Микрофлора полости рта у детей. Рекомендации для врачей стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава Кафедра стоматологии детского возраста

с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии

О. А. Гаврилова, В. М. Червинец, Ю. В. Червинец

Микрофлора полости рта у детей

Рекомендации для врачей стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов

и микробиологов

1

УДК 616.311(008.87(053.2 ББК 57.336.6

Г 124

Под редакцией д(ра мед. наук, проф., члена(корр. РАМН, заслуженного де( ятеля науки, зав. кафедрой стоматологии детского возраста с курсом детской сто( матологии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА Б. Н. Давыдова.

Р е ц е н з е н т ы :

И. Я. Пиекалнитс — канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии ФПДО ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава;

Е. Н. Егорова — канд. мед. наук, доцент кафедры микробиологии, вирусоло( гии и иммунологии ГОУ ВПО Тверская ГМА.

Учебно(методическое пособие одобрено на заседании ЦКМС ТГМА 20.11.2009 г., протокол № 2.

Гаврилова, О. А.

Г 124 Микрофлора полости рта у детей [Текст] : рекомендации для врачей стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов / О. А. Гаврилова, В. М. Червинец, Ю. В. Червинец ; под ред. Б. Н. Давы( дова. — Тверь: редакционно(издательский центр Тверской гос. мед. ака( демии, 2010 — 47 с.

Настоящие рекомендации знакомят практикующих врачей и научных ра( ботников с показателями нормоциноза полости рта у практически здоровых детей и подростков и его изменением с увеличением возраста ребенка. Сле( дует отметить тот факт, что исследования такого плана практически не пред( ставлены в научной или учебной литературе. Поэтому издание необходимо для врачей(стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов, а так же для организаторов стоматологической службы, заинтересованных в повышении уровня стоматологического здоровья своих пациентов.

Авторы:

Ольга Анатольевна Гаврилова — канд. мед. наук, доцент кафедры стома( тологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС ГОУ ВПО Тверская ГМА;

Вячеслав Михайлович Червинец — д(р мед. наук, зав. кафедрой микроби( ологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Тверская ГМА;

Юлия Вячеславовна Червинец — канд. мед. наук, доцент кафедры микро( биологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Тверская ГМА.

УДК 616.311(008.87(053.2 ББК 57.336.6

©Гаврилова О. А., Червинец В. М., Червинец Ю. В., 2010

©Оформление, оригинал(макет. Редакционно(изда( тельский центр Тверской государственной медицинс( кой академии, 2010

2

3

Список сокращений

ЖКТ — желудочно(кишечный тракт НМФ — нормальная микробная флора ПР — полость рта ПЦР — полимеразная цепная реакция

РЖ — ротовая жидкость СО — слизистая оболочка

СОПР— слизистая оболочка полости рта ТП — ткани пародонта

УПМ — условно(патогенные микроорганизмы

4

Введение

Полость рта является уникальной экологической нишей, где сосу( ществуют сотни видов микроорганизмов, обитающих как на слизис( тых, так и на поверхности зубов, в зубодесневом соединении и рото( вой жидкости и т.д. Бактериальная флора ротовой полости подчиня( ется общим законам функционирования экосистем в живой природе. Процесс колонизации ПР начинается с первой секунды жизни ребен( ка и продолжается до тех пор, пока есть свободные рецепторы для ад( гезии нормальной микрофлоры на эпителиоцитах. Таким образом достигается относительная стабильность микрофлоры ПР, базирую( щаяся на локальном гомеостазе, который включает компенсаторные механизмы, поддерживающие необходимые параметры. Симбиоти( ческая микрофлора представляет собой своеобразный камертон, дос( таточно чутко реагирующий на соматическое состояние, стрессовые факторы и даже настроение. Одним из наиболее информативных по( казателей — индикаторов состояния как организма в целом, так и ПР в частности, является характер микробного пейзажа полости рта, осо( бенность взаимоотношения микрофлоры с эпителиоцитами.

Высокая микробная плотность бактериальных сообществ, колони( зирующих слизистую оболочку и другие отделы ротовой полости, со( стоящих из условно(патогенных видов, делает возможным быстрое развитие деструктивных и воспалительных процессов, особенно при взрослении ребенка.

При проведении стоматологической диспансеризации, как практи( чески здоровых, так и страдающих соматической патологией детей и подростков, желательно осуществлять микробиологический контроль состояния основных отделов ПР совместно с микробиологом. Выяв( ление определенных видов микроорганизмов, оценка их количества и наличия признаков патогенности позволит заблаговременно принять профилактические меры и провести санацию. Кроме того, становится возможным прогноз течения поражений и выбор адекватной антимик( робной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительнос( ти к лечебным средствам.

5

1.Значение нормальной микрофлоры полости рта и принципы формирования микробиоценозов

Нормальная микрофлора сложилась эволюционным путем в ре( зультате действия множества факторов, связанных с внешней средой и состоянием макроорганизма, а также в зависимости от соотношений разных видов микробов, входящих в биоценоз. В процессе постоянно( го взаимодействия макро( и микроорганизма возникает уникальная экосистема, находящаяся в состоянии динамического равновесия (Ушаков Р. В., Царев В. Н., 1998; Борисов Л. Б., 2001; Mackowiak P. A., 1982). Нормальную (резидентную) микрофлору рассматривают как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся опре( деленным составом и занимающих конкретный биотоп в организме человека или животных (Шендеров Б. А., 1987; Веселов А. Я., 1988). Формирование качественного и количественного состава микрофло( ры регулируется сложными отношениями между отдельными предста( вителями в составе ее биоценозов, а также контролируется физиоло( гическими факторами макроорганизма в динамике его развития (Чер( винец В. М., 2002).

Представление о роли бактерий, грибов и вирусов в возникновении заболеваний человека в последние годы претерпело значительные из( менения (Тец В. В., 2008). Установлен факт существования в организ( ме человека бактерий в составе различных сообществ, получивших об( щее название биопленок (biofilm), и выявлено опосредованное дей( ствие микробов на организм человека (Tetz V. V., 1996, O’Toole G. A. et al., 2000; Xie H. et al. 2000; Ghigo J(M. 2001; Costerton W. et al., 2003). Свойства бактерий в биопленках отличаются от таковых у изолиро( ванных клеток, что сказывается на всех аспектах взаимодействия мик( роба и окружающей среды, включая факторы иммунной защиты и дей( ствие антимикробных препаратов (Тец В. В. с соавт., 2005).

Микробы, обитающие в полости рта, способны вызывать разные заболевания, как связанные, так и независимые от их распространения в организме человека (Teng Y.T. et al., 2002). Представители нормаль( ной микрофлоры, патогенные и УПМ и их модулины постоянно попа( дают в кровь при разных гигиенических и лечебных процедурах (Henderson В. et al., 1996, Huber M. A. et al., 2005). Установлено, что циркуляция бактерий нормальной микрофлоры играет важную поло( жительную роль в поддержании функций иммунной системы (Бот( винъева В. З. с соавт., 1999), вместе с тем распространение некоторых

6

микробов может способствовать развитию патологических состояний, причем чаще всего это происходит за счет опосредованного действия. Опосредованное действие микробов на организм человека проявляет( ся нарушениями работы систем и органов, возникающими вследствие действия собственных молекул, прежде всего — цитокинов, выработ( ку которых индуцируют микробы (возбудители заболеваний), кото( рые могут располагаться далеко от поражаемого органа или системы (Donlan R. M., Costerton J. W., 2002).

Патогенный потенциал бактерий определяется прямым поврежда( ющим действием вырабатываемых ими продуктов (коллагеназа, эла( стаза, фибринолизина, гиалуронидаза и пр.) и запуском механизмов иммунного ответа и воспалительных реакций (Тарасенко С. В., 2002; Маренкова М. Л., 2007; Page R. C., 1998).

В любом микробиоценозе различают две основные группы:

микрофлора, характерная для данного участка (постоянная, инди( генная, аутохтонная, облигатная, резидентная) (Нейчев С., 1977; Rosebury T., 1962) — доминирующие виды

и микрофлора случайная (временная, транзиторная, факультатив( ная).

Факторы, ведущие к нарушению состояния микрофлоры, весьма

разнообразны: возрастные изменения, соматическая патология, небла( гоприятные экологические условия, применение антибактериальных препаратов, гормонотерапии, химиотерапии и т.д. (Зеленова Е. Г., 2004; Tanner A. C. et al., 2005).

Полость рта (ПР) представляет собой уникальную открытую эко( систему для самых разнообразных микроорганизмов (Лукиных Л. М., 2003; Ирсалиев Х. И. с соавт., 2006; Liakoni M. et al., 1987). Ротовая полость обсеменяется микробами, численность и разнообразие кото( рых определяется множеством факторов внутренней среды организма и внешнего окружения. Ротоглотка, как наиболее открытый и претер( певающий постоянное дополнительное обсеменение отдел пищевари( тельной трубки, является во многом определяющей нишей для фор( мирования микроэкологии ниже расположенных отделов пищевари( тельного канала (Хазанова В. В., 1993). Каждый очаг хронической инфекции ПР может служить источником постоянной патогенной кон( таминации, сенсибилизации пищеварительного канала и организма в целом. Подобно любой экосистеме, микробный состав ПР характери( зуется относительной стабильностью в меняющихся условиях внеш(

7

ней среды. В норме это обеспечивает защиту ротовой полости от рис( ка болезнетворного воздействия экзогенных патогенных возбудителей (Грудянов А. И., с соавт., 2006, Tanner A et al., 1998). Постоянство мик( рофлоры в ротовой полости обеспечивается содержанием в слюне бак( терицидных компонентов (лизоцима, ферментов, иммуноглобули( нов), а также антагонистическим взаимодействием микробов (Хазано( ва В. В., 1996; Mustafa D. et al., 2001).

В полости рта здоровых взрослых людей присутствует более 500 различных видов микроорганизмов (Боровский Е. В., Леонтьев В. С., 2001, Ediund С., Nord C. E., 1991), при этом количество микробов в слюне достигает уровня 1010 КОЕ/мл. Постоянными микроорганиз( мами считаются виды, встречаемость которых 50 % и более, дополни( тельными — от 25 до 50 % и случайными — менее 25 % (коэффициент встречаемости видов Р. Дажо).

К постоянной микрофлоре полости рта относятся:

аэробы и факультативные анаэробы — зеленящие стрептококки, энтерококки, лактобактерии, стафилококки, коринебактерии, ней( ссерии;

анаэробы — вейллонеллы, бактероиды, пептококки, фузобактерии, пропионибактерии, лептотрихии, бифидобактерии, актиномице( ты, трепонемы и др.

В слюне анаэробов больше, чем аэробов. К. Оrrhage, С. Е. Nord

(2000) считают, что в норме соотношение анаэробных и аэробных мик( роорганизмов в полости рта составляет 10:1 (Грудянов с соавт., 2006).

Концентрация микрофлоры ПР в норме имеет относительное по( стоянство и характеризуется следующими показателями: стрептокок( ки — 106–7, лактобактерии — 103, стафилококки — 103, грибы рода Candida — 102. Количество микроорганизмов значительно изменяет( ся в зависимости от скорости слюноотделения, консистенции и харак( тера пищи, а также от гигиенического содержания, состояния тканей и органов ПР и наличия соматических заболеваний (Aas J.A. et al., 2005). Нарастание количества микроорганизмов наблюдается при раз( личных аномалиях и дефектах зубочелюстной системы, затрудняю( щих вымывание микроорганизмов током слюны (кариозные пораже( ния, пародонтальные карманы, плохо припасованные зубные несъем( ные и съемные протезы и др).

В ротовой полости здоровых людей в 40–50 % случаев встречаются дрожжеподобные грибы рода Candida (Machowiak P. A., 1982,

8

Heimdahe A., Nord C. E., 1985, Hill M.J., 1985). Как представителей нор( мальной флоры, участие грибов в микробиоценозах ротовой полости и ЖКТ в целом, возможно в случаях умеренного их распростране( ния — менее 104 клеток в 1 мл содержимого. Экспрессия патогеннос( ти грибов зависит не только от вида, а прежде всего от состояния мак( роорганизма. Второстепенная роль грибов и решающее значение со( стояния организма человека подтверждают принадлежность грибов кандида к условно(патогенным микроорганизмам (УПМ).

Сложные антагонистические взаимоотношения некоторых видов микробов ПР обеспечивают антибактериальное действие. Так, вейл( лонеллы разлагают углеводы до углекислого газа и воды, что повыша( ет рН среды и способствует подавлению роста других микробов. За счет катаболизма образованной зеленящими стрептококками молоч( ной кислоты вейллонеллы могут оказывать противокариозное дей( ствие (Борисов Л. Б., Фрейдлин И. С., 1994).

При выделении микроорганизмов из различных зон ПР отмечено преобладание определенных видов на различных участках (Лыко( ва Е. А. с соавт., 1996; Зеленова Е. Г., 2004).

Полость рта, как экологическую нишу, можно разделить на не( сколько биотопов: слизистая оболочка полости рта, протоки слюнных желез с находящейся в ней слюной, зона десневого желобка, язык, ротовая жидкость, зубная бляшка. Физико(химические особенности каждого биотопа — рН среды, вязкость, температура, наличие органи( ческих соединений и остатков пищи, парциальное давление газов — обеспечивают существенные различия в составе микробиоценоза каж( дого из перечисленных биотопов.

Взубном налете все микроорганизмы делятся на две большие группы: бактерии ацидофильные, к которым относятся виды, способ( ные развиваться в кислой среде и протеолитические микроорганизмы, вырабатывающие протеиназы.

Вп е р в у ю г р у п п у входят молочно(кислые стрептококки, лак( тобациллы, актиномицеты, лептотрихии и коринебактерии. Стрепто( кокки, коринебактерии и актиномицеты могут развиваться так же и в основной среде. Нитевидные формы (актиномицеты, лактобациллы и лептотрихии) среди ацидофильных бактерий зубной бляшки состав( ляют 15 %.

Вт о р у ю г р у п п у бактерий составляют анаэробы, которые ис( пользуют пищевые протеины и аминокислоты. Большинство исследо( ваний показывают, что весь зубной налет потенциально вреден (Не(

9

досеко В. Б., Анисимова И. В., 2002; Hagewald S. et al., 2000; Haffajee A. D., Socransky S. S., 2000).

Десневая щель и периодонтальные карманы содержат большое ко( личество видов бактерий (облигатные анаэробы), некоторые из кото( рых запускают процесс заболевания, действуя на ткани периодонта (Дмитриева Л. А., Крайнова А. Г., 2004). Существует теория о наличии специфических ассоциаций между определенными микроорганизма( ми и различными типами заболеваний периодонта (Hoecker J. L. et al., 1978; Slots J. et al., 1986; Brook I., 2003; De Sousa E. L. et al., 2003). Это Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia (Zambon J. J., 1985; Slots J. et al., 1988). В настоя( щее время их считают маркерами активности заболеваний пародонта, однако разнообразная субгингивальная флора усложняет определение конкретного вида микроорганизма, который запускает процесс болез( ни (Максимовский Ю. М., 2001; Kem W., 1987).

В этиопатогенезе наиболее распространенных заболеваний (гинги( вит, пародонтит, стоматит, кариес) важнейшая роль принадлежит ре( зидентной и транзиторной микрофлоре, обитающей в этой области (биопленка) (Безрукова И. В., 1997, Грудянов А. И. с соавт., 2006; Яс( никова Е. Я., 2006; Riviere G. R., 1996; Darby I. et al., 2001; Kleinberg I. A., 2002). Это проявляется в различной степени изменчивости ассоциа( тивных взаимоотношений среди представителей автономной флоры, в частичном или полном вытеснении характерных видов, усиленном размножении бактерий, несвойственных для здоровой ПР (Evaldson G. et al., 1982; Machowiak PA., 1982; Chen C., 2001).

Стрептококки участвуют в микробной колонизации полости рта, в числе первых фиксируются на поверхности зубов (Str. sanquis) и на поверхности эпителиальных клеток (Str. salivarius) (Axelsson P. et al., 1991). Уже к ним прикрепляются другие микробные клетки, не способ( ные самостоятельно адсорбироваться на зубной эмали — так форми( руются микробные ассоциации. Ведущую роль в них играют неспоро( образуюшие грамотрицательные анаэробы и патогенные стафилокок( ки. При этом на фоне выраженного роста патогенных и УПМ концентрация представителей нормальной микрофлоры уменьшает( ся (Рабинович И. М. с соавт., 2000).

Оценивая микробную флору ПР, исследователи отмечают, что неко( торые микроорганизмы обладают выраженной способностью индуци( ровать повреждения твёрдых тканей. К ним относятся лактобациллы, Str. Mutans, актиномицеты и др. (Лукиных Л. М., 2003, Ирсали(

10