Острые заболевания респираторного тракта в практике участкового педиатра. Методические рекомендации

КРАТКАЯ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Грипп

Заболевание, вызываемое этими вирусами, впервые описано как «итальянская лихорадка» ещё до нашей эры. Впервые эпидемия, которую современные врачи считают эпидемией гриппа, была описана Гиппократом в 412 году до н. э.

В1403 году французский исследователь Паскье сделал впервые достоверное описание гриппа (от французского слова «la grippe» – охватывать). В структуре ОРВИ во время эпидемии доля гриппа колеблется от 10 до 60 %. Во время обычных эпидемических сезонов гриппом болеет 10 % населения земного шара. Во время пандемий это число может возрастать в 4–5 раз. Помимо высокой заболеваемости грипп приводит к повышению смертности, особенно среди лиц пожилого возраста и детей. Смертность при гриппе является результатом не только гриппозной интоксикации, но и его поздних осложнений.

Вразвитии гриппа выделяют следующие фазы:

–репродукция вируса в клетках эпителия дыхательных путей;

–вирусемия;

–токсические и токсикоиммунные реакции;

–ДВС;

–поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта.

Грипп проявляется внезапным ознобом, мышечными болями, первоначально сухим мучительным кашлем, заложенностью носа, гиперемией конъюнктив и явлениями склерита; возможны абдоминальные боли, тошнота и рвота. В тяжёлых случаях грипп может протекать с энцефалитической и менингоэнцефалической реакцией («красная» или «белая» гипертермия, судороги, менингиальные симптомы, потеря сознания). Геморрагический синдром при гриппе может проявляться мелкоточечной или петехиальной сыпью (чаще на коже лица, шеи, груди), носовыми кровотечениями и микрогематурией.

Грипп вызывается тремя антигенно самостоятельными вирусами А, В, С. Для вирусов гриппа А и В характерна постоянная изменчивость антигенов, а поскольку иммунитет определяется

9

наличием специфических антител к этим разным антигенам, восприимчивость к гриппу будет зависеть от степени изменчивости антигенов вируса. В связи с этим у здравоохранения имеются проблемы в создании специфической к мутированному антигену вакцины, а собственный иммунитет хранит антитела только к антигенам вирусов гриппа прошлых лет.

Диагностика гриппа в периоде эпидемической вспышки в основном клиническая и не вызывает сложности, поскольку удельный вес других ОРВИ во время эпидемии очень мал. В межэпидемический период надёжно дифференцировать грипп от других ОРЗ можно только на основании лабораторных данных.

Парагрипп

В 1956 году впервые был описан вирус парагриппа. В настоящее время известно 12 типов парагриппозных вирусов. В межэпидемический по гриппу период – это ведущая инфекция среди ОРВИ. Повышение заболеваемости отмечается в осенне-зимний период. Типичные клинические проявления данной инфекции наблюдаются в основном у детей дошкольного возраста. Парагрипп отличается от гриппа постепенным развитием заболевания и умеренными симптомами интоксикации. Катаральные проявления в носоглотке (серозные ринит и фарингит) – обычно первые симптомы заболевания. Наиболее типичным для парагриппа является поражение гортани: ларингит или ларинготрахеит с осиплостью голоса и сухим лающим кашлем. Возможно развитие ларингоспазма и стеноза гортани, которые могут возникнуть как в первый, так и в последующие дни заболевания и характеризуются грубым лающим кашлем, шумным стенотическим дыханием, изменением тембра голоса.

Бронхи вовлекаются в процесс в 30–40 % случаев, при этом поражаются все отделы бронхиального дерева. Возможно и развитие бронхиолитов. Обструктивный синдром наблюдается часто, но бывает непродолжительным. Поражения лёгких наблюдаются в 10– 15 % случаев, не имеют отчётливой клинической симптоматики и выявляются лишь рентгенологически. Продолжительность интоксикации и температурной реакции невелика, в среднем 2–3 дня, катаральные симптомы сохраняются до 9–10 дней, а при бронхите – до 13–15 дней.

10

Респираторно-синцитиальная инфекция

В 1957 году Сhanok и Finberg (США) выделили РС-вирус у детей с поражением нижних дыхательных путей. РС-вирусная инфекция считается ведущей в патологии нижних дыхательных путей. Чаще встречается у детей первых двух лет жизни. Респираторно-синтициальную инфекцию диагностируют на основании характерной клинической картины бронхиолита с ярко выраженной дыхательной недостаточностью при умеренном повышении температуры тела. Заболевание начинается, как правило, на фоне нормальной или субфебрильной температуры с катаральными симптомами в носоглотке: необильным серозным ринитом, фарингитом. Кашель в первые дни заболевания сухой, короткий, в последующем – влажный, с легко отделяемой мокротой. Возможны и тяжёлые формы заболевания с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. В процесс вовлекаются бронхи с преобладанием поражения бронхов среднего и малого калибра (особенно у детей младшего возраста) и развитием типичной для РСвирусной инфекции симптоматики. На 2–3-й день от начала заболевания, при сохраняющейся субфебрильной и фебрильной температуре тела, ухудшается общее состояние ребёнка, снижается аппетит, кашель становится более частым, навязчивым, приступообразным, с плохо отделяемой мокротой. При аускультации определяется большое количество мелкопузырчатых, а иногда и крепитирующих влажных хрипов, характерно возникновение обструктивного синдрома, который развивается чаще, чем при гриппе. Воспаление слизистой бронхов сопровождается обструкцией дыхательных путей за счёт отёка, гиперплазии слизистой, гиперсекреции и бронхоспазма.

Бронхиолиты развиваются преимущественно у детей первого года жизни (в 20 % случаев у детей с бронхитами), но иногда наблюдаются и в более старшем возрасте. Для них характерно преимущественное воспаление мелких бронхов и бронхиол, что определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз. Дыхание учащается до 60–80 раз в минуту, наблюдается удлинение выдоха, втяжение податливых мест грудной клетки, отмечается бледность, мраморность кожных покровов, цианоз. Тяжесть состояния ребёнка обычно обусловлена выраженностью дыхательной недостаточности. Вовлечение в процесс лёгких в 10–15 % случаев сочетается с

11

поражением бронхов того или иного калибра. Продолжительность температурной реакции – 4–5 дней, катаральных симптомов – до 9– 12 дней, физикальные изменения в органах грудной клетки могут сохраняться до 15–18 дней.

Аденовирусная инфекция

Изучение группы аденовирусных болезней началось с 1953 года. Вирусы были выделены из удалённых миндалин, в которых они вызывали дегенерацию, и в связи с этим вирусы получили название «adenoid degeneration». Заболевание отличается многообразием симптомов и наличием резко выраженного экссудативного компонента. Инфекционный процесс, несмотря на острое начало, развивается постепенно, с нарастающей выраженностью клинических симптомов и вовлечением в процесс многих органов и сменой одних признаков другими с последующим медленным выздоровлением. Наиболее характерным для аденовирусной инфекции является выраженность и продолжительность (до 15–18 дней) катаральных симптомов в носоглотке: в первые дни – затруднение носового дыхания из-за отёчности слизистой носа, затем обильный серознослизистый ринит и фарингит с выраженным экссудативным компонентом. Кашель – чаще влажный, чем сухой – с первых дней заболевания. Характерно появление одутловатости лица, век, отёчности задней стенки глотки, миндалин, аденоидов. Возможно увеличение всех групп лимфоузлов, в том числе мезентериальных, а также увеличение печени и селезёнки. В ряде случаев на поверхности миндалин, язычка, задней стенки глотки, на конъюнктиве глаз и слизистой влагалища появляются плёнчатые серовато-белесоватые блестящие налёты. Конъюнктивиты наблюдаются у каждого четвёртого ребёнка среди детей первых двух лет жизни и несколько реже – в наиболее старшем возрасте. Достоверно чаще, чем при гриппе, в процесс вовлекаются бронхи. Обструктивный синдром отмечается у каждого четвёртого ребёнка с бронхитом и сохраняется до 3 недель. Частота бронхиолитов небольшая, но они отличаются крайней тяжестью и длительностью течения.

12

Риновирусная инфекция

Заболевание изучено в 60-х годах XX века, когда был выделен цитопатогенный вирус, вызывающий заболевание (common gold – заразный насморк).

Риновирусная инфекция обычно имеет острое начало и кратковременное течение на фоне нормальной или субфебрильной температуры, при отсутствии или слабо выраженной интоксикации в виде недомогания, познабливания, головной боли, чувства ломоты во всём теле. Основные симптомы заболевания: заложенность носа, отёчность слизистых, отсутствие возможности носового дыхания, на второй день – обильные слизисто-водянистые выделения из носа, чихание, першение, саднение, царапанье в горле, слезотечение, покашливание, чувство инородного тела в горле. Ухудшается и даже полностью исчезает обоняние, вкус, понижается слух. В ряде случаев возможно развитие евстахеита, синусита, ларинготрахеита, катарального отита.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ в клинический диагноз при ОРЗ необходимо включать указание: этиологии (если возможно), топики инфекционного процесса (распространённость поражения дыхательных путей – ринит, ларинготрахеит, трахеит, трахеобронхит и т. д.), ведущих клинических синдромов и тяжести течения. С учётом всего этого определяются и подходы к терапии заболевания.

Дети, наблюдающиеся участковым врачом по поводу острого респираторного заболевания, осматриваются не реже одного раза в 3 дня, при этом до стабилизации клинической картины у больного требуется ежедневный контроль их состояния врачом. Особенностью наблюдения детей первого года жизни с острым респираторным заболеванием является наблюдение их на дому до выздоровления.

Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжёлой и гипертоксической формой заболевания, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребёнка (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, синдром крупа, тяжёлая пневмония и др.)

13

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ СИНДРОМОВ

Лечение по программе протокола необходимо начинать в ранние сроки болезни – лучше в первый-второй день от начала заболевания.

Базисная терапия

Всем больным ОРЗ, независимо от тяжести болезни, назначают:

1.Режим: постельный режим до нормализации температуры тела; (ввиду высокой контагиозности изоляция больных до 5 дней).

2.Диета: молочно-растительная диета, обогащённая витаминами,

иобильное питьё в виде тёплого чая, клюквенного или брусничного морса, щелочных минеральных вод (боржоми с молоком и др.);

3.Лечение лихорадки:

–ребёнка раскрыть и обтереть водой комнатной температуры, направить на него вентилятор;

–жаропонижающие препараты:

•Парацетамол («Тайленол», «Эффералган», «Панадол», «Цефекон Д», «Цитрипан» и др.) – наиболее безопасный, по заключению ВОЗ, препарат первого ряда. Его разовая доза составляет 10–15 мг/кг (60 мг/кг/сутки), в растворе начинает действовать через 0,5–1 час, эффект сохраняется 3–4 часа. Парацетамол используют у детей старше 1 месяца, его детские формы (раствор, гранулят) растворяют в воде, молоке, соке. При тошноте, рвоте, а также для более длительного эффекта (на ночь) препарат вводят в ректальных свечах в разовой дозе 15–20 мг/кг.

•Ибупрофен («Нурофен») – препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств – применяют с 6 месяцев, его разовая доза составляет 5–10 мг/кг, суточная – 20–40 мг/кг/сутки. Ибупрофен рекомендуют как препарат второго ряда в случаях, когда жаропонижающее действие необходимо сочетать с противовоспалительным. Повторная доза препарата назначается только после следующего повышения температуры до указанного уровня.

•У детей недопустимо применение в качестве антипиретика ацетилсалициловой кислоты (например, аспирина) и препаратов, содержащих салициламид (например, свечей «Цефекон», «Цефекон Н», «Цефекон М»), из-за опасности развития синдрома Рея у больных. Метамизол натрий (например, анальгин) для перорального

14

приёма запрещён как безрецептурный препарат из-за опасности агранулоцитоза (частота до 1 : 1700), а также стойкой гипотермии.

Больным с выраженной гиперемией кожи («красная гипертермия») важно обеспечить повышение теплоотдачи: ребёнка следует раскрыть, обтереть тело тёплой водой или 50 %-ным этиловым спиртом, приложить холод к магистральным сосудам или сделать клизму с холодной водой (8–10 ºС).

При гипертермии с нарушением микроциркуляции («бледная гипертермия») необходимо энергичное растирание холодной мраморной кожи до её покраснения, согревание (грелки, ножные ванны) и введение спазмолитических препаратов (но-шпа, папаверин), наряду с применением антипиретиков.

Показанием для жаропонижающих средств является температурная реакция, при которой развиваются опасные для организма состояния. Антипиретики следует назначать при температуре тела 39 ºС и выше детям старше 3 месяцев; детям 0– 3 месяцев, детям с фебрильными судорогами в анамнезе, болезнями ЦНС, сердечно-сосудистой патологией – при температуре 38 ºС. При наличии головной и мышечной болей антипиретики назначают при температуре тела на 0,5 ºС ниже указанной.

4. Лечение кашля. Кашель – это рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей, способствующий выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета, что обеспечивает очищение бронхов.

Лекарственные средства, влияющие на кашель, можно условно подразделить на группы:

I. Противокашлевые препараты.

II. Отхаркивающие средства.

III. Муколитические препараты.

IV. Комбинированные средства.

Кашель может иметь различный характер в зависимости от причин, вызвавших его. Что необходимо знать для правильного выбора противокашлевого лечения? Установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребёнка, и:

–оценить давность возникновения кашля, его продуктивность и интенсивность, а также степень влияния на состояние больного;

–оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, «подвижности», количество и т. д.), наличие или отсутствие бронхоспазма;

15

–оценить состояние различных органов и систем у данного пациента и другие клинические и анамнестические данные.

Этапы кашля при ОРЗ:

Первый этап – малопродуктивный, навязчивый кашель. Второй этап – продуктивный кашель

Третийэтап – остаточный малопродуктивный или непродуктивный кашель, связанный с гиперреактивностью кашлевых рецепторов

Первый этап. Сухой кашель возникает в начале воспаления слизистых, когда ещё нет мокроты в бронхах, зачастую носит мучительный, изнуряющий характер, приводящий к рвоте, нарушению сна и общему истощению пациента. Его наиболее частые характеристики:

–интенсивный;

–непродуктивный или малопродуктивный;

–не приводит к эвакуации секрета;

–не освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия;

–субъективно ощущается как навязчивый.

Сухой кашель в начале заболевания, когда ещё нет мокроты, является показанием для назначения противокашлевых средств. В педиатрической практике предпочтение отдаётся ненаркотическим препаратам периферического действия.

Противокашлевые препараты (в основе механизма действия – угнетение кашлевого рефлекса):

1. Центрального действия:

–наркотические (кодеин, морфина хлорид, этилморфина гидрохлорид, деморфан, гидрокодон);

–ненаркотические (глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод, седотуссин).

2. Периферического действия (либексин, гелицидин).

3. Комбинировааныепротивокашлевыепрепаратыпериферического действия (туссин плюс, стоптуссин, протиазин, бронхолитин).

Второй этап. Этап продуктивного кашля: на 3–4-й день происходит увлажнение кашля. Для неосложненных ОРВИ не характерно избыточное образование густой вязкой мокроты. Мокрота – патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле или отхаркивании.

Возможные затруднения при отхождении мокроты обусловлены особенностями детского возраста: образованием небольшого количества

16

плотной слизи, покрывающей реснички; недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол; нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву.

Влажный кашель циклический, он прекращается с удалением мокроты, что вызывает облегчение, может возобновляться при её накоплении. При воспалительных заболеваниях дыхательной системы, когда происходит снижение эффективности мукоцилиарного транспорта – основного санационного механизма бронхиального дерева, одним из первых и наиболее важных симптомов является кашель, с помощью которого происходит удаление накапливающейся мокроты из дыхательных путей. Кашлевой рефлекс изначально выполняет защитную функцию. Эффективность кашля и его интенсивность зависят от вязкости, эластичности и текучести бронхиального секрета. Комплексное лечение больных с респираторными заболеваниями наряду с достаточной гидратацией включает препараты, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты, улучшающие «дренажную» функцию бронхиальных путей.

Препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на 2 основные группы:

Таблица 1

Отхаркивающие средства периферического действия (секретомоторные препараты)

Отхаркивающие средства периферического действия

1. Препараты резорбтивного (афферентного) действия:

–аэрозоли и паровые ингаляции;

–препараты резорбтивного действия (натрия и калия йодид, аммония гидрохлорид, гидрокарбонат натрия и другие солевые препараты);

–растительные экстракты (эвкалипт, бронхикум ингалят и др.).

17

Механизм действия:

–действуют как мягкие анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей;

–уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса;

–изменяют образование и вязкость секрета;

–расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

2. Препараты рефлекторного (эфферентного) действия:

–растительные экстракты рефлекторного действия (анис, алтей, девясил, солодка, термопсис, мать-и-мачеха, подорожник, фиалка и др.);

–терпингидрат, йодиды, эфирные масла.

Механизм действия:

–усиливают секрецию слизи за счёт рефлекторного раздражения желёз слизистой бронхов;

–уменьшают вязкость слизи при увеличении объёма;

–повышают подвижность секрета, улучшая его «скольжение» по слизистой;

–усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма.

Недостатки средств, стимулирующих отхаркивание:

–действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приёмы малых доз (каждые 2–3 часа);

–повышение дозы вызывает тошноту, иногда рвоту;

–могут значительно увеличить объём бронхиального секрета, что у маленьких детей приводит к нарушению дренажной функции лёгких и реинфицированию;

–низкая эффективность терапии.

В педиатрической практике предпочтение следует отдать

муколитическим препаратам. Муколитические препараты,

разжижая мокроту, не увеличивают её объём, то есть лишены отрицательного эффекта отхаркивающих средств. Мукоактивные препараты – лекарственные средства, воздействующие на секреторную активность слизистой оболочки дыхательных путей или на сам трахеобронхиальный секрет. Механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.

18