Социальное и медицинское страхование. Учебное пособие

для работающих на предприятиях страхователем является работодатель (администрация предприятия); частные предприниматели и лица свободных профессий страхуются самостоятельно; неработающее население (дети, пенсионеры, инвалиды, учащаяся молодежь, безработные) страхуется органом местной исполнительной власти (администрацией территории) из средств местного бюджета;

возможность выбора потребителем медицинских услуг медицинского учреждения (в рамках перечня, утвержденного ТПГГ). Участие медицинского учреждения в системе обязательного страхования не лишает его права выполнять работу по договорам с предприятиями, со страховыми компаниями, обеспечивающими добровольное медицинское страхование, и платные медицинские услуги.

Фонды обязательного медицинского страхования.. Принятая в Российской Федерации модель ОМС предполагает наличие фондов ОМС

(федерального и территориального). Деятельность федерального фонда обязательного медицинского страхования и Территориальных фондов (далее ТФ ОМС) регламентируется соответствующими Положениями.

ТФ ОМС создаются в субъектах РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

ТФ ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово - кредитным учреждением, подотчетен органам представительной и исполнительной власти субъекта РФ.

Основными задачами Территориального фонда являются:

1)обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

2)обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3)обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

4)достижение социальной справедливости и равенства всех граждан

всистеме обязательного медицинского страхования;

5)обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Функции ТФОМС:

1.осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

49

2.осуществляет финансово - кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

3.выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

4.предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

5.накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

6.разрабатывает правила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

7.осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

8.согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;

9.вносит предложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

10.осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

11.предоставляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции;

Финансовые средства Территориального фонда находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Территориального фонда образуются за счет:

1)части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в установленных размерах, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2)доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда;

3)финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;

50

4)добровольных взносов физических и юридических лиц;

5)иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Правление Территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам представительной и исполнительной власти.

Отчет о доходах и использовании средств Территориального фонда,

атакже о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (далее СМО ОМС), могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. СМО ОМС не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

СМО осуществляют свою деятельность на основании лицензии, выдаваемой в установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. На право заниматься каждым видом медицинского страхования выдается отдельная лицензия. Взаимодействие СМО и ТФ ОМС осуществляется на основе договора (Приложение 3).

Основной задачей СМО, осуществляющей обязательное медицинское страхование, является проведение обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования, осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

СМО ОМС вправе:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному меди-

цинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

51

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

СМО обязана:

•осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

•заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

•добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;

•создавать в установленном порядке страховые резервы;

•защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхо-

вателю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, используются на формирование резервов:

•резерв оплаты медицинских услуг,

•фонд ведения дела,

•резерв финансирования предупредительных мероприятий. и запасной) и оплату труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Страховые резервы СМО формируются из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, устанавливаемых правлением ТФ ОМС. Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.

План счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых медицинских организаций, а также сроки публикаций ими годовых балансов счетов прибылей и убытков устанавливаются Министерством финансов Российской Федерации по согласованию с Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собствен-

ности, имеющие соответствующие лицензии и участвующие в реализации программы государственных гарантий предоставления населению области бесплатной медицинской помощи.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному

52

медицинскому страхованию, типовая форма которого является приложением к Правилам ОМС (приложение 4) Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с учрежденным порядком организации оказания медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных ТП ОМС определяется документами согласительной комиссии, с участием органа управления здравоохранения субъекта РФ, ТФОМС, ассоциациями медицинских работников, ассоциациями страховщиков, профсоюзной организации.

Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет фонду и страховщикам сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

За предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения, медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф, размер которого установлен в договоре.

Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской (вневедомственная экспертиза качества лечения.

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите участников ОМС.

2.Перечислите функции ФФ ОМС, ТФ ОМС, СМО и медицинского учреждения в системе ОМС.

3.Какими документами регламентируется деятельность участников системы ОМС?

Тема 10. Понятие добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - отрасль страхового дела, принимающая в качестве объекта страхования имущественный интерес, связанный с частичной или полной утратой здоровья. ДМС является инструментом возмещения ущерба, возникающего вследствие разнообразных рисков медицинского и немедицинского свойства. ДМС является разновидностью личного страхования, осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает

53

Правовой основой ДМС в России являются:

•ГКРФ (1995), глава 48 «Страхование»;

•Закон РФ «Об организации страхового дела в РФ» в редакции ФЗ №157 от 31.12.1997;

•Закон РФ « О медицинском страховании граждан РФ» №1499-1 от

28.06.1991;

•«Основы законодательства РФ об охране здоровья населения» от

22.07.1993.

Отличительные особенности ДМС. ДМС имеет ряд принципиаль-

ных отличий от ОМС, других видов страхования и платных медицинских услуг.

55

Нередко СМО сочетают в своей деятельности ДМС и ОМС, используя при этом одни и те же медицинские учреждения в качестве базы. В этом случае необходимо четкое разделение двух видов медицинского страхования, удобнее всего это сделать по приведенным в таблице признакам.

56

Особенности взаимодействия страховщика и медицинского учреж-

дения при ДМС. ДМС может быть организовано на базе любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на право осуществления медицинской деятельности, способного производить качественные медицинские услуги. Отношения медицинского учреждения со страховщиком строятся на основании договора о предоставлении медицинских услуг по ДМС. В договоре обязательно отражается объем и условия предоставления медицинской помощи по ДМС, согласованная стоимость услуг, форма и порядок их оплаты (сроки аванса и окончательного расчета).

Важно четкое разграничение объема и условий предоставления услуг по ОМС и ДМС. Дополнительный объем медицинской помощи в рамках ДМС может быть представлен в виде:

внеочередного оказания услуги (при наличие очереди на плановую госпитализацию, консультацию специалиста, диагностическое исследование);

повышенной сервисности (гостиничные услуги, отдельная палата, индивидуальное питание);

дополнительного обеспечения медикаментами сверх утвержденного ТП ОМС перечня (формуляра);

использования дорогостоящих расходных материалов и технологий при лечении.

ВДМС страховщик оплачивает все фактически оказанные услуги. Основанием для оплаты является счет-фактура, выставляемая медицинским учреждением страховщику. Счет может быть составлен на оплату одной услуги, либо за определенный период и содержать несколько услуг нескольким пациентам (реестр). На основании проверенных счетов-фактур (реестров) страховщиком составляется акт сдачи-приемки. Оплата счетов осуществляется страховщиком по безналичному расчету.

Лучший способ выделить объемы помощи, оказываемые за счет государственных средств и объемы помощи, оказываемые за счет ДМС и платных услуг путем создания отдельных структурных подразделений (либо палат) в медицинском учреждении. В случае, если это технически невозможно, допускается осуществление ДМС на производственных мощностях, задействованных для оказания медицинских услуг в рамках ОМС и бюджетного финансирования. При этом обязательна информированность пациентов о гарантированных государством объемах и видах медицинской помощи.

Вмедицинском учреждении, работающем по ДМС, необходимо наладить отдельный учет средств (как в денежном, так и в натуральном выражении). Денежные средства, полученные медицинским учреждением за оказанные по ДМС услуги, зачисляются на отдельный счет, не включаются в утвержденные формы отчетности по ОМС. Медикаменты и другие материальные ценности, приобретенные на эти средства, хранятся и списы-

57

ваются отдельно. Это означает, что закупка лекарственных средств и изделий медицинского назначения производится по отдельным счетам, материальные ценности хранятся на отдельных стеллажах, списываются по отдельным требованиям отделений. В рамках ДМС ведется, как правило, персонифицированный учет потребления лекарственных средств и изделий медицинского назначения (в журнальном, либо в электронном варианте).

Вопросы для самоконтроля:

1.Какие модели комбинации ДМС с государственным страхованием известны?

2.Перечислите основные отличия ДМС от ОМС, платных услуг и других видов страхования.

3.Каковы особенности работы медицинского учреждения в рамках ДМС?

Тема 11. Особенности развития страхового дела в России

Для определения особенностей развития страхового дела в России на современном этапе необходимо проанализировать страхование как элемент рыночной инфраструктуры, а именно как составляющую часть финансового рынка.

Важным аспектом экономической сущности страхования, помимо «замкнутого» распределения возможного ущерба между заинтересован-

ными лицами, является формирование страховщиком денежных фондов из уплачиваемых страхователями страховых взносов (премий), предназначенных для производства страховых выплат страхователям, застрахованным, «третьим» лицам или выгодоприобретателям при наступлении страховых случаев, оговоренных в договоре страхования.

Этой особенности страхования соответствуют финансовая и кредитная категории, которые позволяют выявить содержание и особенности страхования как звена финансовой системы. При этом следует иметь в виду, что если экономическая сущность страхования постоянна, то экономическое содержание - изменчиво и предопределяется общественно-экономи- ческой формацией общества и типом государства (монархическое, авторитарное, демократическое).

Материальным воплощением финансовой категории страховой защиты служит страховой фонд, который представляет собой совокупность выделенных (зарезервированных) натуральных запасов материальных благ.

Признаки кредитной категории страхования находят конкретное специфическое проявление в функциях страхования:

•сберегательной (страхование дополнительной пенсии, аннуитет, страхование жизни и др.);

58