Заболевания органов кроветворения синдромы, ключевые моменты и клинические задачи. Учебно-методическое пособие по пропедевтике внутренних болезней

агглютинины, тест на резистентность эритроцитов, уровень Г6ФД, проточная цитометрия (диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии).

Принципы лечения

Зависит от причины

Наследственный внутриклеточный гемолиз o Спленэктомия

o Аллогенная трансплантация костного мозга при гемоглобинопатиях, энзимопатиях

o Заместительная терапия (гемотрансфузии)

Аутоиммунная гемолитическая анемия

o ГКС

o Введение иммуноглобулинов

oЦитостатики

Профилактика гемосидероза:

oИзбегать частых гемотрансфузий

o Избегать назначения препаратов железа o Хелаторы железа (десферал)

21

Серповидно-клеточная анемия

Ключевые моменты

Генетически обусловленное заболевание, связанное с образованием аномального гемоглобина S (HbS)

o Наследуется по аутосомно-рецессивному типу o Манифестирует в раннем детском возрасте

Клиническая картина

Вазо-окклюзионные кризы (триггеры – гипоксемия, дегидратация, изменения температуры тела):

o Острые или хронические боли в любой части тела o Боли в костях из-за инфарктов в костном мозге

o Асептические некрозы головок плечевой и бедренной костей

o Инсульты

o Поражение глаз (птоз, некрозы сетчатки, пролиферативный ретинит)

o Язвенное поражение кожи

Анемия (хроническая, гемолитическая)

Гемолитические кризы (секвестрация селезенки): резкое развитие жизнеугрожающей анемии, спленомегалия, ретикулоцитоз

Апластический криз

oОсложнение при инфицировании вирусом В19

Инфекционные осложнения

Язвенные поражения кожи

Замедление роста, дефицит массы тела, позднее половое созревание

Синдром «стопа-кисть»: дактилиты с билатеральным болезненным отеком кистей и/или стоп у детей

Поражение легких: боль в груди, лихорадка, кашель, одышка, лейкоцитоз, инфильтраты в верхних долях

Легочная гипертония

Поражение сердца: расширение обоих желудочков и левого предсердия

Поражение ЖКТ: желчекаменная болезнь

22

Диагностика

o Сочетание гемолитической анемии с вазоокклюзионными кризами

o HbS при электрофорезе o ДНК-типирование (ПЦР)

Принципы лечения

Фармакологическая стимуляция синтеза гемоглобина F (гидроксикарбамид)

ТСК (аллогенная трансплантация, аутологичная трансплантация или трансплантация стволовых гемопоэтических клеток пуповинной крови)

Трансфузионная терапия эритроцитарной массой

Хелаторная терапия для поддержания ферритина сыворотки в диапазоне 800-1000 мкг/л

Обезболивающие (опиаты, ненаркотические анальгетики)

Профилактика тромбозов

Профилактика инфекций

o Пенициллинопрофилактика

oВакцинация

Особенности ведения

oЕжегодная транскраниальная допплерография с 2 до 16 лет

oРегулярные трансфузии эритроцитарной массы при повышении скорости кровотока по мозговым артериям для профилактики инсульта

oГемотрансфузии при апластических кризах и перед хирургическими вмешательствами (повысить Hb до

100 г/л)

o Быстрое начало введения наркотических анальгетиков при развитии вазо-окклюзионного криза

oОбезболивание и ЛФК для лечения асептических некрозов костей

23

Апластическая анемия

Ключевые моменты

Заболевание, связанное с нарушением кроветворения в костном мозге

o Характерны панцитопения и гипоплазия костного мозга с замещением кроветворной ткани жировой тканью

Причины

o Наследственные (20%): анемия Фанкони, наследственный дискератоз, семейная апластическая анемия

oПриобретенные (80%): идиопатическая, инфекции (гепатиты, вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ), облучение, химические вещества, реакция трансплантат против хозяина, беременность, тяжелый дефицит витамина

В12, фолатов, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, миелодиспластический синдром, лекарства (НПВС, левомицетин, сульфаниламиды)

Клинические проявления обусловлены угнетением всех ростков кроветворения:

Анемия

oБледность, головные боли, сердцебиение, одышка, усталость, отеки стоп

Геморрагический синдром

oДесневые кровотечения

oПетехиальная сыпь

Инфекционные осложнения

oЛихорадка

o Инфекции

oЯзвы ротовой полости, глотки

Диагностика

Клинические признаки

Трехростковая цитопения

oАнемия (Hb <110 г/л)

o Гранулоцитопения <2,0х109/л o Тромбоцитопения <100х109/л

24

Снижение клеточности костного мозга на ≥70% и отсутствие мегакариоцитов в пунктате

Гипопластический костный мозг: преобладание жировой ткани

Принципы лечения

ТСК

Комбинированная иммуносупрессивная терапия (антитимоцитарный глобулин + циклоспорин А)

Спленэктомия

Трансфузионная терапия компонентами крови

Иммуносупрессивные препараты и антиметаболиты

25

Гемобластозы

Гемобластозы – опухолевые заболевания кроветворной ткани:

Лейкоз – опухоль кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге.

o Острый (нарушения на уровне полипотентной стволовой клетки)

o Хронический (нарушения на уровне миелоидной или лимфоидной стволовой клетки)

Лимфома – опухоль кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.

o Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) o Неходжкинские лимфомы

Патогенез

Неконтролируемая пролиферация клона клетокпредшественников гемопоэза

Нарушение их способности к дифференцировке

Этиологические факторы

Наследственность

Ионизирующая радиация

Химические вещества (бензол, толуол, химиопрепараты)

Вирусы (Эпштейн-Барр, HCV, ВИЧ)

Клиническая картина

Инфекционно-токсический синдром

Анемический синдром

Геморрагический синдром

Лимфопролиферативный синдром

Синдром опухолевой интоксикации o Потеря веса

o Лихорадка o Ночные поты

o Общая слабость, усталость, потеря аппетита

26

oАртралгии

Синдром опухолевой прогрессии

oЛимфоаденопатия

oСпленомегалия

oГепатомегалия

oОссалгии

oГиперплазия десен

oПоражение кожи: лейкемиды, хлоромы

Лейкостаз

oНарушения зрения

o Неврологические нарушения

Диагностика

Исследование мазка периферической крови

Морфологическое исследование костного мозга o Стернальная пункция

oТрепанобиопсия

Иммунофенотипирование

Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование

Принципы лечения

Полихимиотерапия

o Индукция ремиссии o Консолидация

o Поддерживающая терапия

oПрофилактика нейролейкемии

Лучевая терапия

ТСК

27

Острый лейкоз

Ключевые моменты

Клональное опухолевое заболевание кроветворной ткани o Связано с мутацией в клетке-предшественнице

гемопоэза

o Прекращение дифференцировки клеток на ранних этапах

o Бесконтрольная пролиферация незрелых миелоидных клеток – бластов

Классификация основана на цитогенетических и молекулярно-генетических особенностях:

o Острый миелобластный – 80% случаев у пациентов старше 40 лет (медиана возраста 60-65 лет)

o Острый лимфобластный – 80-90% дети (медиана возраста 10 лет)

Периоды течения:

oДебют

Общевоспалительный синдром

Анемический, геморрагический, инфекционно-токсический синдромы

o Ремиссия (полная, неполная, минимальная остаточная болезнь, резистентная форма)

oРецидив

Диагностика

oОсновной критерий: >20% бластных клеток в мазке

периферической крови или пунктате костного мозга

oИммунофенотипирование: определение кластеров дифференцировки (CD-рецепторов) для установки варианта острого лейкоза

o Цитогенетическое исследование

oМолекулярное генетическое исследование

Терапия и прогноз основаны на цитогенетическом и молекулярно-генетическим типировании

Принципы леченияПолихимиотерапия, ТСК

Сопутствующая терапия симптомов и профилактика осложнений полихимиотерапии

28

Хронический миелолейкоз

Ключевые моменты

Немотивированный нейтрофильный лейкоцитоз с эозинофилией, базофилией и прогрессированием содержания молодых форм нейтрофилов

Обязательно наличие филадельфийской хромосомы (Ph), для которой характерно наличие химерного гена BCR-ABL (результат транслокации 9 и 22 хромосом), ответственного за продукцию тирозинкиназы

o Повышение активности тирозинкиназы приводит к неконтролируемой пролиферации незрелых клеток

Медиана возраста больных около 60 лет

Фазы ХМЛ:

oХроническая фаза: продолжительность 3-5 лет – длительное бессимптомное течение или умеренно выраженные клинические проявления

oФаза акселерации: продолжительность несколько месяцев – появление новых цитогенетических изменений, нарастание лейкоцитоза, появление бластов в периферической крови и/или костном мозге (15-29%)

oБластный криз: клиническая картина аналогична острому лейкозу, >30% бластов в периферической крови или костном мозге, отсутствие hiatus leucaemicus

Диагностика

Изменения периферической крови

oЛейкоцитоз 20-60х109/л с умеренной базофилией и эозинофилией

oНормохромная нормоцитарная анемия легкой или средней степени тяжести

oИзменения количества тромбоцитов (тромбоцитоз в хронической фазе, тромбоцитопения в прогрессирующей)

29

o Незрелые клетки в мазке (миелобласты, миелоциты, метамиелоциты, промиелоциты, палочкоядерные)

Изменения в костном мозге

oPh хромосома (цитогенетическое исследование)

oГен BCR-ABL (флуоресцентная гибридизация)

oГиперклеточный костный мозг

Цели лечения

oГематологическая ремиссия: нормализация периферического мазка и исчезновение симптомов

oМолекулярная ремиссия: отрицательная ПЦР на обнаружение BCR-ABL

Принципы лечения

Полихимиотерапия:

o Ингибиторы тирозинкиназы: таргетное воздействие на опухолевые клетки (иматиниб, дазатиниб)

o Другие химиотерапевтические препараты (интерферон-альфа, гидроксикарбамид, миелосан и т.п.)

ТСК

30