Артериальная гипертензия беременных. Тактика врача общей практики. Учебное пособие

Инструментальные исследования:

1.Ультразвуковое исследование плода с целью фетометрии, оценки состояния плаценты и околоплодных вод при умеренной преэклампсии каждые 3–4 недели, при антигипертензивной терапии — УЗИ плода с доплерографией маточно-плацентарного кровотока каждые 7–10 дней.

2.Кардиотокограмма плода с 26 недель 1 раз в неделю, при антигипертензивной терапии 1 раз в 7–10 дней, при магнезиальной терапии рекомендован динамический КТГ-мониторинг плода.

3.Компьютерная томограмма головного мозга при эклампсии.

2.6.ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ВПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ЛАКТАЦИИ

Цели терапии АГБ:

•предупреждение осложнений, связанных с повышением АД;

•сохранение беременности;

•нормальное развитие плода;

•своевременное родоразрешение.

Немедикаментозные методы лечения АГБ

Всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и АГТ рекомендовано:

•прекращение курения;

•нормальная сбалансированная диета с потреблением поваренной соли 4 г/ сутки и отказом от острых продуктов;

•умеренная аэробная физическая нагрузка;

•достаточный 8–10-часовой ночной сон, желательно 1–2-часовой дневной сон;

31

•снижение массы тела в период беременности не рекомендуется в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

Ожирение у матери может быть причиной неблагоприятных исходов для женщины и плода.

Медикаментозная терапия при АГ пациенток в период беременности, родов и лактации

Принципы медикаментозной терапии АГБ:

•не рекомендованы в период беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) антагонисты альдостерона (спиронолактон), блокаторы «медленных» кальциевых каналов дилтиазем и фелодипин;

•антигипертензивная терапия рекомендована при АД > 140/90 мм рт.ст. в любом сроке беременности;

•целевой (безопасный для матери и плода) уровень САД 130– 150 мм рт.ст., ДАД — 80–95 мм рт.ст.;

•повышенное АД следует снижать до уровня САД 130–140 мм рт.ст., ДАД — 80–90 мм рт.ст. со скоростью 10–20 мм рт.ст. каждые

10–20 мин;

•максимальная эффективность для матери, безопасность для

плода;

•начало лечения с минимальных доз одного препарата;

•переход к препаратам другого класса при недостаточном эф-

фекте:

- после увеличения дозы первого препарата; - или плохой его переносимости;

•назначение комбинированной терапии препаратами из разных классов при неэффективности монотерапии в максимальной дозе: при резистентной АГ рациональная комбинация: Нифедипин длительного действия + Метопролол или Клонидин или Урапидил;

32

•использование препаратов длительного действия: - для достижения 24-часового эффекта; - при однократном/двукратном приеме;

•мягкое и длительное антигипертензивное действие;

•интенсивная защита органов-мишеней;

•высокая приверженность лечению.

Основные антигипертензивные препараты для планового лечения АГ во время беременности, родов представлены в табл. 10.

Таблица 10

Основные антигипертензивные препараты, применяемые в период беременности и родов

33

34

2.7. ТАКТИКА КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ БЕРЕМЕННЫХ

Повышение АД до ≥ 170/110 мм рт.ст. требует неотложных мероприятий

1. Госпитализации:

•желательно в отделение интенсивной терапии;

•с целью постоянного мониторинга АД;

•для быстрого снижения АД. 2. Медикаментозной терапии:

•лучше путем парентерального введения АГП;

•позволяет предупредить развитие тяжелой гипотензии прекращением инфузии;

3. АД необходимо снижать:

•на 25 % от исходного уровня в течение первых 2-х часов;

•до нормализации его уровня в последующие 2–6 часов. Препараты для лечения гипертонического криза у беременных

перечислены в табл. 11.

35

Таблица 11

Препараты для лечения гипертонического криза у беременных

36

2.8.ТАКТИКА ВЫЯВЛЕНИЯ ГРУПП РИСКА

ИВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ / ЭКЛАМПСИЕЙ

Расширенный комбинированный скрининг с выявлением групп риска по развитию преэклампсии:

•проводится в период 11–14 недель беременности всем беременным;

•выделяют группы с низким риском и высоким риском развития преэклампсии;

•при высоком риске назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг, на ночь до 36 недель старт терапии до 16 недель.

Первая помощь при преэклампсии / эклампсии:

1. Оценить тяжесть ПЭ: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода.

2. Обеспечить венозный доступ: периферическая вена.

3. Ввести магния сульфат 25 % 16 мл внутривенно медленно (за 10 мин) и инфузия раствора магния сульфата, разбавленного 0,9 %- раствором натрия хлорида 100 мл через инфузомат со скоростью 1 г/час.

4. При АД выше 140/90 мм рт.ст. — гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин.

5. При судорогах: обеспечить проходимость дыхательных путей.

6. При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов — перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с тотальной миоплегией.

37

7.При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой скорой медицинской помощи, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда транспортируется больная.

8.При ПЭ с жизнеугрожающими клиническими проявлениями необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода при сроке беременности менее 34 недель и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.

Тактика ведения беременных с преэклампсией в стационаре:

• клиническая оценка (включая рефлексы и клонус);

• мониторинг АД;

• повторные исследования протеинурии;

• анализы крови (гемоглобин, тромбоциты, АЛТ, АСТ, ЛДГ), минимум два раза в неделю (при необходимости — чаще);

• тесты оценки функции почек, включая мочевую кислоту (при этом не использовать первую утреннюю мочу для количественной оценки протеинурии), почасовой диурез;

• наличие гиперурикемии у беременных с АГ свидетельствует о высоком риске нежелательных исходов со стороны матери и плода;

• в ранние сроки беременности всем женщинам необходимо провести исследование на наличие протеинурии для выявления имеющихся заболеваний почек, а во второй половине беременности — с целью исключения ПЭ. Выявление протеинурии более одного + является показанием для быстрого определения соотношения альбуминкреатинин

Тактика ведения пациентки с преэклампсией в зависимости от степени тяжести представлена в табл. 12.

38

Таблица 12

Тактика ведения пациентки с преэклампсией в зависимости от степени тяжести

эклампсией и риском развития патологии

Цель терапии преэклампсии — профилактика и лечение судорог.

39

На догоспитальном этапе необходимо:

•оценить тяжесть;

•обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической

вены);

•начать введение сульфата магния.

Медикаментозное лечение и профилактика преэклампсии / эклампсии представлено в табл. 13.

Таблица 13

Медикаментозное лечение и профилактика преэклампсии / эклампсии

40