к прогрессированию почечной недостаточности. Это связано с токсическим действием белков, фильтрующихся через БМК (альбумин, трансферрин, компоненты комплемента) и некоторых других компонентов (свободные ионы железа) на эпителий почечных канальцев и интерстициальную ткань.

1 Patrick Niaudet: Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children. Last literature review for version 16.3: Oktober 1, 2008 [Электронный ресурс] : [Текст]. Режим доступа: www.uptodate.com.

2 Для определения площади поверхности тела (ППТ) в педиатрии предпочтительно использовать формулу

Haycock: ППТ (m2)=масса (кг)0,5378 × рост (см)0,3964 ×0,024265. См.: Geometric method for measuring body surface area: A height-weight formula validated in infants, children, and adults [Text] / George B. Haycock et al. //The Journal of Pediatrics. – 1978. – Vol. 93, Issue 1, – P . 62–66.

3Отёки не обязательны, хотя при манифестации заболевания в большинстве случаев наблюдается выраженный (вплоть до анасарки) отёчный синдром.

20