Биоэтика. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по биоэтике
.pdfсострадания обещали вознаграждение за процедуру эвтаназии. Врач отказался выполнить акт эвтаназии сам, но проконсультировал сына больного о способе введения и дозе яда. В отсутствие врача больному (с его согласия) была введена смертельная доза инсулина.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон и какой?
5. В ЦРБ от травм, полученных при дорожно-транспортном происшествии, скончался гр. А. Родственники покойного потребовали от главного врача ЦРБ запрещения вскрытия трупа. Однако судебно-медицинский эксперт против воли близких покойного на основании полученного постановления следователя о назначении экспертизы стал вскрывать труп. Узнав об этом, родственники покойного ворвались в морг ЦРБ и силой воспрепятствовали вскрытию. Врач, вскрывавший труп, вызвал в морг милицию и написал заявление о привлечении виновных в дезорганизации работы государственного учреждения к административной ответственности.
ВОПРОС: Правильно ли поступил главный врач больницы не запретив судебно-медицинскому эксперту вскрытие трупа? Имел ли право судебномедицинский эксперт нарушить волеизъявление близких покойного? Имели ли право родственники покойного воспрепятствовать проведению судебно-медицинской экспертизы трупа?
Тема 3 Взаимоотношения врачей и пациентов
План
1.Биоэтическая модель и принцип защиты прав и достоинства человека.
2.Типы взаимоотношений медиков и пациентов.
3.Медицинская деонтология, понятие о корпоративности, коллегиальности, коррупции.
Вопросы для самопроверки
1.Разобрать основные взаимоотношения в медицине: врач – государство, врач – пациент, врач – родственники пациента, врач – врач, врач – медицинская сестра, врач – начальство, врач сам с собой.
2.Дать определение и классификацию несчастных случаев, врачебных ошибок, уголовно наказуемых профессиональных нарушений.
3.Дать определение профессиональной деформации личности врача и назвать причины и условия ее развития
Задачи:
1. В городе Ч. фельдшер и водитель скорой помощи подобрали лежащего на улице мужчину и доставили его в приемное отделение окружной больницы. В приемном отделении фельдшер оставила направление с диагнозом: «кома неизвестной этиологии». Вызванный дежурный врач получил информацию, что доставлен пьяный человек. Врач лишь издалека видел доставленного,
11
занимался оказанием помощи мальчику с ушибленной травмой на лице и другими делами, не требующими срочного вмешательства. Через 3 часа после вызова врача пригласили пить чай. Подошедший коллега поинтересовался тем, кто лежит на кушетке и посоветовал сдать доставленного в вытрезвитель. Приехавшие по вызову милиционеры увезли мужчину, который по дороге умер от аспирации содержимого желудка. В его крови был обнаружен этанол в концентрации 5,2 промилл., а в моче – 5,3 промилл. Получив информацию из милиции, окружной прокурор сразу прибыл в больницу и в присутствии понятых изъял медицинские документы, оформленные по поводу данного потерпевшего. Из документов оказался лишь один – направление фельдшера скорой помощи.
ВОПРОС: Нарушен ли закон? Если да, то какой и кто его нарушил?
2.Главный врач ЦРБ длительное время бесплатно пользовался для содержания своего личного автомобиля больничным гаражом и услугами больничного механика, периодически ремонтировавшего в рабочее время автомобиль главного врача.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
3.Врач поликлиники выдал знакомому по его просьбе больничный лист на
3дня и сделал подложную запись в амбулаторной карте, поставив диагноз: «Острый гнойный правосторонний отит». Мнимый больной работал проводником на железной дороге и вместо рейса отправился в соседний поселок к другу на свадьбу, где в компании простодушно рассказал обстоятельства получения больничного листа. Случаем заинтересовались правоохранительные органы, которые, однако не установили факта получения врачом вознаграждения.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
4.Гражданин С. лечился в стационаре по поводу колото-резанного ранения живота, проникающего в брюшную полость. В больнице гр. С., лечащего врача и заведующего хирургическим отделением посетил следователь, который уговорил всех изменить диагноз на непроникающее ранение и сделать соответствующие исправления в истории болезни. Лист истории болезни с протоколом операции лапаротомии был заменен на подложный. Это позволило квалифицировать причиненный вред здоровью как легкий.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
5.Заведующий терапевтическим отделением не контролировал должным образом деятельность подчиненного ему медицинского персонала отделения, не следил за правильностью и своевременностью оформления медицинских документов, в том числе историй болезни, листов назначений, правильностью хранения и отпуска лекарств в отделении, не проводил проверку уровня профессионализма врачей-интернов, не осуществлял контроль за их профессиональной деятельностью. В результате бесконтрольности молодой
12
врач, работавший в отделении менее одного года после окончания медицинской академии, сделал назначение с передозировкой лекарственных веществ. Пострадали 2 человека: один больной погиб, здоровью второго был причинен легкий вред.
ВОПРОС: Кто может быть наказан в уголовном порядке и за что?
6. В родильном отделении ЦРБ при попустительстве заведующего отделением медицинский персонал систематически «обмывал» новорожденных путем употребления алкогольных напитков. Алкоголь акушеркам и врачам в знак благодарности дарили родственники родивших женщин. Однажды нетрезвая акушерка случайно забыла новорожденного на столе возле обогревателя. Новорожденный скончался от теплового удара.
ВОПРОС: Кто может быть наказан в уголовном порядке и за что?
Тема 4 Медицинские эксперименты. Этические аспекты трансплантологии органов и тканей человека
План
1.Основные принципы для всех медицинских исследований.
2.Основные принципы экспериментов над людьми.
3.Основные принципы клинических исследований лекарственных препаратов.
4.Трансплантация органов и тканей человека.
5.Изъятие органов и (или) тканей у живого донора и у трупа для трансплантации.
Вопросы для самопроверки
1.Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.
2.Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» о 22 декабря 1992 года № 4180-1 (редакция 27 августа 1997 г.). 3. Закон РФ « О донорстве крови её компонентов» от 9 июня 1993 года № 5142-1.
3.Альтернативные методы трансплантологии.
4.Международные документы по проблеме трансплантации.
Задачи:
1. Гетерозиготные близнецы женского пола 3 лет. Поликистозное заболевание почки у одного из близнецов, гепатоспле-номегалия. Имеется согласие семьи на пересадку одного из парных органов о здоровой сестры в виду отсутствия донорской почки и необходимости срочного проведения операции.
ВОПРОС: Каким образом в данном случае разрешается конфликт между правом на жизнь одной сестры и правом на физическую неприкосновенность и здоровье в будущем – другой (здоровой)?
13
2.Врачу ЦРБ при исполнении профессиональной обязанности стало известно, что его пациент гражданин В. неоднократно вступал в добровольные гомосексуальные отношения. Врач без необходимости рассказал об этом коллегам и некоторым больным, а также водителю больничного автомобиля. Вскоре гр. В. был уволен с работы в связи с сокращением штата, но ему дали понять, что он уволен по причинам его сексуальной ориентации. Гр. В. обратился в суд для защиты своих интересов.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
3.Врач Б. Приехал с друзьями в сельскую местность на рыбалку. На рыбалке Б. употреблял алкогольные напитки, чем довел себя до беспомощного состояния. В это время у жительницы близлежащей деревни, где не было медицинского работника, в результате укуса насекомого стал развиваться отек Квинке. Соседи вспомнили о враче и приехали за ним к месту рыбалки на машине, но из-за своего состояния врач Б. не смог осмотреть потерпевшую и даже дать ответа. Потерпевшая чуть не погибла от асфиксии, чему есть свидетельские показания, но осталась жива. В дальнейшем потерпевшая потребовала у прокурора привлечь врача Б. к уголовной ответственности за неоказание неотложной помощи.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
4.Врач скорой помощи С. (стаж работы 11 лет) прибыл по вызову к больному П., который потерял сознание на рабочем месте. С предварительным диагнозом: «Гипертонический криз. Кровоизлияние в головной мозг» П. был доставлен в неврологическое отделение ближайшей больницы № 1. Врачневропатолог В., не оказав никакой помощи, предложила перевезти больного в больницу № 2, мотивировав тем, что ее рабочий день заканчивается. Врач скорой помощи С. не настоял на госпитализации и привез П. В больницу № 2. В больнице № 2 П. не приняли; дежурный врач даже не вышел в приемное отделение, а дежурная медсестра отправила П. в больницу № 3, расположенную по месту жительства пострадавшего. В больнице № 3, сослались на отсутствие у них в тот момент специалистов, врачу скорой помощи посоветовали везти обратно в больницу № 2. В больнице № 2 недовольный дежурный врач долго выяснял, кто должен оказывать помощь больному. Пока решались организационные вопросы, больной скончался. От момента вызова скорой помощи до смертельного исхода прошло более 5 ч.
ВОПРОС: Нарушен ли закон? Если да, то кто его нарушил какой?
5.В сельской местности у одиноко проживающего гр. Н. развился аппендицит. Н. в больницу в город не поехал, в результате чего в домашних условиях довел заболевание до разлитого перитонита. Находясь в тяжелом состоянии, он через окно обратился к проходившей мимо его дома соседке с просьбой оказать ему помощи. Соседка оставила просьбу без внимания; больной умер дома без оказания ему медицинской помощь.
14
ВОПРОС: Есть ли здесь нарушение закона? Если да, то какого?
6. Октябрьской морозной ночью 1998 г. в городе О. дежурный милицейский патруль обнаружил возле дороги гражданина Т., стоящего на коленях в луже, с кровоподтеками и ушибленной раной на лице. гр. Т. не понимал происходящего, в ответ на расспросы нечленораздельно мычал. Патрульной машиной он был доставлен в приемное отделение ЦРБ. Врач, осмотрев доставленного, решил, что «все нормально» и ушел, не сделав никаких назначений. Вскоре, в 1 час ночи этот же патруль был вызван в ЦРБ медсестрой, т.к. гр. Т. якобы дебоширил. Милиционеры увидели Т. в том же состоянии и на том же месте, где они его оставили, стоявшим на коленях в грязной и мокрой одежде, не способным подняться на ноги и, попрежнему, мычавшим. «Нам он здесь не нужен, забирайте, куда хотите!» заявила медсестра. Он весь грязный и орет. А вдруг нам роженицу привезут?! Она увидит такое и родит раньше времени!» После долгих колебаний милиционеры выволокли Т. на улицу и оставили его возле больницы на скамейке. В 6 утра Т. был обнаружен на том же месте мертвым.
ВОПРОС: Есть ли здесь нарушение законов? Если да, то каких?
Тема 5 Медико-этические проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке
План
1.Медицинские вмешательства в репродукцию человека: исторический, социальный, моральный, правовой и религиозный контекст. Репродуктивное здоровье. Репродуктивный выбор. Репродуктивные права.
2.Правило добровольного информированного согласия как необходимое условие проведения испытаний и экспериментов на человеке. Суррогатное согласие. Проблема не раскрытия информации по научным основаниям (исследования с использованием плацебо). Терапевтические и не терапевтические эксперименты.
3.Проблемы проведения испытаний и исследований на пре эмбрионах, эмбрионах и плодах человека, детях, недееспособных пациентах, заключенных, военнослужащих.
Вопросы для самопроверки
1. Оценка риска для испытуемых при проведении эксперимента или исследования.
15
2.Права испытуемых и ответственность специалистов, проводящих эксперименты.
3.Роль исследовательских этических комитетов при проведении исследований на человеке.
Задачи:
1. Женщина, 25 лет, госпитализирована в связи с добровольным прерыванием беременности. Необходимо согласие пациентки на введение за 48 часов до проведения аборта определенных веществ с целью изучения их воздействия (тератогенное действие) на 12-недельного зародыша.
ВОПРОС: Допустимо ли проведение подобного исследования при согласии матери, которая хочет избавиться от ребенка?
1.Гражданин М. был доставлен в стационар в связи с непроникающим ножевым ранением, полученным в драке с женой. М. просил врача не извещать правоохранительные органы об этом случае. Однако врач по собственной инициативе известил о ранении и обстоятельствах его получения в милицию.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
2.Гражданин Р. уклонялся от официального лечения гонореи, о наличии которой у него он знал. По совету знакомого Р. самостоятельно принимал тинидазол и олететрин. Не пройдя контроля излеченности, гр-н Р. вступал в половые контакты с женщинами, после чего сообщал им о наличии у него венерического заболевания. Несколько женщин обратились к врачу для обследования, но оказались здоровыми.
ВОПРОС: можно ли против гр. М. возбудить уголовное дело? Если да, то в соответствии с какой статьей УК РФ?
3.Зимой на улице на снегу лежал мужчина в ветхой и грязной одежде. Прохожий вызвал скорую помощь. Врач, приехавший по вызову, почувствовал запах алкоголя, не обнаружил никаких видимых телесных повреждений и
сообщил в милицию о пьяном, попросив забрать его в вытрезвитель. Прибывшие через 20 минут милиционеры убедились, что мужчина находится в бессознательном состоянии со слабыми признаками жизни в виде слабо выраженного аритмичного дыхания и не прощупывающегося или «непонятного» пульса. Милиционеры привезли пострадавшего в больницу, но там, зная о ситуации, отказывались его принять, ссылаясь на то, что врач уже осматривал доставленного и ничего, кроме опьянения не нашел. Препирательство продолжалось 15 минут, после чего милиционеры решили выгрузить подобранного ими мужчину из своей машины и оставить его в приемном отделении больницы, но он был уже мертв.
ВОПРОС: Нарушили ли врачи закон? Если да, то какой?
4. Школьница 16-лет обратилась за помощью к венерологу, который диагностировал наличие у нее урогенитального трихомоноза и гонореи. Врач, против волеизъявления пациентки, пригласил на беседу ее мать и рассказал ей
16
о половых связях дочери, поставленном диагнозе, просил обратить внимание на морально-нравственный аспект внутрисемейного воспитания и принять меры по пресечению столь ранних половых связей.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой, а если нет, то прав ли он с нравственной точки зрения?
Тема 6 Эвтаназия, ее виды
План
1.Декларация об эвтаназии. (ВМА).
2.Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах (ВМА).
3.Российское законодательство об эвтаназии.
Вопросы для самопроверки
1. Что является определяющим фактором в формировании современных медицинских критериев смерти человека:
а) религиозные убеждения людей; б) развитие медицинской техники и потребности трансплантационной
медицины; в) уважение чести и достоинства человека.
Задачи:
1.Мужчина, 45 лет, страдающий боковым амиотрофическим склерозом с расстройством функции глотания. Психическое состояние нормальное. Обращается с просьбой об «активной» эвтаназии.
ВОПРОС: Является ли просьба пациента юридически и морально обоснованной? В чем в данном случае состоит долг врача.
2.Новорожденный ребенок страдает атрезией заднего прохода и болезнью Дауна. Немедленное хирургическое вмешательство позволило бы, вероятно, спасти жизнь новорожденного, не его интеллект не превысил бы со временем уровня 4- х летнего ребенка, а продолжительность жизни составила бы около 20ти лет. Родители отказываются от операции, предпочитая, чтобы ребенок умер естественной смертью.
ВОПРОС: Кому, на Ваш взгляд, принадлежит право решения данной задачи, и как бы Вы решили ее сами?
3.Мужчина, 50 лет, страдающий непроходимостью артериальных сосудов, перенес несколько операций пересадок артерий и ампутацию нижних конечностей, болен бронхопневмонией и декомпенсацией сердца. Лечение возможно только в реанимационном отделении.
ВОПРОС: Можно ли считать, что симптоматическое лечение равносильно «пассивной» эвтаназии?
17
4.Мужчине, 60 лет, перенесшему 5 лет назад операцию по поводу рака желудка, три года назад – легочного метастаза и имеющему в настоящий момент церебральный метастаз, предлагается хирургическое вмешательство.
ВОПРОС: Целесообразна ли в данном случае интенсивная терапия? Каково будет пропорциональное соотношение пользы и последующих страданий больного? Какова граница между интенсивной терапией и «пассивной» эвтаназией?
5.Мужчина, 20 лет, тяжелейшая черепно-мозговая травма; жизнь поддерживается искусственным путем с целью забора органов для пересадки. Смерть констатирована бригадой врачей, независимой от трансплантологов; на забор органов имеется согласие одних членов семьи и возражение других.
ВОПРОС: Какая линия поведения рекомендуется врачам со стороны морали права?
6.Родился ребенок с тяжелой формой гемолитической болезни новорожденного, для спасения его жизни необходима экстренная операция заменного переливания крови. Родители («свидетели Иеговы») отказываются по религиозным соображениям от проведения манипуляции, угрожая отказом от родительских прав, в случае успешного завершения лечения.
ВОПРОС: Как должен поступить врач в данной ситуации? Возможные пути решения в данном случае?
Тема 7 Медицинское право – как основа теоретической разработки вопросов биоэтики. Источники формирования биоэтики: документы, нормативные акты. Документы Всемирной медицинской ассоциации
План
1.Конституция Российской Федерации о здравоохранении: Глава 2. статьи
17-64.
2.Правовой статус медицинского работника.
3.Профессиональные требования к врачам и другим медицинским работникам.
4.Закон РФ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ» от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ
5. .Ответственность врача (дисциплинарная, административная и уголовная).
6.Дисциплинарная ответственность медицинских работников.
7.Административная ответственность медицинских работников.
Вопросы для самопроверки
18
1.Виды преступлений, связанные с профессиональной деятельностью медицинских работников.
2.Медицинские работники и уголовное право.
3.Семейный кодекс.
4.Всеобщая декларация прав человека (Генеральная Ассамблея ООН, 10 декабря 1948).
Задачи:
1.В небольшую больницу были одновременной доставлены молодой человек, чеченец по национальности, и русский майор милиции, которые в криминальной ситуации травмировали друг друга. Общее состояние пострадавших было примерно одинаковым. Русские по национальности врачи оказали полноценную медицинскую помощь майору милиции и фактически отказали без уважительных причин в оказании полноценной помощи молодому человеку, ограничившись лишь остановкой наружного кровотечения. Неоказание медицинской помощи пострадавшему привело к развитию у него опасного для жизни состояния.
ВОПРОС: Имелось ли нарушение законов? Если да, то каких? Можно ли говорить, что имело место проявление дискриминации по признаку национальной принадлежности?
2.Врач-эксперт, привлеченный для экспертизы трупа в одном из отдаленных и труднодоступных сельских районов, оформил Заключение эксперта, в котором описал особенности головного мозга, внутренних органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства. Однако вскоре после вскрытия трупа была произведена эксгумация. При экспертизе эксгумированного трупа обнаружено, что череп не вскрывался, некоторые органы брюшной полости и забрюшинного пространства не исследовались. При повторной экспертизе трупа были выявлены неописанные разрывы правой почки и правого надпочечника.
ВОПРОС: Нарушен ли врачом-экспертом закон? Если да, то какой?
3.Опасному преступнику-рецидивисту, находящемуся в заключении за совершение половых преступлений, предлагается полная кастрация в обмен на сокращение срока заключения.
ВОПРОС: Ваше отношение к подобному предложению?
4.Гражданка М., 24 лет, медсестра хирургического отделения ЦРБ некоторое время вступала в половую связь с гражданином Т. – заведующим хирургическим отделением ЦРБ, где работала гр. М., т. к. он в противном случае угрожал ей увольнением, лишением премий и возможности дополнительного заработка. Гр. М. воспитывая одна двоих детей, зависела от него материально. В связи с унизительностью своего положения гр. Т. перестала ходить на работу, но правоохранительным органам о своем положении не заявляла.
19
ВОПРОС: Нарушен ли закон заведующим хирургическим отделением?
5. Врач-венеролог неоднократно предлагал излеченным больным вступать с ним в половые контакты, угрожая в противном случае обнародованием позорящих их сведений относительно бывшего венерического заболевания м половых связей.
ВОПРОС: Нарушил ли врач закон? Если да, то какой?
6. Молодая супружеская пара. В результате опасного кровотечения, возможно после аборта, у женщины в 25 лет удалена матка. Супруги отказываются от приемного ребенка и предпочитают способ помещения яйцеклетки жены, оплодотворенной спермой мужа, в матку другой женщины для вынашивания ребенка.
ВОПРОС: Дайте оценку их решения и возможных этико-правовых последствий.
Тема 8. Этика жизни или биоэтика
План
1.Основы биомедицинской этики.
2.Международный кодекс медицинской этики.
3.Клятва российского врача.
4.Биоэтика и современная генетика.
5.Генная инженерия. Методы гемотерапии.
6.Знакомство с этико-правовыми документами.
Вопросы для самопроверки
1.«Нюрнбергский кодекс».
2.«Хельсинская декларация».
3.Конвенция Совета Европы «О правах человека и биомедицине».
Задачи:
1. Молодая женщина. Первая беременность. Отношения между супругами устойчивые. Анализ околоплодной жидкости с точностью до 60 % указывает на врожденное расщепление позвоночника. Беременная отказывается от аборта.
ВОПРОС: Какое решение посоветовали бы Вы ей как врач? Какое
приняли бы вы решение на ее месте? На месте отца ребенка?
20