Артериальная гипертензия беременных. Тактика врача общей практики. Учебное пособие

Симптомы — предвестники эклампсии:

•появление неврологической симптоматики: нарастание головной боли, нарушения зрения, парестезии нижних конечностей;

•периодически наступающий цианоз лица;

•боли в эпигастрии и в правом подреберье;

•слюнотечение;

•боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации;

•одышка;

•возбужденное состояние или сонливость;

•затрудненное носовое дыхание;

•покашливание, сухой кашель;

•боли за грудиной;

25 % женщин не имеют каких-либо предшествующих симптомов.

Осложнения беременности при АГБ:

•плацентарная недостаточность;

•синдром задержки роста плода;

•антенатальная гибель плода;

•перинатальная смертность;

•преждевременная отслойка нормально расположенной пла-

центы;

•акушерские кровотечения;

•эклампсия;

•HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);

•ДВС-синдром;

•острое почечное повреждение;

•отек легких;

•нарушения мозгового кровообращения;

•кровоизлияние и отслойка сетчатки.

21

сдругими заболеваниями и состояниями

•сосудистые заболевания ЦНС;

•ишемический/геморрагический инсульт;

•внутримозговое кровоизлияние/аневризмы;

•тромбоз вен сосудов головного мозга;

•опухоли головного мозга;

•абсцесс головного мозга;

•артериовенозные мальформации;

•инфекции (энцефалит, менингит);

•эпилепсия;

•действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, клозапин);

•гипонатриемия, гипокалиемия;

•гипергликемия;

•тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);

•постпункционный синдром.

Тромботическая микроангиопатия — синдром, характерный для ряда разрозненных заболеваний, проявляющихся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров и множественной дисфункцией органов. В эту группу входят болезни как связанные с беременностью (НЕLLР-синдром, атипичный гемолитикоуремический синдром), так и не связанные с ней (ТТП, типичный ге- молитико-уремический синдром). Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету мочи, встречается только у 10 % пациенток.

Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз внутрисосудистого гемолиза:

• наличие фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма

0–0,27 %);

22

•уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) > 600 ед/л;

•уровень непрямого билирубина > 12 мкмоль/л;

•снижение уровня гаптоглобина < 0,3 г/л.

НЕLLР-синдром диагностируется на основании следующих признаков: свободный гемоглобин в сыворотке и моче, повышение аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и тромбоцитопения. НЕLLР-синдром является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный НЕLLР-синдром и ЕLLР-синдром при отсутствии гемолитической анемии. Тромбоцитопения — обязательное условие для диагноза НЕLLР-синдрома. В настоящее время НЕLLР-синдром рассматривается как один из частных случаев тромботической микроангиопатии (ТМА), связанных с беременностью.

Клинические симптомы НЕLLР-синдрома:

•боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота

(86–90 %);

•тошнота или рвота (45–84 %);

•головная боль (50 %);

•чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86 %);

•ДАД > 110 мм рт.ст. (67 %);

•массивная протеинурия (> 5 г/сутки) (85–96 %);

•отеки (55–67 %);

•АГ (80 %).

У каждой третьей женщины с НЕLLР-синдромом первые клинические симптомы появляются в первые часы после родоразрешения.

Дифференциальный диагноз НЕLLР-синдрома:

•гестационная тромбоцитопения;

•острая жировая дистрофия печени;

23

•вирусный гепатит;

•холангит;

•холецистит;

•инфекция мочевых путей;

•гастрит;

•язва желудка;

•острый панкреатит;

•иммунная тромбоцитопения;

•дефицит фолиевой кислоты;

•системная красная волчанка;

•антифосфолипидный синдром;

•синдром Бадда-Киари;

•тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

•гемолитико-уремический синдром;

•сепсис.

2.4. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН НА ЭТАПЕ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НАЛИЧИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

План обследования женщины на этапе планирования беременности при наличии сердечно-сосудистой патологии или факторов риска ее развития:

•оценка функционального состояния органов-мишеней;

•определения степени АГ;

•стадии ГБ;

•коррекция антигипертензивной терапии с назначением препаратов, рекомендованных при беременности;

•оценка прогноза для матери и плода.

24

Стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений у па-

циенток с хронической АГ целесообразно осуществлять на этапе прегравидарной подготовки на основании данных обследования и своевременного выявления факторов риска, поражение органов мишеней, сахарный диабет, ассоциированных клинических состояний.

Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ:

•курение;

•дислипидемия:

-общий холестерин сыворотки (ОХС) > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл)

и/или

-липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП) > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или

-триглицериды (ТГ) > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл);

•глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл);

•нарушение толерантности к глюкозе — до 11,0 ммоль/л;

•ожирение (индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м2);

•абдоминальное ожирение (окружность талии (ОТ) : ≥ 88 (80) см

уженщин);

•семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (< 55 лет у мужчин, < 65 лет у женщин).

Сахарный диабет беременным женщинам устанавливают при:

•глюкозе плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях;

•глюкозе плазмы после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл);

•HbA1c ≥ 6,5 % (48 ммоль/моль).

В табл. 5 представлено поражение органов-мишеней при АГ, в табл. 6 — ассоциированные клинические состояния при АГ, в табл. 7 — классификация АГ по стадиям.

25

Ассоциированные клинические состояния при АГ

26

Таблица 7

Лабораторные исследования для оценки соматического состояния женщины на этапе прегравидарной подготовки:

1.Клинические анализы крови и мочи

2.Биохимическое исследование крови включает исследование глюкозы, липидограммы, электролитов, общего белка, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

27

Инструментальные обследования женщины на этапе прегравидарной подготовки:

•электрокардиография;

•эхокардиография;

•суточное мониторирование артериального давления (СМАД);

•исследование сосудов глазного дна;

•ультразвуковое исследование почек;

•мониторирование ЭКГ по Холтеру при необходимости;

•нагрузочные тесты.

Рекомендована консультация кардиолога.

2.5. ДИАГНОСТИКА

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ БЕРЕМЕННЫХ

Диагностика АГБ основан на клинико-анамнестических и физикальных данных (согласно Клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»), и данным регистрации артериального давления (АД).

Критерии установления диагноза:

1.Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) диагностируется при повышении АД > 140/90 мм рт.ст. до беременности или в первые 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.

2.ГАГ диагностируется при повышении АД > 140/90 мм рт.ст. после 20 недель беременности de novo без значимой (< 0,3 г/л) протеинурии.

3.Умеренная преэклампсия (ПЭ) диагностируется при повышении систолическом артериальном давлении (САД) > 140 мм рт.ст. и/или ДАД > 90 мм рт.ст. после 20 недель беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией.

28

4.Тяжелая ПЭ диагностируется при повышении САД > 160 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст. после 20 недель беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.

5.Эклампсия диагностируется при возникновении судорог при отсутствии других причин.

6.НЕLLР-синдром диагностируется при возникновении гемолиза, повышении печеночных трансаминаз и тромбоцитопении, которые возникают на фоне тяжелой преэклампсии.

В табл. 8 представлены пороговые уровни АД для диагностики АГБ в зависимости от метода определения АД.

Таблица 8

Пороговые уровни АД для диагностики АГБ в зависимости от метода определения АД

Рекомендовано назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности.

29

При проведении антигипертензивной терапии пациентке рекомендован самостоятельный подсчет шевелений плода ежедневно.

Лабораторная диагностика проводится в соответствии со стандартами при нормальной беременности (табл. 9).

Таблица 9

Стандарты лабораторной диагностики

30