Микрофлора полости рта у детей. Рекомендации для врачей стоматологов, педиатров, гастроэнтерологов и микробиологов

На СО спинки языка обнаруживаются 15 родов бактерий и 1 се( мейство энтеробактерий (см. табл. 4). В 100 % случаев выделяются стрептококки, в 92,3 % — пептострептококки, в 61,5 % — стафилокок( ки, в 53,8 % — вейллонеллы, в меньшем количестве встречаются сто( матококки, пептострептококки, энтеробактерии (38,5 %), лактобацил( лы и коринебактерии (в 23,1 %), микрококки, нейссерии, бактероиды и грибы рода Candida (в 15,4 %) и еще реже (7,7 %) бациллы, лептот( рихии и порфиромонады.

Количество бактерий на 1 см2 СО спинки языка колеблется от 5,3 lg КОЕ у лептотрихий до 2,3 lg КОЕ у коринебактерий, бацилл и эн( теробактерий и в среднем составляет 3,5±0,9 lg КОЕ (рис. 11). Коли( чество стрептококков, пептострептококков, вейллонелл, порфиромо( над и лептотрихий регистрируются выше 4 lg КОЕ/см2. Микроорганиз( мы выделяются в ассоциации от 3 до 7, в среднем 5±1,6.

Из зубного налета практически здоровых подростков выделяют( ся микроорганизмы 16 родов и 1 семейства энтеробактерий (см. табл. 5). В 92,3 % случаев выявляются стрептококки, в 84,6 % — ста( филококки, в 77 % — пептострептококки, в 61,5 % — лактобациллы, пептококки и энтеробактерии, реже регистрируются бактероиды —

в46,1 % случаев, стоматококки, микрококки, вейллонеллы — в 30,7 %, бифидобактерии — в 23,1 %, нейссерии, лептотрихии и порфиромона( ды — в 15,4 %, и очень редко (7,7 %) — коринебактерии, бациллы и дрожжеподобные грибы рода Candida.

Количество выделенных бактерий колеблется от 6,2 lg КОЕ/г у би( фидобактерий до 1,6 lg КОЕ/г у грибов рода Candida и в среднем со( ставляет 3,9±1,5 lg КОЕ/г (рис. 12). В количестве выше 4 lg КОЕ/г встречаются стрептококки, пептострептококки, пептококки, вейлло( неллы, бактероиды, порфиромонады, бифидобактерии. Ассоциации микроорганизмов составляют от 3 до 8 в одной пробе (в среднем 6,3±1,4 видов) и представлены в основном стрептококками, пептост( рептококками, стафилококками, лактобациллами, энтеробактериями, пептококками и др.

Из зубодесневого желобка подростков выделяются 15 родов мик( роорганизмов и 1 семейство энтеробактерий (см. табл. 6). Чаще регист( рируются микроорганизмы родов Peptostreptococcus — в 85,7 % случа( ев, Streptococcus и Staphylococcus (в 71,4 %), Lactobacillus и Bacteroides —

в57,1 % Micrococcus и Peptococcus — в 50 %, реже бактерии семейства Enterobacteriaceae (42,8 %), стоматококки и бифидобактерии (в 21,4 %), вейллонеллы и грибы рода Candida (в 14,3 %), и очень редко, (в 7,1 %) — бациллы, лептотрихии, порфиромонады и актиномицеты.

31

микроорганизмы

Рис. 12. Количество микроорганизмов зубного налета и со( держимого зубодесневого желобка практически здоровых подростков 12–15 лет

Количество микроорганизмов зубодесневого желобка небольшое и составляет от 4,26 lg КОЕ/г у пептострептококков до 1,65 lg КОЕ/г у дрожжеподобных грибов рода Candida. Среднее количество микроорга( низмов — 3,0±0,7 lg КОЕ/г (рис. 12). Микроорганизмы выделяются в ассоциациях от 2 до 9 видов (в среднем — 6,2±2,3 вида). В ассоциации входят в основном стрептококки, стафилококки, пептострептококки, пептококки, лактобациллы, бактероиды, энтеробактерии и др.

6.Влияние онтогенеза на микробный пейзаж различных отделов полости рта

Одной из задач настоящего пособия явилось ознакомление практи( кующих врачей и научных работников с характером изменений НМФ ПР у практически здоровых детей и подростков, наблюдаемых по мере увеличения возраста. Ротовая полость обсеменяется микробами, чис( ленность и разнообразие которых определяется множеством факторов внутренней среды организма и внешнего окружения. Определяющими

32

являются возраст, соматический статус, экологическая обстановка. Так( же существует индивидуальная и анатомическая специфичность соста( ва микроорганизмов, населяющих конкретный биотоп (Шендеров Б. А., 1998, Фазылова Ю. В., 2000, Чижикова Т.В., 2007, Evaldson G. et al., 1982, Mackowiak P. A., 1982, Simon G. L., Gorbach S. L., 1982).

Сравнительный анализ спектра, частоты встречаемости и количе( ства различных видов микроорганизмов в изученных биотопах полости рта у практически здоровых дошкольников 4–6 лет и школьников 7–10 и 12–15 лет показывает следующие возрастные особенности (табл. 2–6).

Структура биоценоза ротовой жидкости у дошкольников достаточ( но стабильна и немногочисленна, как в качественном, так и в количе( ственном отношении. Спектр микроорганизмов РЖ у дошкольников невелик. Всего выявлено 9 видов микроорганизмов, кроме нейссерий все виды микроорганизмов встречаются у половины и более детей. Количество Streptococcus spp., Neisseria spp, Lactobacillus spp, Pepto( streptococcus spp. и Veillonella spp. диагностируются от 6 до 7,8 lg КОЕ/мл. Микробный пейзаж смешанной слюны практически здоровых младших школьников значительно отличается от пейзажа данного биотопа дош( кольников, как по частоте выявления, спектру, так и по количеству микроорганизмов в единице объема. Видовой состав доминирующей флоры сохраняется, однако вейллонеллы встречаются несколько реже, в то время как пептострептококки регистрируются во всех пробах, а энтеробактерии — в 4/5 части образцов. Среди добавочных видов вы( севаются анаэробные кокки, группа транзиторных видов достаточно разнообразна. При незначительно различающихся частотах встреча( емости количество стафилококков и стоматококков увеличивается почти на 2 порядка, бацилл — на 1,6 lg КОЕ/мл, грибов рода Candida — на 1,2 lg КОЕ/мл, а количество лактобацилл, наоборот, снижается (на 2,5 порядка).

Стрептококки, пептострептококки, стафилококки, грибы рода Candida, стоматококки высеваются с практически одинаковой часто( той в пробах ротовой жидкости в обеих группах школьников, их сред( нее количество с увеличением возраста (12–15 лет) сохраняется прак( тически неизменным, Корине( и бифидобактерии, аспергиллы у прак( тически здоровых подростков, даже как транзиторные виды, не встречались, а количество и частота встречаемости микрококков, ба( цилл с увеличением возраста с 7–10 до 12–15 лет, наоборот, снижалась (на 1,46 lg КОЕ/мл — у микрококков и на 2,4 lg КОЕ/мл — у бацилл). Регистрация пептококков у школьников 12–15 лет в смешанной слю(

33

не наблюдается в 2,7 раза реже и их количество на порядок ниже. Не( обходимо отметить, что у детей всех возрастных групп в 50–66,7 % в ротовой жидкости регистрируются грибы рода Candida, но в количе( стве не превышающем средних значений (3–4,2 lg КОЕ/мл). По спек( тру микроорганизмов ротовой жидкости значительных различий со структурой биоценоза эзофагогастродуоденальной области здоровых людей не наблюдается (Червинец В. М., 2002).

ВРЖ микроорганизмы выявляются как в виде монокультуры, так

исочетаний от 2 до 9 культур. В среднем сочетание выделенных куль( тур составляет 6,5±1,7. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях с преобладанием стрептококков, стафилококков, микрококков, лакто( бацилл, анаэробных пептококков, пептострептококков, вейллонелл и грибов рода Candida.

Выделенные из ротовой жидкости микроорганизмы имели узкий спектр ферментативной активности (гемолизин), а частота ее выявле( ния невысокой. Цитотоксичность эти бактерии не проявляли.

Представленные в пособии данные согласуются с результатами исследований Грудянова с соавт. (2006), M. J. Hill (1985) о спектре и количестве доминирующих видов микроорганизмов в ротовой жидко( сти практически здоровых людей.

Спектр доминирующих видов микроорганизмов СО щек у дош* кольников 4–6 лет представлен 3 видами: стрептококками, стафилокок( ками и стоматококками (см. табл. 3). У трети дошкольников выявля( ются пептококки, отсутствующие у практически здоровых школьников 7–10 лет. Количество бактерий на СО щек у маленьких детей невели( ко. В этом биотопе полости рта возрастные изменения выражены бо( лее ярко, чем в смешанной слюне. Так у детей младшего школьного воз* раста, не страдающих соматической патологией, в отличие от дош( кольников, практически в 92 % регистрируются пептострептококки, бактерии семейства энтеробактерий встречаются в 2 раза чаще. Выра( женные изменения характеризуются увеличением количества пепто( стрептококков (на 1,6 lg КОЕ/см2), при этом регистрируется некото( рое снижение количества таких микроорганизмов, как стоматококки (на 1,24 lg КОЕ/см2), лактобациллы, грибы рода Candida (на 0,9 lg КОЕ/см2) и аспергилл (на 1,2 lg КОЕ/см2).

Частота регистрации энтерококков у подростков 12–15 лет резко снижается и они становятся транзиторным видом. Встречаемость и количество стрептококков, пептострептококков, стафилококков у школьников обеих возрастных групп остаются практически неизмен( ными. Реже регистрируются нейссерии (на 12,8 %), грибы рода

34

Candida (на 16 %), бифидобактерии (на 7,6 %), однако, в количествен( ном отношении отмечается рост этих микроорганизмов (соответствен( но, на 1, 0,4 и 1 lg КОЕ/см2). Признаки патогенности у выделенных бактерий не выявляются. Микроорганизмы обнаруживаются в ассоци( ациях от 2 до 6 на 1 см2 поверхности СО щеки.

Доминирующими видами микроорганизмов на СО дорзальной по& верхности языка у дошкольников являются стрептококки, стоматокок( ки и микрококки, а добавочными — пептококки, лактобациллы, энтеро( кокки, нейссерии и вейллонеллы (табл. 4). С увеличением возраста от 4–6 лет до 7–10 лет происходит учащение регистрации пептострепто( кокков (в 2,6 раза), лактобацилл (на 17 %) и вейллонелл (на 24,1 %), которые переходят в доминирующие виды. При этом количество доми( нирующих видов колеблется от 2,8 до 4,8 lg КОЕ/см2. Частота встречае( мости стоматококков, микрококков и нейссерий с возрастом ребенка снижается (на 37,4 %, 30,3 %, 11,6 %, соответственно), однако количе( ство на 1 см2 слизистой спинки языка остается практически неизмен( ным, кроме нейссерий, количество которых увеличивается на порядок.

У школьников 12–15 лет по сравнению со школьниками 7–10 лет на слизистой спинки языка наблюдается некоторое увеличение частоты регистрации стрептококков, стафилококков и пептостафиллококков (на 28,6 %, 4,4 % и 9,8 %) при незначительном падении количества этих микроорганизмов на 1 см2 поверхности слизистой спинки языка (на 0,8; 0,7 и 0,3 lg КОЕ). В то же время растет число лактобацилл и вейллонелл (на 0, 5–0,6 lg КОЕ/см2), грибов рода Candida (на 0,85 lg КОЕ/см2). С увеличением возраста школьников до 12–15 лет при сохранении уров( ня здоровья на слизистой оболочке дорзальной поверхности языка сре( ди транзиторных видов встречаются бактероиды, порфиромонады и грибы рода Candida. Количество их колеблется от 3,15 до 5,3 lg КОЕ/см2. Бифидобактерий на слизистой спинки языка у практически здоровых детей школьного возраста не выявлено. Патогенных вариантов не обна( руживается. Ассоциации микроорганизмов насчитывают от 2 до 8 видов (в среднем — 6,5±1,3) и представлены пептострептококками, стрепто( кокками, стафилококками, вейллонеллами, лактобациллами и др.

Структура биоценоза налета с поверхности зубов у детей 4–6 лет

представлена доминирующими и добавочными видами (см. табл. 5). В 2/3 случаев регистрируются стафилококки, лактобациллы, пептост( рептококки и грибы рода Candida, у 1/3 встречаются стрептококки, мик( рококки, энтеробактерии и актиномицеты. Количество представлен( ных микроорганизмов в 1 г зубного налета невелико, лишь лактоба( цилл — 105 КОЕ и пептострептококков — 106 КОЕ. Анализируя дина(

35

мику изменения микробного пейзажа налета с поверхности зубов, выявлено, что у практически здоровых младших школьников по срав( нению с дошкольниками наблюдается увеличение частоты регистра( ции стрептококков (на 24,1 %), а пептострептококки встречаются уже почти у 80 % детей. В количественном отношении у младших школь( ников стрептококков становится почти на 2 порядка больше, также появляются строгие анаэробы (вейллонеллы, бактероиды, фузобакте( рии). По сравнению с дошкольниками у детей 7–10 лет выявляется сни( жение частоты встречаемости грибов рода Candida (на 30,3 %) при сходном количестве данного микроорганизма и не зарегистрированы актиномицеты. Сравнительный анализ частот встречаемости различ( ных видов микроорганизмов в зубном налете показал, что с увеличе( нием возраста школьника частота встречаемости большинства видов микроорганизмов так же увеличивается. Так, доминирующих становит( ся 6 видов с преобладанием факультативных и облигатных анаэробов. Достаточно широко представлены анаэробы и среди добавочных ви( дов. У практически здоровых подростков в налете с поверхности зубов регистрируются более чем в половине случаев бактерии семейства Enterobacteriaceae, у трети — пептококки, почти в четверти образцов бифидобактерии определяются в количестве 6,2 lg КОЕ/г, но фузобак( терии не выявлены. Количество микроорганизмов в 1 г налета с повер( хности зубов чаще всего на порядок ниже у практически здоровых подростков, чем у младших школьников, лишь количество стрептокок( ков выше в 10 раз. С возрастом в этом биотопе наблюдается снижение количества и встречаемости грибов рода Candida (на 28 % и 1 lg КОЕ/г). Сохраняется частота встречаемости и среднее количество в единице массы коринебактерий, микрококков, порфиромонад. Патогенных штаммов не выявляется. Микроорганизмы выделяются в ассоциации от 4 до 10 видов (в среднем — 6±1,5) и представлены пептострептокок( ками, лактобациллами, стрептококками, стафилококками, микрокок( ками, дрожжеподобными грибами рода Candida и др.

Таким образом, в зубном налете детей и подростков большинство микроорганизмов являются кислотообразующими, роль протеолити( ческих бактерий невелика.

Резидентная флора зубодесневого желобка дошкольников пред( ставлена в 2/3 образцов стрептококками, пептококками и энтеробакте( риями, в 33 % регистрируются стафилококки, лактобациллы, микро( кокки, вейллонеллы и грибы рода Candida (см. табл. 6). Количество вы( явленных видов микроорганизмов незначительно. Увеличение возраста ребенка на 3 года (7–10 лет) ведет к разнонаправленным изменениям

36

микроэкологии зубодесневого соединения. Так, у практически здоро( вых школьников этого возраста по сравнению с дошкольниками чаще регистрируют стрептококков, стафилококков, лактобактерий и пепто( кокков (соответственно, на 19,7 %, 24,1 %, 9,8 % и 17 %). Рост частоты встречаемости сопровождается увеличением количества стафилококков (на 0,7 lg КОЕ/г) и лактобацилл (на 0,5 lg КОЕ/г), количество стрепто( кокков снижается на 1,3 lg КОЕ/г, при сохранении количества пепто( кокков. Микрококки, бактерии семейства Enterobacteriaceae, грибы рода Candida у младших школьников выявляются реже, чем у дошкольников, соответственно, на 4,3 %, 16 %, 4,3 %. Количество грибов рода Candida уменьшается на 1,3 lg КОЕ/г. Частота регистрации бактероидов, вейлло( нелл и пептострептококков у младших школьников практически не от( личается от соответствующей величины дошкольников, но количество бактероидов в 1 г десневой жидкости уменьшается на 0,6 lg КОЕ, а обли( гатных анаэробов (вейллонелл и пептострептококков) увеличивается, соответственно, на 0,58 lg КОЕ и 1 lg КОЕ.

Спектр микроорганизмов содержимого зубодесневого соединения у практически здоровых школьников представлен широким кругом раз( личных видов. К 12–15 годам жизни снижается частота выявления и ко( личество следующих видов микроорганизмов: стрептококков (на 14,3 % и на 0,6 lg КОЕ/г), грибов рода Candida (в 2 раза, на 1 lg КОЕ/г), вейлло( нелл (в 2,5 раза и 1,3 lg КОЕ/г). Регистрируется увеличение встречаемо( сти и количества лактобацилл, микрококков, пептострептококков, бак( тероидов. В половине проб содержимого десневого желобка подростков регистрируются пептококки, у незначительного количества (7,7 %) вы( явлены актиномицеты, порфиромонады и бациллы. Среднее количе( ство всех установленных видов микроорганизмов лежит в пределах нормальных значений. Микроорганизмы выявляются в ассоциации от 4 до 8 видов (в среднем — 5,8±0,7) и представлены стрептококками, сто( матококками, энтеробактериями, пептострептококками, пептококками, вейллонеллами, бактероидами и др. бактериями.

Таким образом, на формирование нормальной микрофлоры рото( вой полости влияют: состояние слизистой оболочки ПР, особенности морфологии ее различных отделов, температура, рН и окислительно( восстановительный потенциал ротовой полости , состав пищи, секре( ция ротовой жидкости и ее состав и др. факторы. Совокупность этих факторов формирует ниши для определенных видов микроорганизмов в различных биотопах ПР и помогает поддерживать равновесие меж( ду бактериальными сообществами.

37

Заключение

Микрофлора человека — сложная саморегулирующаяся система, которая при определенной поддержке способна к восстановлению.

Процесс заболевания в полости рта начинается с незначительных нарушений микрофлоры, затем изменяется иммунный статус, отража( ясь на течении основного заболевания. Нарушения микрофлоры, из( менения иммунного статуса и проявления болезни следует рассматри( вать в единстве, где роль пускового механизма может принадлежать в каждом конкретном случае любому из этих компонентов (Царев В. Н. с соавт., 1996; Ефимова О. И. c соавт., 2002). Коррекция дисбиотичес( ких нарушений должна предусматривать включение в состав комплек( сного лечения препаратов, способствующих восстановлению микро( экологии и нормализации системы местного иммунитета.

Восстановлению микрофлоры способствуют (Литусов Н. В. с со( авт., 1997; Лучшев В. И. с соавт., 2000; Щербакова Э. Г. с соавт., 2000):

кишечные антисептики,

бактериальные средства (пробиотики),

продукты, способствующие жизнедеятельности нормальной микрофлоры (пребиотики),

и комбинированные препараты (синбиотики).

38

Рекомендуемая литература

Основная:

1.Борисов, Л. Б. Микробиология и иммунология стоматологических заболеваний [Текст] : учебное пособие / Л. Б. Борисов, И. С. Фрейд( лин // Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. — М. : Медицина, 1994. — С. 496–522.

2.Леонтьев, В. К. Профилактика стоматологических заболеваний [Текст] / В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов. — М., 2006. — С. 129–137.

3.Лукиных, Л. М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта [Текст]: учебное пособие / Л. М. Лукиных. — М. : Медицинская кни( га, 2003 — 196 с.

Дополнительная:

1.Алексеева, Ю. В. Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно(лицевой области на основа( нии определения генетических маркеров микроорганизмов возбуди( телей [Текст]: автореф. … канд. мед. наук: 14.00.21, 03.00.07/Алексее( ва Юлия Владимировна. — М., 2005. — С. 24. — Библиогр. : c. 23–24.

2.Безрукова, И. В. Клинико(лабораторное обоснование нормализации биоценоза в полости рта у больных с красным плоским лишаем [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21, 03.00.07 / Безрукова Ирина Владимировна. — М., 1997. — 20 с. — Библиогр. : с. 19–20.

3.Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериоза ки( шечника [Текст] : пособие для врачей / Э. Г. Щербакова [и др.]. — М., 2000. — 44 с.

4.Бондаренко, В. М. Дисбактериоз кишечника как клинико(лаборатор( ный синдром. Современное состояние проблемы [Текст] : рук(во для врачей / В. М. Бондаренко, Т. В. Мацулевич. — М. : ГЕОТАР — Медиа, 2008. — 424 с. — Библиогр. : с. 240–242, прил. : с. 243–417.

5.Бондаренко, В. М Иммуностимулирующее действие лактобактерий, используемых в качестве основы препаратов пробиотиков [Текст] / В. М. Бондаренко, Э. И. Рудакова, В. А. Лаврова // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. — 1998. — № 5. — С. 107–112.

6.Борисов, Л. Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммуноло( гия [Текст] / Л. Б. Борисов. — Изд. 2(е, доп. и переработ. — М. : Ме( дицинское информационное агентство, 2001. — 734 с.

7.Боровский, Е. В. Биология полости рта [Текст]: учебное пособие / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев. — Н. Новгород, 2001.

8.Веселов, А. Я. Современные представления о нормальной микрофлоре пищеварительного тракта взрослого человека и изменениях ее в норме и при некоторых заболеваниях органов пищеварения. Обзор литера( туры [Текст] / А. Я. Веселов //Лаб. дело. — 1988 .— № 4. — С. 3–11.

39

9.Взаимосвязь микрофлоры полости рта и факторов местного иммуни( тета у детей раннего возраста [Текст] / В.З. Ботвинъева [и др.] // Здо( ровый ребенок: сб. науч. тр. — М., 1999. — С. 48.

10.Грудянов, А. И. Применение пробиотиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта [Текст] : науч. издание / А. И. Грудянов, Н. А. Дмитриева, Е. В. Фоменко. — М.: ООО «Меди( цинское информационное агентство», 2006. — 112 с.

11.Дмитриева, Л. А. Современные представления о роли микрофлоры в па( тогенезе заболеваний пародонта [Текст] / Л. А. Дмитриева, А. Г. Край( нова // Пародонтология. — 2004. — № 1. — С. 8–15.

12.Ефимова, О. И. Клинико(лабораторное обоснование терапии дисбак( териоза слизистой оболочки рта [Текст] : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21, 03.00.07 / Ефимова Ольга Ивановна. — М., 2002. — 32 с. — Библиогр. : с. 31–32.

13.Заболевания слизистой оболочки полости рта [Текст] : учебное пособие / Н. Ф. Данилевский [и др.]. — М.: ОАО «Стоматология», 2001. — 272 с.

14.Ирсалиев, Х. И. Барьерно(защитные комплексы зубов в норме и па( тологии твердых тканей [Текст] / Х. И. Ирсалиев, Х. Ш. Рахманов, И. М. Байбеков // Маэстро стоматологии. — 2006. — № 1(21). — С. 46–50.

15.Коррекция пробиотиками микроэкологических и иммунных наруше( ний при гастродуоденальной патологии у детей [Текст] / Е. А. Лыко( ва [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиоло( гии. — 1996. — № 2 .— С. 88–91.

16.Лучшев, В. И. Влияние этиотропных средств на состояние микробной флоры кишечника больных шигеллезом Флекснера [Текст] / В. И. Луч( шев, М. 3. Шахмарданов // Инфекционные болезни на рубеже XXI века : материалы науч.(практ. конф. ММА им. И. М. Сеченова. — М., 2000. — С. 73.

17.Максимовский, Ю. М. Бактериологический аспект периодонтита [Текст] / Ю. М. Максимовский // Новое в стоматологии. — 2001. — № 6. — С. 8–13.

18.Маренкова, М. Л. Особенности ортопедического лечения пациентов с явлениями непереносимости зубных протезов на фоне микробного дисбаланса полости рта [Текст] : автореф. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Маренкова Марина Львовна ; [ГОУ ВПО Уральская гос. мед. акад.]. — Екатеринбург, 2007. — 22 с. — Библиогр. : с. 22.

19.Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов [Текст] : метод. рекоменд. / Е. А. Кузнецов [и др.]. — М., 1996. — 35 с.

20.Микрофлора полости рта: норма и патология [Текст]: учеб. пособие / Е. Г. Зеленова [и др.] — Нижний Новгород, 2004 — 157 с.

40