Заболевания эндокринных органов синдромы, ключевые моменты и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

Острые осложнения сахарного диабета

Диабетический кетоацидоз

Ключевые моменты

Требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД с гипергликемией (глюкоза плазмы >13,9 ммоль/л), гиперкетонемией (>5 ммоль/л), кетонурией (>++), метаболическим ацидозом (рН <7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее

Причина: абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность

Провоцирующие факторы

o Интеркуррентные заболевания, травмы, операции

o Пропуск, отмена введения инсулина, нарушение техники инъекций, недостаточный самоконтроль гликемии

o Манифестация СД 1 типа

o Сопутствующая терапия (глюкокортикоиды) o Беременность

Клиническая картина o Полиурия, жажда,

o Дегидратация, гиповолемия

Слабость, головная боль

Артериальная гипотония, олиго-, анурия

Анорексия, тошнота, рвота

Запах ацетона

31

Нарушения сознания (от сонливости и заторможенности до комы), дыхание Куссмауля

oАбдоминальный синдром (ложный «острый живот»)

Боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики, диарея

Лабораторные данные

oГипергликемия, гиперкетонемия

o Глюкозурия, кетонурия, +/- протеинурия

oДекомпенсированный метаболический ацидоз

Принципы лечения

oИнсулинотерапия (режим малых доз)

oИнфузионная терапия: регидратация, восстановление электролитного баланса и

кислотно-основного состояния

o Введение 5-10% раствора глюкозы при снижении гликемии <13 ммоль/л

o Бикарбонат натрия только при рH<7,0 Без определения КЩС введение бикарбоната противопоказано!

Разрешение ДКА

o Гликемия<11 ммоль/л+2 критерия из 3:

Бикарбонат >18 ммоль/л

рН>7,3

Анионная разница <12 ммоль/л

32

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Ключевые моменты

Острая декомпенсация СД с выраженной гипергликемией (>35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы, выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза

Причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность+резкая дегидратация

Провоцирующие факторы

oПрименение диуретиков

oПожилой возраст

Клиническая картина

oПолиурия, затем олиго-/анурия

oЖажда

oСлабость, головные боли, сонливость

oСнижение тургора кожи, мягкие глазные яблоки

oАртериальная гипотония, тахикардия

oКоллапс, гиповолемический шок

oНеврологические симптомы (судороги, дизартрия, парезы, параличи, нистагм, гемианопсия)

Лабораторные данные

oГлюкозурия, +/- протеинурия

o Высокая гипергликемия

33

o Высокая осмолярность плазмы (>320 мосмоль/л)

 Расчет скорректированного Na+ o Гипернатриемия, гипокалиемия

oНет: кетонемии, кетонурии, ацидоза!

Принципы лечения

oРегидратация (коррекция инфузионной терапии по уровню скорректированного Na+)

o Инсулинотерапия (в начале инфузионной терапии – режим очень малых доз)

o Восстановление электролитного баланса Дифференциальный диагноз с отеком головного мозга (назначение диуретиков вместо регидратации – ошибка)!

Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)

Ключевые моменты

Метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л и уровнем молочной кислоты >4 ммоль/л

Основная причина: повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия

Провоцирующие факторы

o Прием бигуанидов o Декомпенсация СД o Любой ацидоз

o Почечная или печеночная недостаточность o Злоупотребление алкоголем

o Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических

34

артерий, анемия, заболевания органов дыхания)

o Пожилой возраст, стресс, злокачественные новообразования

Клиническая картина

o Миалгии, кардиалгии, боли в животе, головные боли

o Тошнота, рвота, слабость

oАртериальная гипотония, тахикардия

oОдышка, дыхание Куссмауля

oНарушение сознания, кома

Лабораторные данные

oЛактат >4,0 ммоль/л

o Гликемия любая, чаще гипергликемия

o Повышение креатинина сыворотки, гиперкалиемия

oДекомпенсированный метаболический ацидоз

Принципы лечения

oУменьшение продукции лактата:

инсулинотерапия, 5% раствор глюкозы

o Восстановление КЩС: бикарбонат натрия только при рН <7,0

35

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Ключевые моменты

Причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников и при ускоренной утилизации углеводов

Провоцирующие факторы

oГолодание, пропуск приема пищи

oСиндром мальабсорбции

oЗлоупотребление алкоголем

oБеременность и кормление грудью

Клиническая картина

oНейрогенные симптомы

oНейрогликопенические симптомы

Лабораторная диагностика: гликемия <2,8 ммоль/л (при коме <2,2 ммоль/л)

Принципы лечения:

oЛегкая гипогликемия (не требуется помощь других лиц)

Прием быстро усваиваемых углеводов (сахар, фруктовый сок, варенье)

36

o Тяжелая гипогликемия (требуется помощь других лиц, есть потеря сознания)

Внутривенное струйное введение 40% раствора глюкозы (40-100 мл)

Глюкагон 1 мл п/к или в/м

Если сознание не восстановилось:

начать внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы

37

III. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Задача 1.

Женщина 36 лет жалуется на сердцебиение, раздражительность, нарушения сна, неустойчивый стул, непереносимость жарких помещений, потливость, похудание на 7 кг за 3 месяца, повышение температуры тела до 37,3ºС. Объективно: пониженного питания (ИМТ 17,6 кг/м2). Кожные покровы горячие, влажные. Тремор пальцев рук. Экзофтальм. Верхнее веко отстает от края роговицы при взгляде вниз, глазная щель расширена. Температура тела 37,5ºС. ЧСС 120 /мин. Пальпируется плотная увеличенная, безболезненная щитовидная железа, над ней выслушивается систолический шум.

Лабораторные данные: ТТГ 0,01 мкМЕ/мл, Т4 свободный 26 пмоль/л, Т3 свободный 9 пмоль/л. Определяются антитела к рецепторам ТТГ.

УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение щитовидной железы, структура гипоэхогенна. Значительное усиление кровотока в ткани щитовидной железы.

Ведущий(е) синдром(ы):

______________________________________________

Предполагаемый диагноз:

______________________________________________

Необходимое дообследование и лечение:

______________________________________________

38

Задача 2.

Женщина 70 лет жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку в течение недели, раздражительность. Анамнез: без анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний.

Объективно: нормального питания (ИМТ 22,5 кг/м2). Тоны сердца аритмичны. ЧСС 140 /мин. Пульс 80 уд/мин. АД 140/60 мм рт.ст. Пальпируется плотная увеличенная, безболезненная щитовидная железа.

Лабораторные данные: ТТГ 0,02 мкМЕ/мл, Т4 свободный 30 пмоль/л.

ЭКГ: Фибрилляция предсердий.

Ведущий(е) синдром(ы):

_____________________________________________

Предполагаемый диагноз:

_____________________________________________

Необходимое дообследование и лечение:

_____________________________________________

Задача 3.

Женщина 52 лет жалуется на бессонницу, плаксивость, боли в животе, неустойчивый стул, рези и двоение в глазах, слезотечение.

Объективно: пониженного питания (ИМТ 17,2 кг/м2). Кожные покровы горячие. Тремор пальцев рук, головы. Глазная щель расширена, экзофтальм. Веки отечны, гиперемированы. ЧСС 100 /мин. Зоб 2 степени.

Лабораторные данные: ТТГ 0,04 мкМЕ/мл.

Ведущий(е) синдром(ы):

______________________________________________

39

Предполагаемый диагноз:

______________________________________________

Необходимое дообследование и лечение:

______________________________________________

Задача 4.

Женщина 58 лет жалуется на сонливость, вялость, снижение памяти и внимания, повышение массы тела на 5 кг за последние 2 месяца, запоры, зябкость.

Анамнез: год назад - субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба, заместительной гормональной терапии не получает. Со слов родственников стала храпеть, хуже слышать.

Объективно: сиплый голос. Лицо отечное, амимичное. Язык увеличен, с отпечатками зубов. Плотные отеки голеней. Кожные покровы сухие, грубые, холодные. Волосы редкие. Пульс 48 уд/мин. Тоны сердца глухие.

Лабораторные данные: общий холестерин 8,6 ммоль/л, ТТГ 53 мЕД/л, Т4 свободный 3,1 пмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм, низкий вольтаж QRS, ЧСС 46 /мин.

Ведущий(е) синдром(ы):

______________________________________________

Предполагаемый диагноз:

______________________________________________

Необходимое дообследование и лечение:

______________________________________________

40