Интоксикация пестицидами. Учебное пособие

вреждение мозга из-за гипоксии. Отмечалось, что усталость, глазные симптомы, отклонения на электроэнцефалограмме, жалобы на расстройство функции желудочно-кишечного тракта, нарушения сна продолжаются от нескольких дней до нескольких месяцев после острого отравления. Возникновения необратимых повреждений не подтверждено.

Так же, как и ФОС, блокируют фермент ацетилхолинэстеразу карбаматы и тиокарбаматы: байгон, карбарил, бетанал, изоплан, ронит, пиримор и т. д. Они проникают в организм через дыхательные пути, рот, неповрежденную кожу, обладают аллергенными свойствами, нарушают обменные и окислительно-восстановительные процессы, в частности обмен нуклеиновых кислот.

При воздействии карбаматов отмечаются затруднения концентрации внимания, замедление ответной реакции, смазанность речи, мышечная слабость, при тяжелых интоксикациях – кома с отсутствием рефлексов, судороги, подъем

ипадение артериального давления.

Впериод осложнений при отравлениях средней и тяжелой степени развиваются пневмонии, аритмии, интоксикационные психозы, энцефалопатия и полиневриты.

Наиболее неблагоприятными следует считать развитие у больных комы, параличей, экзотоксического шока. Прогноз соматогенной фазы оценивается по течению отравления в первые 3 - 4 суток. На всем протяжении отравления для диагноза значимы гипергидроз, миоз, миоклония.

Впериод последствий формируются вегето-сосудистые дистонии, полиневриты, диэнцефальный синдром, которые могут длиться до 3 и более лет.

Комплексное лечение острых отравлений ФОС

Основной принцип лечения больных с острыми отравлениями ФОС заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии, различных методов выведе-

21

ния яда из организма и интенсивных реанимационных мероприятий.

При попадании ФОС на кожу пораженные участки обмывают щелочными растворами, при ингаляции выводят пострадавшего из загрязненной зоны.

Для удаления ФОС из желудочно-кишечного тракта промывают желудок, дают активированный уголь внутрь, назначают высокие сифонные клизмы. Если первую помощь приходится оказывать во внебольничной обстановке и приспособлений для промывания желудка нет, пострадавшему дают выпить несколько стаканов воды, затем, чтобы вызвать рвоту, раздражают пальцами заднюю стенку глотки. В стационаре желудок промывают 10 - 15 л воды (12 - 150 С) до чистых промывных вод. При отравлениях средней и тяжелой степени больным показаны повторные промывания желудка с интервалами в 4 - 6 ч до исчезновения запаха ФОС в промывных водах. В дальнейшем промывания желудка и сифонные клизмы проводятся ежедневно до ликвидации тяжелых симптомов мускарино- и никотиноподобного действия ФОС.

Для удаления ФОС из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза следует применять форсированный диурез. Для экстренного очищения крови от ФОС и продуктов их распада используются гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация. Учитывая, что большинство ФОС хорошо растворяются в жирах и быстро покидают сосудистое русло, депонируясь в тканях или гидролизуясь, указанные методы целесообразно проводить как можно раньше, т. е. в первые часы с момента отравления. Это касается, в первую очередь, отравления карбофосом, который в течение первых суток почти полностью гидролизуется, проявляя свой максимальный общетоксический и антихолинэстеразный эффект. Для других ФОС длительность их пребывания в крови в среднем составляет: для метафоса – до 48 ч, для ТХМ-3 (трихлорметафос–3) - до 5 - 6 суток.

22

Показанием к экстракорпоральным методам очищения крови являются тяжелая клиническая картина отравления, снижение АХЭ ниже 50% от нормы и обнаружение токсических концентраций ФОС в крови. Самым эффективным является метод гемосорбции активированным углем. На 2-м месте стоит гемодиализ, гемофильтрация, затем – перитонеальный диализ.

Гемодиализ рекомендуется также проводить после операции гемосорбции на 2 - 3 сутки при низкой активности холинэстеразы и сохранении клиники отравления, несмотря на отсутствие яда в крови. Это необходимо для удаления из организма метаболитов ФОС, не определяемых лабораторным методом.

Комплексная специфическая антидотная терапия при острых отравлениях ФОС основана на блокировании холинорецепторов – создании препятствия для токсического действия эндогенного ацетилхолина, а также на восстановлении активности ингибированной холинэстеразы с целью нормализации обмена ацетилхолина.

Интенсивная атропинизация назначается всем больным в течение первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС, т. е. до появления характерных признаков атропинизации больного: сухости кожи и слизистых, умеренной тахикардии, расширения зрачков. В легких случаях отравления показано подкожное или внутримышечное введение 1 - 3 мл 0,1% раствора атропина сульфата; при отравлении средней степени 3 - 5 мл 0,1% атропина сульфата предпочтительно вводить внутривенно.

Инъекции атропина повторяют каждые 1 - 1,5 часа до исчезновения симптомов отравления и появления признаков его передозировки.

При тяжелых отравлениях первоначально вводят 4 - 6 мл 0,1% раствора атропина сульфата внутривенно, а затем по 2 мл. Интервал повторных введений атропина (поддерживающая атропинизация) определяется индивидуально и мо-

23

жет составлять от 3 - 5 до 10 минут на протяжении 2 - 4 суток. Необходимо тщательно следить за состоянием больного, в частности за дыханием, наличием судорог, артериальным давлением, частотой пульса и слюнотечением, так как эти данные помогают определить целесообразность его дальнейшего введения. В отдельных случаях доза атропина может быть доведена до 24 мл.

Это состояние следует поддерживать повторным введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады М-холино- реактивных систем организма против действия ацетилхолина на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2 - 4 суток). Суточные дозы вводимого атропина для поддерживающего лечения могут быть следующими: при легкой степени – 4 - 6 мг, при средней – 30 - 50 мг, при тяжелой – 100 - 150 мг.

Параллельно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизации больным необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы холинэстеразы (ХЭ).

Основными средствами, способными устранять нервномышечный блок, считаются реактиваторы ХЭ, причем использование этих средств оправдано и тогда, когда заметного восстановления активности фермента не происходит в расчете на другие механизмы их действия (связывание яда, защиту холинэргических синапсов и др.). К сожалению, в отличие от экспериментального, результаты клинического применения реактиваторов ХЭ значительно скромнее – при тяжелых интоксикациях они только несколько смягчают нервно-мышечные расстройства.

При легкой степени отравления используется дипироксим по 150 мг в/м, общая доза на курс лечения – 150 - 450 мг. При средней тяжести лечебную дозу дипироксима вводят через 1 - 3 часа в течение первых суток с момента отравления.

24

Общая доза на курс лечения – 1,2 - 2 г, при выраженных нарушениях психической активности больных (заторможенность, коматозное состояние) необходимо дополнительное введение препаратов центрального действия.

При тяжелом отравлении дипироксим сочетают с другими оксимами (диэтиксим). Интенсивная реактивация ХЭ осуществляется только в течение 6 - 8 часов. Если в первый час реактивация ХЭ достигает 100%, то к концу первых суток – 30%.

Введение реактиваторов ХЭ на вторые сутки после отравления и позже неэффективно и опасно в связи с их выраженным токсическим действием, проявляющимся нарушением внутрисердечной проводимости и рецидивом острой симптоматики отравления ФОС, а также токсической дистрофией печени.

Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности ферментов ХЭ. При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление активности ХЭ начинается на 2 - 3 сутки после отравления, возрастая к концу недели на 20 - 40% по сравнению с острым периодом, и возвращается к нормальному уровню через 3 - 6 месяцев.

Важным является также устранение дефицита калия, характерного для тяжелых интоксикаций ФОС, однако интенсивное применение его препаратов, хотя и снижает частоту нервно-мышечных нарушений, но не предупреждает ПДМ.

Отсутствие надежных средств воздействия на нервномышечные расстройства послужило основанием для изучения возможности использования в комплексной терапии миорелаксантов антидеполяризующего (конкурентного) типа, которые способны, судя по механизму их действия, препятствовать избыточным холиномиметическим влияниям на нервно-мышечное соединение.

25

Хронические отравления ФОС

Хронические отравления возникают при постепенном поступлении в организм небольших количеств ФОС. Эти отравления могут иметь место у рабочих на производстве ФОС, у лиц, длительно контактирующих с данными препаратами в сельском хозяйстве, особенно в случаях, когда превышаются ПДК в воздухе в 2 - 3 раза.

Для хронических отравлений ФОС характерны жалобы на нарушение обычного ритма сна – бессонница ночью и сонливость в дневное время.

Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушения ритма в виде брадикардии, синусовой аритмии. Часто развивается артериальная гипотония. Характерны явления астении, вегетодистонии, реже встречаются полиневриты, радикулоневриты, диэнцефальный синдром.

У большей части больных отмечаются нарушения функции печени, желчевыводящих путей, секреторной функции желудка с признаками хронического гастрита.

Некоторые ФОС могут вызывать аллергические реакции, протекающие по типу аллергического дерматита, обструктивного бронхита.

Лечение. При хронической интоксикации ФОС рекомендуются патогенетическая и симптоматическая терапии. В ранних стадиях интоксикации рекомендуется лечение атропином сульфатом в дозе 0,001 г, прозерином – 0,015 г, тропацином – 0,03 г в виде порошков (по 1 порошку 2 - 3 раза в день в течение 20 - 30 дней). В дальнейшем – симптоматическая терапия в течение продолжительного времени.

Интоксикация хлорорганическими соединениями (ХОС)

К ХОС относятся вещества различной химической природы: хлоропроизводные многоядерных углеводородов (ДДТ),

26

хлорпроизводные диоксина, соединения диенового ряда, терпенов, бензола. Большинство из них плохо растворимы в воде и хорошо - в органических растворителях, в том числе жирах. Примерами таких пестицидов являются эндрин, алдрин, диэлдрин, токсафен.

Важнейшей особенностью большинства ХОС является

стойкость к воздействию различных факторов внешней среды. Например, ДДТ обнаружен в почве через 8 - 12 лет после применения. Производство и применение ДДТ в нашей стране было запрещено еще в 1972 году, однако его можно найти и сейчас во всех уровнях биосферы.

ХОС накапливаются в продуктах растительного и животного происхождения. Отличительной особенностью ряда ХОС является повышение концентрации их в последующих звеньях биологической цепи. Характерно медленное исчезновение остатков ХОС из растений. Различные виды термической и кулинарной обработки не оказывают существенного влияния на содержание ХОС в продуктах питания.

Большинство ХОС относится к среднетоксическим соединениям. Лишь отдельные препараты – диеновые производные (эндрин, диндрин) - принадлежат к сильнодействующим ядам, их применение запрещено. Например, диоксины разлагаются очень медленно и даже не смываются водой, они обнаруживаются в почве более чем через 50 лет после применения.

Типичным для многих ХОС является раздражающее действие на кожу и слизистые оболочки. Следует отметить более выраженную чувствительность людей по сравнению с теплокровными животными к ряду ХОС.

ХОС попадают в организм при вдыхании паров, порошков и аэрозолей, через ЖКТ и поврежденную кожу. Основное депо – подкожно-жировая клетчатка, мозг, печень, почки. Выводятся через почки, ЖКТ, с молоком кормящих матерей или лактирующих животных.

27

ХОС оказывают общетоксическое и политропное действие на организм. Токсическое действие соединений этой группы связывают с изменением ряда ферментных систем, в частности цитохромоксидаз, с нарушением тканевого дыхания. Блокируют SH-группы тканевых белков. Гептахлор и др. в процессе метаболизма образуют в организме соответствующие эпоксиды, которые более токсичны, чем основные соединения.

Клиническая картина острых интоксикаций ХОС развивается быстро (через 30´, иногда через 3 часа). Выделяют несколько клинических синдромов. Ведущие: токсической энцефалопатии, острого гастроэнтерита, острой сердечнососудистой недостаточности, острой печеночно-почечной недостаточности. Также выделяются синдромы нарушения дыхания и геморрагический синдром.

Клиника острых интоксикаций ХОС зависит от индивидуальной чувствительности организма, от путей поступления и дозы препарата. При поступлении per os начальными признаками интоксикации являются желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, расстройства стула), далее развивается нарушение функции нервной системы). При поступлении через органы дыхания, в первую очередь, – раздражение слизистой оболочки глаз и верхних дыхательных путей. При загрязнении кожи возникает ее гиперемия, острое воспаление, вплоть до изъявления и даже некроза. Вслед за местными проявлениями развивается поражение ЦНС; при тяжелых интоксикациях – приступы генерализованных клонических и тонических судорог, коллапс.

При тяжелых формах отравления характерно угнетение дыхательного центра, возможно развитие обтурационноаспирационной формы асфиксии, обусловленной гиперсаливацией, бронхореей, аспирацией рвотных масс и слюны, западением языка. Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности особенно характерен для острых отравлений дихлорэтанолом и регистрируется у 80% больных.

28

При попадании больших доз ХОС в организм развивается токсическая дистрофия печени. Клинические признаки бывают выражены на 2 - 5-е сутки после отравления и проявляются увеличением печени, появляется иктеричность склер и кожи. Одним из проявлений гепатопатии является развитие геморрагического синдрома, который протекает на фоне выраженной гипокоагуляции и сопровождается кровотечениями из носа, ЖКТ. В крови повышается активность трансаминаз, ЛДТ, альдолазы, билирубина.

На 1 - 3 сутки возможно развитие тяжелой нефропатии с явлениями острой почечной недостаточности.

Лечение. При острой интоксикации необходимо, прежде всего, прекратить контакт с препаратом, обмыть кожу, слизистые изотоническим раствором NaCl. При кашле - кодеин, дионин, тепло-влажные ингаляции.

Показаны витамины группы В, глюконат кальция. В тяжелых случаях параллельно с симптоматической терапией проводят гемодиализ и гемасорбцию.

Клиническая картина хронических интоксикаций ХОС

развивается постепенно и проявляется астеновегетативным синдромом, вегето-сосудистой дистонией, иногда пароксизмального течения.

Могут быть эндокринные нарушения, в дальнейшем в патологический процесс может вовлекаться периферическая нервная система. Редко бывает энцефалополиневропатия с вовлечением в процесс экстрапирамидной системы.

Функциональные изменения со стороны ЖКТ сменяются развитием гипо- и анацидного гастрита. У отдельных больных – гепатопатия, нефропатия, экзема, дерматиты.

В крови – гипохромная анемия, умеренная лейкопения, тромбоцитопения.

Хронические интоксикации ХОС отличаются затяжным течением и на годы ограничивают трудоспособность.

При совместном и последовательном применении ХОС и ФОС возникает общий процесс, протекающий с преимуще-

29

ственным поражением нервной системы и печени, наряду с комплексом расстройств со стороны сердечно-сосудистой, кроветворной, дыхательной систем, а также сдвигов в ряде обменных процессов и в иммунобиологической настроенности организма. Поражение печени встречается в 75 - 80% случаев отравления пестицидами.

Скудность клинической симптоматики хронического токсического гепатита, небольшие изменения функциональных проб печени требуют применения наиболее чувствительных методов исследования. Одним из чувствительных показателей вредного влияния химических соединений являются изменения микроциркуляции, особенно агрегации тромбоцитов и эритроцитов.

Лечение хронических интоксикаций ХОС – симптоматическое. Показаны витамины С, В1, В6, В12, глюкоза с аскорбиновой кислотой, липотропные средства, гепатопротекторы, диета, богатая солями кальция и витаминами. Устранение микроциркуляторных нарушений должно включать медикаментозное воздействие на капиллярное кровообращение, коррекцию внутрисосудистых изменений, реологических свойств крови и нормализацию проницаемости капиллярных стенок.

Интоксикация ртутьорганическими соединениями (РОС)

РОС применяются в основном для защиты посевных материалов (семян) от возбудителей болезней. Помимо гранозана, используются препараты, содержащие в качестве действующего начала агронад и радосан. Применяются также меркуран, этилмеркурхлорид, меркурбензол и меркургексан – препараты комплексного действия, являющиеся смесью гранозана с ХОС.

Большинство РОС относится к сильнодействующим или высокотоксичным соединениям, им присущи выраженная

30