Артериальная гипертензия беременных. Тактика врача общей практики. Учебное пособие

2.Увеличение минутного объема сердца достигает максимума 33–50 % от исходного уровня на 26–32 неделе беременности.

3.Снижение общепериферического сопротивления сосудов в среднем на 12–34 %.

4.Сердце работает в наименее экономичном режиме.

5.Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко ограничиваются, особенно в условиях патологии.

Динамика артериального давления в период беременности:

1.С первых недель беременности и до конца I триместра артериальное давление (АД) снижается

• систолическое АД (САД) на 10–15 мм рт.ст.;

• диастолическое АД (ДАД) на 5–15 мм рт.ст.

2.Во II триместре АД остается стабильным.

3.В III триместре повышается, достигая к моменту родов уровня АД до беременности, в ряде случаев, превышая его на 10–15 мм рт.ст.

Такая же динамика уровня АД характерна для беременных с АГ (артериальной гипертензией).

Физиологическая гипертрофия миокарда в период беременности:

• масса миокарда возрастает к концу III триместра на 10–31 %;

• после родов быстро возвращается к исходному уровню;

• к периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка (ЛЖ) приближается к нормальным условиям;

• при многоплодной она остается повышенной.

Изменение объема циркулирующей жидкости при физиологической беременности:

• в I триместре беременности увеличивается;

• к 29–36-й неделе достигает максимума;

• в родах изменения обычно отсутствуют;

• в раннем послеродовом периоде снижается (на 10–15 %).

11

Механизмы, способствующие декомпенсации кровообращения при соматической патологии беременных

•отеки;

•уменьшение размеров матки;

•резкое выключение маточно-плацентарного кровотока из системы кровообращения;

•поступление межклеточной жидкости;

•увеличение вязкости крови;

•возрастающий приток крови к сердцу;

•усиление работы сердца на 3–4 день после родов;

•отсутствие возможности увеличения сердечного выброса;

•сердечно-сосудистая недостаточность.

Увеличение потребление кислорода в период беременности:

•перед родами превышает исходный уровень на 15–30 %;

•в начале родов увеличивается на 25–30 %;

•во время схваток на 65–100 %;

•во втором периоде на 70–85%;

•на высоте потуг на 125–155 %;

•в раннем послеродовом периоде остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем;

•связано с ростом метаболических потребностей плода и матери и нагрузки на сердечно-сосудистую систему;

•при каждом сокращении матки к сердцу поступает ~300 мл крови дополнительно;

•значимый фактор риска для рожениц с заболеванием сердеч- но-сосудистой системы;

•в раннем послеродовом периоде работа ЛЖ приближается к величине в конце срока беременности.

12

Факторы гиперкоагуляции в период беременности

1.Повышение резистентности к активированному протеину С во II и III триместрах.

2.Снижение активности, уменьшения общего количества про-

теина S:

• под действием эстрогенов;

• в следствие повышения уровней протеина, связывающего компонент комплемента 4b, который взаимодействует с протеином S.

3.Повышение уровня и активности:

•фибриногена;

•факторов II, VII, VIII и X;

•ингибиторов фибринолиза, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI);

•ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2).

13

2. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ БЕРЕМЕННЫХ

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Артериальная гипертензия беременных (АГБ) — состояние,

при котором у беременных регистрируется систолическое артериальное давление(САД) ≥140 мм рт.ст, и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥90 мм рт.ст.

Эпидемиология АГБ:

1.Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных (в том числе, АГ (артериальная гипертензия), врожденные и приобретенные пороки сердца, аритмии и др. сердечно-сосудистые заболевания) в структуре экстрагенитальной патологии составляют ~10 %.

2.Во всем мире АГ регистрируется у 5–10 % беременных по данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics.

3.В Российской Федерации распространенность АГ у беременных составляет 7–30 %.

4.Не менее 76 тыс. случаев материнской и 500 тыс. случаев младенческой смертности регистрируется ежегодно.

5.АГБ занимает 2-е место в структуре причин материнской смертности.

6.АГБ наиболее часто встречается у беременных женщин в возрасте старше 35 лет.

2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

БЕРЕМЕННЫХ

Кодирование по МКБ:

010-016 — Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде.

14

010 — Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

010.0 — Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10.1 — Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10.2 — Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10.3 — Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10.4 — Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период.

О10.9 — Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная.

О11 — Преэклампсия, наложившаяся на хроническую гипертензию.

О12 — Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

О12.0 — Вызванные беременностью отеки. О12.1 — Вызванная беременностью протеинурия.

О12.2 — Вызванные беременностью отеки с протеинурией. О13 — Вызванная беременностью гипертензия.

О14 — Преэклампсия.

О14.0 — Преэклампсия от легкой до умеренной. О14.1 — Преэклампсия тяжелая.

О14.9 — Преэклампсия [нефропатия] неуточненная. О15 -Эклампсия.

О15.0 — Эклампсия во время беременности. О15.1 — Эклампсия в родах.

15

О15.2 — Эклампсия в послеродовом периоде. О15.9 — Эклампсия, неуточненная по срокам. О16 — Гипертензия у матери неуточненная

Клиническая классификация АГБ:

1.Гипертоническая болезнь.

2.Хроническая артериальная гипертензия.

3.Гестационная артериальная гипертония.

4.Преэклампсия и эклампсия.

5.Преэкламсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии.

В табл. 2 представлена Классификация АГБ по степени повышения артериального давления.

Таблица 2

Классификация АГБ по степени повышения артериального давления

2.3. ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ БЕРЕМЕННЫХ

Хроническая АГ характеризуется повышением уровня АД ≥ 140/90 мм рт.ст., которое развивается до наступления беременности

16

или до 20 недели ее развития. Диагностированная после 20 недели гестации не исчезнувшая в течение 42 дней после родов (ретроспективно).

Гестационная АГ (ГАГ) индуцирована беременностью, проявляется повышением уровня АД ≥ 140/90 мм рт.ст., возникает после 20 недели. В течение 12 недель после родов у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Осложняет ~6 % беременностей.

Гипертонический криз при артериальной гипертензии беременных — это быстрый, дополнительный, значительный подъем АД, который может быть спровоцирован физической и психической нагрузкой, приемом большого количества соли, жидкости, отменой медикаментозного лечения.

Преэклампсия (ПЭ) — системный специфичный для беременности синдром, который вызывает изменения в организме матери и плода, развивается после 20-й недели беременности и характеризуется повышением АД ≥ 140/90 мм рт.ст., протеинурией, проявлениями полиорганной недостаточности. Выделяют умеренную и тяжелую преэклампсию.

С клинической точки зрения в плане исходов беременности и влияния на качество последующей жизни женщины целесообразно выделять раннюю и позднюю ПЭ:

•ранняя ПЭ (с дебютом до 34 недели беременности);

•поздняя ПЭ (с дебютом после 34 недели беременности). Раннее возникновение ПЭ связано с более высоким риском за-

болеваемости матери и ребенка, и их смертности.

Хроническая АГБ, осложненная преэклампсией характеризуется наличием хронической артериальной гипертензии в сочетании с протеинурией 0,3 г белка и более в суточной моче и /или заметным увеличением ранее имевшейся протеинурии и/или признаками полиорганной недостаточности.

17

Втабл. 3 рассмотрены критерии степени тяжести преэклампсии,

ав табл. 4 — стратификация риска преэклампсии.

Таблица 3

Критерии степени тяжести преэклампсии

18

Стратификация риска преэклампсии

19

Отеки при беременности:

•наличие отеков не является диагностическим критерием преэклампсии;

•при физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 50–80 %;

•настороженность в отношении развития преэклампсии в случае резкого нарастания генерализованных отеков;

•отеки могут быть доклиническим или манифестным проявлением тяжелой преэклампсии.

Эклампсия — это приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне при отсутствии других причин, либо эклампсия развивается внезапно без предшествующей в 25 % случаев. Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Классификация эклампсии по времени возникновения:

1. Эклампсия во время беременности и в родах.

2. Эклампсия в послеродовом периоде:

•ранняя послеродовая эклампсия (первые 48 часов после

родов);

•поздняя послеродовая эклампсия (после 48 часов в течение 28 суток после родов).

20