Заболевания эндокринных органов синдромы, ключевые моменты и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение объема щитовидной железы, усиление кровотока

Сцинтиграфия: усиление захвата изотопа железой

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы (при наличии образований, подозрительных на опухоль)

Принципы лечения

Консервативное: тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил)

Терапия радиоактивным йодом

Оперативное: субтотальная резекция щитовидной железы

Эндокринная офтальмопатия (офтальмопатия Грейвса)

Ключевые моменты

Аутоиммунное заболевание тканей и мышц глазницы, приводящее к развитию экзофтальма и комплексу глазных симптомов

В 95% случаев развивается на фоне диффузного токсического зоба

Теории патогенеза

o Перекрестное реагирование антител к щитовидной железе с тканями глазницы

oСамостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей

Клиническая картина

oКератит, кератоконъюнктивит

o Сухость, отек век, гневный взгляд

o Диплопия, выпадение полей зрения, потеря зрения

21

oНарушение цветового зрения, появление искр и пятен в глазах

oЧувство давления или боль в глазах

Диагностика

oФизическое исследование: изменение мягких тканей орбиты и степень экзофтальма в мм

o ТТГ, свободный Т3 и Т4

o Повышение гликозаминогликанов в моче o УЗИ, КТ, МРТ орбит

Принципы лечения

Рентгенотерапия области орбит

Тиреостатики или ЗГТ левотироксином (в зависимости от функции щитовидной железы)

Глюкокортикоиды

Октреотид

Цитостатики: циклоспорин

Генно-инженерные биологические препараты: ритуксимаб

Плазмаферез, гемосорбция

Симптоматическое лечение

Хирургическое лечение

22

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Ключевые моменты

Наиболее частая причина гипотиреоза

Классификация

клинической картины (деструкция ЩЖ или стимуляция рецепторов к ТТГ)

oСимптомы гипотиреоза

Диагностические критерии (при отсутствии хотя бы одного признака диагноз вероятный)

oПервичный гипотиреоз (повышение ТТГ, снижение свободных Т3 и Т4)

oАнтитиреоидные АТантитела: повышение АТ к ТПО и тиреоглобулину

o УЗ-признаки аутоиммунного поражения (диффузное снижение эхогенности ткани)

Принципы лечения

ЗГТ: левотироксин натрия

23

Сахарный диабет

Ключевые моменты

Группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающей в результате дефекта секреции инсулина, действия инсулина или совместного действия этих факторов

Классификация

o СД 1 типа (деструкция бета-клеток поджелудочной железы с абсолютной инсулиновой недостаточностью)

oСД 2 типа (инсулинорезистентность)

oГестационный СД

oДругие типы СД (генетические дефекты, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, лекарства, эндокринопатии, инфекции)

Клиническая картина

oСиндром гипергликемии

oСимптомы абсолютного дефицита инсулина

Похудание

Выраженная слабость

Снижение работоспособности

Сонливость

Преходящий запах ацетона изо рта

Обследование

oГликированный гемоглобин (HbA1c)

o Гликемия натощак и через 2 часа после еды или ПГТТ

oОбщий анализ мочи (глюкозурия, кетонурия, альбуминурия, альбумин/креатинин мочи)

oБиохимическое исследование (дислипидемия, уровень креатинина, электролитов, АСТ, АЛТ)

o Инсулин и С-пептид o Офтальмоскопия

24

Критерии диагностики

oСимптомы диабета и «случайная» глюкоза плазмы ≥11,1 ммоль/л (200 мг/дл) (случайное - любое время суток без учета времени, прошедшего после последнего приема пищи)

или

oГлюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл). Натощак - отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 час

или

o Повышение HbA1c >6,5%

Диагноз диабета должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни

Осложнения СД

oОстрые (кетоацидоз, гиперосмолярное состояние, лактат-ацидоз, гипогликемическая

кома)

oДиабетические микроангиопатии

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая нефропатия

26

oДиабетические макроангиопатии: ИБС, ЦВБ, ХСН, хронические облитерирующие заболевания периферических артерий

o Диабетическая нейропатия

oДиабетическая нейроостеоартропатия

oСиндром диабетической стопы

Формулировка диагноза

oСахарный диабет 1 типа (2 типа) или сахарный диабет вследствие (указать причину), перечислить осложнения, указать

сопутствующие заболевания

o После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (табл. 3)

27

Таблица 3. Алгоритм индивидуализированного выбора целейтерапии по HbA1c

* ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

o Понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, а также тяжести СД в формулировке диагноза исключены

Принципы лечения

СД 1 типа

Инсулинотерапия - единственный метод лечения СД 1 типа

Обучение и самоконтроль

СД 2 типа

Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности

28

Обучение и самоконтроль

Сахароснижающие препараты

Пероральные сахароснижающие препараты

o Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

Производные сульфонилмочевины

Глиниды (меглитиниды)

иснижающие продукцию глюкозы печенью

Бигуаниды (метформин)

Тиазолидиндионы(глитазоны)

o Препараты, замедляющие всасывание углеводов в кишечнике

Ингибиторы альфа-глюкозидаз o Препараты инкретинового ряда

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)

Ингибиторы дипептидилпептидазы- 4 (ДПП-4)

o Селективные ингибиторы канальцевой реабсорбции глюкозы

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины)

Инсулины

o Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)

o Короткого действия

29

o Средней продолжительности действия

o Длительного действия (аналоги инсулина человека)

oСверхдлительного действия (аналоги инсулина человека)

o Комбинированные (двухфазные)

30