Оториноларингология. Учебно-методическое пособие студентам 5 курса, обучающимся по специальности 060101.65 «Лечебное дело», интернов, ординаторов

2.Стойкая гиперемия краев небных дужек – признак Гизе.

3.Отечность верхних краев небных дужек – признак Зака.

4.Валикообразное утолщение краев передних небных дужек – признак Б.С. Преображенского.

5.Сращение и спайки миндалин с дужками и небными миндалинами.

6.Возможно временное увеличение отдельных региональных лимфатических узлов, иногда умеренно болезненных при пальпации (при отсутствии других инфекционных очагов в этом регионе).

Декомпенсированная форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и появлениями декомпенсации в виде рецидивирующих ангин, паратонзиллярных абсцессов, неэффективности консервативного лечения, сопряженных заболеваний (этиологически и патогенетически связанных с хроническим тонзиллитом).

Важной особенностью рассматриваемой классификации является принцип формулировки диагноза хронического тонзиллита. В диагнозе необходимо указывать не только клиническую форму заболевания, но если она декомпенсированная, то и конкретный вид декомпенсации.

По Б.С. Преображенскому и В.Т.Пальчуну хронический тонзиллит

аллергическая 1 ст. и токсико-аллергическая 2 ст.

Простая форма. Нет признаков токсико—аллергических реакций. В анамнезе повторяются ангины. Характеризуется только местными признаками, возможны сопутствующие заболевания (без инфекционной природы в этиологии).

По Преображенскому различают три формы возникновения ангин: 1) эпизодическую, возникающую у любого человека при неблагоприятных условиях среды (общее или местное охлаждение и др.) в порядке аутоинфекции; 2) эпидемическую, возникающую при заражении от больного с ангиной; 3) ангина как обострение хронического тонзиллита.

11

Безангинная форма хронического тонзиллита встречается лишь у

4% больных. При простой форме хронического тонзиллита ангины могут повторяться 1-2 раза в год, более частая их повторяемость указывает на появление токсико-аллергических реакций.

Токсико-аллергическая форма 1 ст. характеризуется местными признаками простой формы хронического тонзиллита и общими умеренно выраженными токсико-аллергическими реакциями. К токсикоаллергическим реакциям относятся:

1.Периодически недомогание, слабость, быстрая утомляемость, пониженная трудоспособность, плохое самочувствие, периодически субфебрильная температура.

2.Региональные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации (при отсутствии других региональных очагов инфекции).

3.Функциональные нарушения сердечной деятельности появляются периодически, могут быть и при нагрузке и в покое, в период обострения хронического тонзиллита.

4.Периодически боли в суставах.

5.В лабораторных исследованиях могут появляться отклонения от нормы воспалительного характера.

Перечисленных симптомов может быть один или несколько. Сопутствующие заболевания такие же, как и при простой форме, не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергическая форма 2 ст. характеризуется местными и общими признаками простой формы и токсико-аллергической формы 1 ст, а также выраженными токсико-аллергическими реакциями:

1.При наличии заболевания, сопряженного с хроническим тонзиллитом единым инфекционным фактором, всегда диагностируется 2 степень.

2.Токсико-аллергические признаки при токсико-аллергической форме 2 ст преобладают в жалобах больного.

3.Нарушения сердечной деятельности периодически беспокоят больного или регистрируются на ЭКГ.

4.Субфебрильная температура повторяется, может быть длительной.

12

5.В лабораторных анализах часто регистрируются отклонения от нормы воспалительного характера.

6.Периодически повторяются быстрая утомляемость, ухудшение самочувствия, плохое настроение и др.

7.Могут быть сопутствующие заболевания, как и при простой

форме.

8.Сопряженные заболевания имеют единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы.

Хронический тонзиллит, токсико-аллергической формы 2 ст, являясь активным очагом инфекции, постоянно, в том числе и вне обострения, продуцирует токсины, в большей или меньшей степени отравляя организм.

3. Лечение

Лечебная тактика при простой форме хронического тонзиллита по Б.С. Преображенскому и В.Т.Пальчуну и при компенсированной форме

хронического тонзиллита по И.Б.Солдатову

На первом этапе проводится консервативное лечение. 10-кратное, через 2-3 дня промывание лакун миндалин антисептическими растворами. Одновременно назначается УВЧ на регионарные лимфатические узлы и тубус-кварц непосредственно на небные миндалины. Возможны различные комбинации, однако, важным и необходимым является систематичность выполнения лечебного курса и повторное проведение через 3-4 месяца. Положительный результат лечения – прекращение повторяемости ангин, оздоровление фарингоскопической симптоматики. Незначительные признаки улучшения после 1-2 курсов лечения свидетельствуют о недостаточной эффективности консервативного лечения и целесообразно решить вопрос о двусторонней тонзиллэктомии, иначе, имеется большой риск возникновения у больного общих и местных осложнений.

Лечение при токсико-аллергической форме 1 ст., как и при простой форме хронического тонзиллита, состоит из двух этапов.

Вначале консервативное, посредством промывания лакун миндалин 2-3

13

раза в неделю 10-кратно, одновременно местно физиотерапия. Недостаточная эффективность является основанием для проведения двусторонней тонзиллэктомии. Отличием от лечебной тактики при простой форме является сокращение периода консервативного лечения при токсико-аллергической форме 1 ст.

Целесообразной и необходимой тактикой при токсикоаллергической форме 2 ст. хронического тонзиллита по Б.С. Преображенскому и В.Т.Пальчуну и при декомпенсированной форме хронического тонзиллита по И.Б.Солдатову является двусторонняя тонзиллэктомия. Только абсолютные противопоказания к операции (болезни крови, тяжелые соматические процессы и др.) могут быть основанием проводить консервативное, а не хирургическое лечение.

4. Сопряженные заболевания сердечно-сосудистой системы

Диагностика сопряженных заболеваний заключается в выявлении острой ревматической лихорадки, ревматической болезни сердца, функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

Учитывая тяжесть последствий острой ревматической лихорадки,

очень важно оценить вероятность развития этого заболевания у конкретного пациента. В первую очередь нужно выяснить семейный анамнез (наличие или отсутствие ревматических заболеваний у близких родственников), а также перенесенные заболевания. Стоит отметить, что высокий риск развития острой ревматической лихорадки (ОРЛ) существует у людей с врожденной дисплазией соединительной ткани. Это состояние может проявиться в виде пролапса митрального и других клапанов сердца, миопией, гипермобильностью суставов, астеновегетативным синдромом, вегетативной дисфункцией в виде нейроциркуляторной астении. Сочетание нейроциркуляторной астении и хронического тонзиллита переносится больными особенно тяжело, так как постоянная тонзиллогенная интоксикация выводит из строя и без того нестабильную нервную систему.

Для ранней диагностики ОРЛ как осложнения обострения хронического тонзиллита скрининговыми факторами выявления

14

являются стойкость интоксикационного синдрома, высокий уровень белковых маркеров воспаления (соэ, с-реактивный белок, серомукоид), а также высокие титры противострептококковых антител. Высокие титры противострептококковых антител (3-, 4- и более кратное) после острого или обострения хронического тонзиллита свидетельствуют о

являются поражения суставов виде полиартралгий или артралгий.

Классическим проявлением таких состояний является мигрирующий полиартрит (чаще крупных суставов), который проходит без каких либо остаточных органических явлений, в отличие от артритов при других заболеваниях. Иногда эти симптомы могут являться единственным признаком осложненного течения острого или обострения хронического тонзиллита. Поэтому с целью определения степени токсико-

заболевания, является ревматический кардит, причем наиболее часто поражается внутренняя оболочка сердца – эндокард, образующий клапаны сердца, которое может привести к формированию порока сердца.

Поражение миокарда стрептококковыми антителами при хроническом тонзиллите характеризуется: появлением атриовентрикулярной блокады ( 1 степени – удлинение интервала P-Q, 2 степени – выпадение комплексов QRS); ранее не регистрируемые нарушения ритма и проводимости (блокады ножек пучка Гиса, синоатриальные и внутрипредсердные блокады). Золотым стандартом диагностики ревматического поражения сердца является эхокардиографическое исследование.

Для предотвращения токсико-аллергических осложнений хронического тонзиллита пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений, целесообразно направлять на тонзиллэктомию:

-лица с семейным анамнезом ревматологических заболеваний. -лица с врожденной патологией соединительной ткани

15

-лица с высокими титрами стрептококковых антител после перенесенного острого или обострения хронического тонзиллита

-лица с артралгиями и высокими титрами стрептококковых антител

5.Сопряженные заболевания костно-мышечной системы

Реактивный артрит (РеА) – характеризуется развитием асептического воспаления суставов через 2-3 недели после перенесенной ангины и обострения хронического тонзиллита.

Это заболевание характерно развитием асептического воспаления суставов через 2-3 недели после перенесенной ангины или обострения хронического тонзиллита. Чаще отмечается одностороннее поражение суставов нижних конечностей или суставов позвоночника. Для диагностики необходимо подтверждение перенесенной стрептококковой, микоплазменной или хламидийной инфекции (высокие титры антител или обнаружение возбудителей методом ПЦР), повышение белковых маркеров воспаления.

Важным фактором является генетическая предрасположенность к РеА у больных, перенесших это заболевание, часто отмечается особая структура главного комплекса гистосовместимости (НLА В27), что вероятно, обуславливает особенности иммунного ответа на микроорганизмы.

6. Сопряженные заболевания мочевыделительной системы

Поражение почечной ткани, протекающей в виде гломерулонефрита, считается наиболее тяжелым, резистентным к терапии, склонным к хронизации и частым исходом в хроническую почечную недостаточность. Гломерулонефрит возникает как иммунокомлексное воспаление в ответ на стрептококковый тонзиллит или развивается в результате воздействия на гломерулярный аппарат неполноценных по структуре иммуноглобулинов класса А (Ig А - нефропатия). Если постстрептококковый гломерулонефрит развивается остро с относительно редкой склонностью к хронизации, то Ig А –

16

нефропатия протекает первично как хроническое заболевание, которое у 20-30% больных через 10 лет приводит к хронической почечной недостаточности.

Пострептококковый гломерулонефрит обычно развивается через 10-15 дней после перенесенного острого или обострения хронического гломерулонефрита, в то время как симптомы Ig А – нефропатия возникают в течение 2-3 дней как после вирусного, так и после бактериального гломерулонефрита.

При остром гломерулонефрите развивается нефритический синдром, характеризующийся гематурией, цилиндрурией, протеинурией

всочетании с нормальной или повышенной плотностью мочи. По интенсивности гематурия может быть различной: микрогематурия определяется только лабораторно, и макрогематурия - моча изменяет свой цвет (моча цвета «мясных помоев»). Протеинурия обычно не превышает 1 г/л. Закономерным является появление в моче цилиндров, которые являются своеобразными слепками нефронов, образованных из белка и эритроцитов. Важно отметить, что острый гломерулонефрит сопровождается экстраренальными симптомами (артериальная гипертензия, отёчность). Удлинение периода протеинурии, а также повышение уровня экскреции белка с мочой является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о хронизации процесса в почечных клубочках. Когда воспалительным процессом захватываются такие отделы нефрона, как петля Генле, нарушается способность почки концентрировать мочу, что определяется пробой Зимницкого.

Таким образом, на ранних стадиях гломерулонефрит проявляется гематурией разной степени выраженности, невысокой протеинурией (до 1 г в сутки) и сохраненной концентрационной функции почки. При прогрессировании гломерулонефрита отмечается снижение количества функционирующих нефронов, высокий уровень белка в моче (более 2-4 г

всутки), нарушение способности почки концентрировать мочу, что приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Резюмируя вышеизложенное, представляется целесообразным выполнение радикального хирургического лечения – двусторонней тонзиллэктомии с целью предотвращения возможных генерализованных

17

осложнений. Основными показаниями для выполнения двусторонней тонзиллэктомии являются: гематурия, протеинурия, снижение концентрационной функции почки, явления хронической почечной недостаточности. При этом, во всех случаях необходима консультация нефролога и проведение нефропротекторной терапии. Проведенная вовремя хирургическая санация очага хронической инфекции препятствует развитию тяжелой (3-4) степени хронической почечной недостаточности.

Анализируя всё изложенное, стоит ещё раз подчеркнуть необходимость тщательного выявления сопряженной с хроническим тонзиллитом патологии как с целью установления формы хронического тонзиллита, определения адекватной тактики ведения пациента. При лечении хронического тонзиллита необходимо своевременно проводить санационные мероприятия. При отсутствии убедительной эффективности консервативного лечения хронического тонзиллита целесообразно не откладывать тонзиллэктомию, позволяющую провести полную радикальную санацию очага хронической инфекции и предотвратить развитие метатонзиллярных осложнений.

Проблема очаговой инфекции в небных миндалинах широко представлена в различных областях медицины, но решать её предстоит оториноларингологам во взаимодействии с представителями других специальностей.

18

Тесты

(выберите правильные ответы)

1.Какой микроорганизм чаще всего является причиной ангины

ихронического тонзиллита:

1)бета-гемолитический стрептококк группы А

2)золотистый стафилококк

3)кишечная палочка

4)пневмококки

5)стафилококки,

6)гемофильная палочка,

7)вирусы (герпес, аденовирусы)

8)хламидии, микоплазмы.

2.Что принято называть хроническим тонзиллитом?

1)хроническое воспаление небных миндалин

2)хроническое воспаление глоточных миндалин

3)хроническое воспаление язычной миндалины

4)хроническое воспаление трубных миндалин

5)хроническое воспаление всех миндалин

3.Что представляет собой содержимое лакун небных миндалин при хроническом тонзиллите:

1)слизь

2)кусочки пищи

3)слущивающийся плоский эпителий

4)микрорганизмы.

5)эритроциты

6)лейкоциты.

7)казеозный детрит.

4.Наиболее частые заболевания, сопряжённые с хроническим тонзиллитом

1)гастрит

2)нарушение ритма сердца.

3)реактивный артрит

4)Ig А - нефропатия

5)панкреатит

6)паратонзиллит

7)острая ревматическая лихорадка

8)гломерулонефрит

19

9)гипертоническая болезнь

10)остеохондроз шейного отдела позвоночника

5.Какая величина небных миндалин характерна для хронического тонзиллита:

1)средних размеров

2)увеличенные

3)маленькие, спрятаны за дужками

4)не имеет значения

6.Какие признаки хронического тонзиллита можно определить при двушпательной пробе:

1)наличие спаек миндалины с небными дужками

2)консистенцию миндалины

3)жидкий гной или казеозные массы в лакунах

4)все перечисленное

7.Консервативное лечение хронического тонзиллита (по классификации по Б.С. Преображенскому и В.Т.Пальчуну) следует применять при:

1)простой форме

2)сложной форме

3)токсико-аллергической форме I и II степени

4)токсико-аллергической форме II степени

8.Хирургическое лечение хронического тонзиллита (классификация по Б.С. Преображенскому и В.Т.Пальчуну) следует применять при:

1)простой форме

2)сложной форме

3)токсико-аллергической форме I и II степени

4)токсико-аллергической форме II степени

9.Хирургическое лечение хронического тонзиллита (классификация И.Б.Солдатову) следует применять при:

1)компенсированной форме

2)декомпенсированной форме

10.При воспалении клетчатки, окружающей небную миндалину

развивается

1)паратонзиллит

20