Социальное и медицинское страхование. Учебное пособие

•формирует денежные фонды, из которых покрываются затраты, связанные с содержанием нетрудоспособных и лиц, не участвующих в трудовом процессе;

•сокращает разрыв в уровне материального обеспечения работающих

инеработающих членов общества;

•добивается повышения жизненного уровня различных социальных групп населения, не вовлеченного в трудовой процесс.

Система социального страхования состоит из двух частей:

1)первая призвана обеспечивать профилактику, восстановление и сохранение трудоспособности работников, включая проведение оздоровительных мероприятий и переподготовки;

2)вторая гарантирует материальное обеспечение лицам, утратившим трудоспособность или не имевшим ее.

Фонды социального страхования. Формирование современной системы социального страхования в России включает создание государственных внебюджетных фондов страхования от важнейших социальных рисков, а также образование негосударственных пенсионных, страховых и других фондов. Первые обеспечивают защиту конституционных прав граждан, это Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ и фонд обязательного медицинского страхования (ОМС).

Деятельность фонда ОМС будет рассмотрена в темах, посвященных обязательному медицинскому страхованию.

Пенсионный фонд РФ (ПФР) образован постановлением Правительства России в целях государственного управления финансами пенсионного обеспечения в стране.

ПФР является самостоятельным финансово-кредитным учреждением. ПФР подотчетен Правительству России. Его денежные средства находятся в государственной собственности Российской Федерации и не входят в состав бюджетов.ПФР обеспечивает:

•аккумуляцию страховых взносов и финансирование расходов, предусмотренных положением о нем;

•взыскание с граждан, виновных в причинении вреда здоровью других граждан, сумм государственных пенсий по инвалидности или по случаю потери кормильца;

•капитализацию средств ПФР, а также привлечение в него добровольных взносов физических и юридических лиц;

•контроль за своевременным и полным поступлением в ПФР страховых взносов, за правильным и рациональным расходованием его средств;

•организацию государственного банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в ПФР;

39

•международное сотрудничество по вопросам, относящимся к компетенции ПФР;

•проведение научно-исследовательской работы в области государственного пенсионного страхования.

Средства ПФР формируются за счет:

•страховых взносов работодателей;

•страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью;

•страховых взносов работающих граждан;

•ассигнований из федерального бюджета на выплату государственных пособий и пенсий военнослужащим, их семьям, социальных пенсий, пособий на детей в возрасте старше полутора лет, на индексацию указанных пенсий и пособий;

•средств, взыскиваемых с работодателей и граждан и в результате предъявления регрессных требований;

•добровольных взносов физических и юридических лиц,

•доходы от капитализации средств ПФР.

Средства ПФР направляются на выплату государственных пенсий.

Фонд социального страхования Российской Федерации управляет средствами государственного социального страхования Российской Федерации. Основными задачами Фонда являются:

•обеспечение гарантированных государством пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет

вранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, а также социального пособия на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня ритуальных услуг, санаторно-курортное обслуживание работников и их детей;

•участие в разработке и реализации государственных программ охраны здоровья работников, мер по совершенствованию социального страхования;

•осуществление мер, обеспечивающих финансовую устойчивость Фонда;

•разработка предложений о размерах тарифа страховых взносов на государственное социальное страхование;

•организация работы по подготовке и повышению квалификации специалистов для системы государственного социального страхования, разъяснительной работы среди страхователей и населения по вопросам социального страхования;

•сотрудничество с аналогичными фондами (службами) других государств и международными организациями по вопросам социального страхования.

40

Средства Фонда образуются за счет:

•страховых взносов работодателей (администрации предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности);

•страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью и обязанных уплачивать взносы на социальное страхование в соответствии с законодательством;

•страховых взносов граждан, осуществляющих трудовую деятельность на иных условиях и имеющих право на обеспечение по государственному социальному страхованию, установленному для работников, при условии уплаты ими страховых взносов в Фонд;

•доходов от инвестирования части временно свободных средств Фонда в ликвидные государственные ценные бумаги и банковские вклады;

•добровольных взносов граждан и юридических лиц; поступления иных финансовых средств, не запрещенных законодательством;

•ассигнований из федерального бюджета на покрытие расходов, связанных с предоставлением льгот (пособий и компенсаций) отдельным категориям граждан.

•прочих поступлений.

Средства Фонда направляются:

•на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет;

•на выплату пособий на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня ритуальных услуг;

•на оплату дополнительных выходных дней по уходу за ребенком - инвалидом или инвалидом с детства до достижения им возраста 18 лет;

•на оплату путевок для работников и их детей в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации и в санаторно-курортные учреждения в государствах - участниках СНГ, аналогичных которым нет в Российской Федерации;

•на лечебное (диетическое) питание;

•на частичное содержание находящихся на балансе страхователей санаториев - профилакториев, имеющих лицензии на право занятия этим видом деятельности (оплата расходов на питание, лечение и медикаменты, заработную плату работников, культурно - массовое обслуживание);

•на частичную оплату путевок в детские загородные оздоровительные лагеря, находящиеся на территории Российской Федерации, для детей работающих граждан;

41

•на частичное содержание детско-юношеских спортивных школ (оплата расходов на оплату труда тренерско-преподавательского состава и аренду помещений, необходимых для учебно - тренировочного процесса);

•на оплату проезда к месту лечения и обратно;

•на создание резерва для обеспечения финансовой устойчивости Фон-

да на всех уровнях.

Не допускается зачисление средств социального страхования на личные счета застрахованных.

Социальное страхование может быть обязательным и добровольным. В отличие от обязательного социального страхования, финансируемого за счет целевого налогообложения и платежей из бюджета, добровольное социальное страхование является важнейшим видом некоммерческой страховой деятельности, которая регулируется законодательством о страховании, о некоммерческих организациях и осуществляется негосударственными страховыми институтами.

Добровольное социальное страхование призвано обеспечить допол-

нительный уровень социальной защиты гражданам по сравнению с обязательным социальным страхованием. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов либо непосредственно от граждан за счет их собственных доходов, либо от работодателей, страхующих работников из прибыли фирмы. Объектом добровольного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением застрахованного лица.

Основные отличия обязательного и добровольного социального страхования приведены в таблице.

Вопросы для самоконтроля:

1. Каковы основные принципы социального страхования?

2.Перечислите виды рисков в обязательном социальном страхо-

вании.

3.Перечислите источники формирования финансовых средств обязательного социального страхования.

4.Перечислите фонды социального страхования в Российской Федерации и их основные функции.

5.Назовите отличия добровольного и обязательного социального страхования.

Тема 8. Понятие и модели систем здравоохранения и медицинского страхования.

Исторически в мире сложились и существуют несколько подходов к обеспечению населения медицинскими услугами:

1)рыночный - услуги приобретаются в соответствии с социальноэкономическим положением человека;

2)основанный на благотворительности - выделяются некоторые группы населения, находящиеся в особенно неблагоприятном положении и им оказывается государственная (либо частная) поддержка.

3)основанный на общественных перераспределительных механизмах, обеспечивающих всеобщее право на охрану здоровья с учетом потреб-

ности в медицинской помощи.

Последний представляет обязательное страхование здоровья граждан (оплата за счет страховых взносов), либо государственная система здравоохранения (оплата за счет бюджетов).

Существуют и другие исторические классификации систем здра-

воохранения, в основу которых положены иные признаки, например, по степени централизации ресурсов, источникам финансирования и т.п.

Государственная система здравоохранения (система Бевериджа).

43

Лорд Беверидж -политический деятель Великобритании, осуществивший реформу здравоохранения, в результате которой сформировалась государственная система здравоохранения Великобритании (1948 год).

Основные характеристики:

•централизованное и региональное планирование;

•использование для финансирования прямого налогообложения;

•управление системой осуществляют профессиональные работники здравоохранения;

•контроль качества проводится от части профессиональными работниками здравоохранения, отчасти государством;

•экономное использование ресурсов отрасли;

•невысокая оплата труда профессиональных работников;

•низкие административные расходы.

Современные проблемы, присущие государственной системе здраво-

охранения:

мало стимулов для повышения эффективности отрасли; неадекватность материально-технической базы отрасли вследствие

бюджетного финансирования «по остаточному принципу»; ограничена возможность выбора для пациентов;

характерны очереди, которые выполняют функции: нормирования предоставления помощи; стимулирование использования частной практики обеспеченными слоями населения; индикатора степени недофинансирования; элемента конкурентной борьбы за финансирование;

неравномерное распределение ресурсов между различными административными территориями, в зависимости от степени их влияния на правительство. Возникает концентрация ресурсов в столицах и больших городах;

централизованное планирование ведет к недостаточному учету местных интересов;

низкий статус первичной помощи.

Система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья (сис-

тема Бисмарка).

Бисмарк – канцлер Германии, который в 1883 году ввел в стране законодательным путем обязательное страхование здоровья.

Основные характеристики:

•децентрализованное финансирование, появление универсального посредника (фонды, страховые либо больничные кассы);

•свобода выбора страховщика для потребителей медицинских услуг;

•конкуренция между страховщиками;

•контроль качества проводится страховщиком, этому контролю уделяют большое внимание;

•экономное использование ресурсов отрасли;

44

•разделение функций государства, страховщика и производителя медицинских услуг;

•развитие сервисных услуг.

Современные проблемы, присущие страховой системе здравоохра-

нения:

эффект «отбора рисков», в связи с этим требуется создание дополнительного перераспределительного механизма;

необходимость дополнительной бюрократизации, в сравнении с государственной системой;

слабое внимание к долгосрочному планированию из-за трудностей в координации деятельности всех субъектов планирования;

высокие административные расходы, особенно на обработку финансовых расчетов.

Негосударственная, частная система здравоохранения.

Основные характеристики:

•предлагает потребителям широкий выбор услуг, соответствующих их личному предпочтению;

•отсутствие очередности;

•гарантируется непосредственная доступность к специализированной помощи, минуя первичное звено;

•значительное внимание оказывается деонтологическим нормам и качеству помощи;

Проблемы, присущие частной системе здравоохранения: высокая стоимость медицинской помощи;

недоступность медицинской помощи малообеспеченным слоям населения и, как следствие, социальная напряженность в обществе;

использование судебных процессов, как основного инструмента регулирования качества медицинской помощи;

ограниченное территориальное распределение медицинских служб, их высокая концентрация на территориях, где проживает обеспеченное население;

низкая эффективность использования ресурсов здравоохранения, компенсируемая высокой стоимостью медицинских услуг.

Перечисленные системы здравоохранения используются в различных сочетаниях в разных странах мира.

Развитие отечественной системы медицинского страхования.

Медицинское страхование — это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администрации территории соответствующего уровня (федерации, автономной республики, края, области, округа, города, района), личных средств граждан с целью оплаты медицинской помощи застрахованным

45

гражданам в порядке реализации программ обязательного и добровольного страхования.

Медицинское страхование— это система организации оказания лечебной, медико-социальной и профилактической помощи населению, основанная на товарно-рыночных отношениях, где товаром является оплачиваемая конкретная медицинская или медико-социальная услуга. В качестве производителя (продавца) выступает отдельный медицинский работник (в случае частной практики), медицинское учреждение, орган здравоохранения, а в качестве потребителя услуги —человек (застрахованный), предприятие (учреждение, организация), местная администрация, государство.

Для развития системы медицинского страхования в России необходимо предварительное решение комплекса правовых, организационных и финансовых проблем.

Проблемы эти многогранны и по социально-экономической значимости носят не только отраслевой, но и государственный характер. Среди важнейших задач, которые необходимо было решить при внедрении в России государственной системы медицинского страхования, следующие:

—гарантировать каждому застрахованному максимально возможное удовлетворение потребности в высококачественной медицинской помощи

вобъеме принятых страховых программ;

—упразднить декларируемую монополию бюджетной системы здравоохранения в области охраны здоровья народа, создать систему субъектов — юридических лиц, законодательно отвечающих за предоставления медицинских услуг определенного объема и качества застрахованным гражданам;

—внедрить механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинских учреждений, с целью увеличения средств, предназначенных для охраны и восстановления здоровья населения;

—децентрализовать жесткую систему управления здравоохранением по административнокомандной вертикали, максимально предоставить право принятия решений и оперативного управления учреждениям здравоохранения, обеспечив их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов с разными формами собственности;

—демонополизировать существующую государственную систему здравоохранения, обеспечить равномерное, на договорной основе, участие

всистеме медицинского страхования любых медицинских субъектов независимо от форм собственности последних;

—обеспечить правовую и социально-экономическую защиту интересов потребителей медицинских услуг через институт посредников (страховщиков) между пациентами и медицинскими учреждениями;

—усилить социально-правовую и экономическую ответственность и заинтересованность учреждений здравоохранения и каждого медицинского работника в конечных результатах своей деятельности. Возро-

46

дить профессиональную конкуренцию по объемам, качеству и ценам предоставляемых медицинских услуг.

Правовые основы медицинского страхования граждан Российской Федерации определены Федеральным Законом «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был введен с 1 января 1993 г. Дополнительное же к нему — добровольное медицинское страхование — разрешалось вводить с октября 1991 г.

Объектом медицинского страхования является имущественный (материальный, финансовый) интерес страхователя, связанный со здоровьем и трудоспособностью застрахованных лиц.

Страховой случай в системе медицинского страхования — конкретное заболевание, травма, несчастный случай, лечебно-профилактическое или медико-социальное пособие, особое состояние (беременность, послеродовой период, уход за больным и др.), включенные в страховую программу.

Страховая программа — перечень (набор) страховых случаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов. Страховая программа составляется на основе имеющихся законодательных и нормативных актов по медицинскому страхованию в соответствии с договорами, заключенными между страховыми компаниями и предприятиями (местной администрацией), страховыми организациями и медицинскими учреждениями (медицинскими работниками).

Каждому застрахованному выдается страховой медицинский полис

— документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию граждан. Он выдается страховой медицинской организацией. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст застрахованного, его место работы и адрес, а также срок действия договора. Полис по каждому виду страхования (обязательному и добровольному) имеет свою форму.

Страховая сумма — стоимостное выражение всех страховых случаев Страховой программы с учетом степени вероятности (коэффициента «К») возникновения каждого страхового случая (которым может быть обращение в поликлинику по поводу конкретного заболевания, госпитализация и т.д.) в расчете на одного застрахованного.

Страховой тариф — ставки страховых платежей в зависимости от обязательств, которые принимает на себя страховщик.

Страховой взнос (или страховая премия) — стоимостное выражение страхового полиса или сумма выплаты страхователем за одного застрахованного в год.

Субъекты медицинского страхования - взаимодействующие струк-

туры власти, предприятия, организации, учреждения, отдельные лица в системе медицинского страхования.

47

Застрахованный (гражданин) – гражданин, имеющий право на получение медицинской помощи согласно страховой программе и условиям заключенного в отношении него договора.

Застрахованный имеет право предъявлять иск страхователю, страховой компании, медицинскому учреждению, лечащему врачу, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Защиту интересов граждан в пределах Закона осуществляют органы государственного управления (местная администрация) соответствующего уровня, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).

Вопросы для самоконтроля:

1.Перечислите существующие в мире системы здравоохранения. В чем их принципиальное отличие?

2.В чем особенности внедрения медицинского страхования в России в период перехода к рыночной экономике?

3.Что является объектом обязательного медицинского страхования?

4.Перечислите основные субъекты медицинского страхования.

5.Каким документом определяется объем и условия предоставления медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования?

Тема 9. Обязательное медицинское страхование. Организация ОМС в России.

Обязательное медицинское страхование имеет государственный характер, является всеобщим и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сохранении и восстановлении здоровья. ОМС реализуется в соответствии с Базовой и Территориальными программами ОМС (далее ТП ОМС), которые гарантируют объем, качество и условия оказания медицинской и лекарственной помощи каждому застрахованному жителю субъекта РФ.

Основные принципы обязательного медицинского страхования: бесплатность медицинской помощи в пределах программ ОМС; всеобщность и доступность ОМС на территории Российской Феде-

рации; соблюдение принципа общественной солидарности, когда «богатый

платит за бедного», «здоровый — за больного»; безвозвратный характер взносов (в связи с высокой степенью финан-

сового риска);

48