Рецензенты: заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Оренбургской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Будза; Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и

клинической психологии Самарского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Носачев; Заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирского государственного медицинского университета Росздрава», д.м.н., профессор В.Л. Юлдашев.

Дереча В.А.

Лечение шизофренических расстройств /В.А. Дереча. – Оренбург, 2007. - с. (Учебное пособие)

Содержание:

1.Общие принципы лечения шизофрении

2.Лечение шизотипического расстройства

3.Лечение параноидной формы шизофрении

3.1.Лечение непрерывно-прогредиентной параноидной шизофрении

3.2.Лечение приступообразной параноидной шизофрении

4.Лечение злокачественных форм шизофрении

5.Лечение шизоаффективной шизофрении, депрессивнопараноидных и циркулярных расстройств при шизофрении

6.Лечение постшизофренической депрессии

Общие принципы лечения шизофрении

Ведущим методом лечения шизофрении в настоящее время является психофармакотерапия. В качестве основных средств применяются антипсихотики (нейролептики). Дополнительно могут быть использованы по специальным показаниям антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики

иноотропы.

Взависимости от состояния больных лечение может проводиться в разных условиях: стационарных, полустационарных или абулаторных. При лечении, особенно при госпитализации больных, необходимо соблюдение соответствующих юридических норм. Принцип терапии состоит в выборе наиболее адекватного препарата в отношении ведущих, определяющих расстройств.

Препараты с преобладанием глобального (инцизивного, то есть обрывающего) антипсихотического действия назначаются при злокачественных формах шизофрении (недеффиринцированной,

гебефренной, кататонической): тиопроперазин (мажептил), пипотиазин (пипортил), флуфеназин (модитен), зуклопентиксол (клопиксол) и др. Инцизивные антипсихотики отличаются выраженной способностью вызывать побочные экстапирамидные эффекты. Для их купирования следует назначать корректоры холинолитического действия.

Антипсихотики с преобладанием седативного действия применяются у больных с выраженным психомоторным возбуждением, аффективным напряжением, с агрессивным поведением, а также при острых галлюцинаторно-бредовых состояниях: клозапин, азалептин, зуклопентиксол (клопиксол), левомепромазин (тизерцин), тиоридазин, перициазин (неулептил), хлорпротиксен, абилифай (апирипразол).

При преобладании в клинической картине галлюцинаторных и (или) бредовых расстройств показаны антипсихотики с выраженным избирательным действием: галоперидол. трифлуоперазин (трифтазин).

Атипичные антипсихотики, способные сглаживать дефицитарные симптомы, должны назначаться в первую очередь при выраженности в клинической картине негативных шизофренических проявлений (кветиапин, рисперидон ((конста –пролонг), оланзапин (зипрекса), клозапин, зелдокс (зипразидон). Конста – первый атипичные нейролептик пролонг.

Антипсихотики с пролонгированными эффектами используются при поддерживающей и противорецидивной терапии (галоперидол деканоат, пипозин пальмитат (пипортил-Л), флупентиксол деканоат (флюанксол), флюфеназин деканоат (модитен-депо, конста (респиридон-депо).

При проведении терапии больным шизофренией важно придерживаться ее поэтапного распределения.

1.Купирующая терапия проводится при психомоторных возбуждениях, агрессивном поведении больных, при острых психотических приступах в манифесте шизофрении или в дальнейших

ееприступах и обострениях. Купирующее лечение направлено на быстрое снятие или дезактуализацию психотической симптоматики. В целях быстрого и более глубокого купирования психоза применяют сочетание антипсихотиков с бензодиазепинами (диазепам, хлордиазепоксид, лоразепам и мн.др.) При отсутствии эффекта производят смену препарата на средство другого класса антипсихотиков.

2.Стабилизирующее лечение заключается:

А) в долечивании больных после купирования у них остроты психоза

Б) в формировании у них ремиссии болезни. С этой целью постепенно снижают седативное действие антипсихотиков, увеличивают избирательные воздействия, а также эффекты атипичных антипсихотиков с целью активации больных и уменьшения у них выраженности дефицитарных симптомов.

3. Коррекция негативной симптоматики направлена на восстановление прежнего уровня психической, социальной и трудовой адаптации. С целью коррекции нейрокогнитивного дефицита (эмоции, интерес, внимание, мышление, логическая память, общение) назначаются препараты с антиаутистическим и активирующим действием (атипичные антипсихотики: рисперидон, зипрекса, инвега-палиперидол, зипразидон) в сочетании с индивидуальной и семейной психотерапией, трудовой реабилитацией, налаживанием занятости и межличностных связей.

3. Поддерживающая терапия предусматривает профилактику рецидивов психоза. Для этого продолжается прием того препарата, с помощью которого удалось достичь ремиссии или интермиссии болезни, но в сниженных дозах и, желательно, - в пролонгированной форме, если она имеется. Поддерживающее лечение может проводиться непрерывно либо прерывисто. В процессе поддерживающей терапии необходимы тренинги социальных навыков, семейное консультирование и семейная психотерапия. Следует соблюдать осторожность при назначении препаратов пролонгированного действия (особенно детям) в связи с последующими трудностями терапевтического манипулирования.

Прогноз при шизофрении в значительной мере зависит от адекватности и долгосрочности антипсихотического действия, от своевременности его назначения (как можно раньше), от оптимального режима дозирования антипсихотиков (не должно быть терапевтического нигилизма). Наиболее резистентны к терапии злокачественные формы шизофрении. Относительно благоприятен прогноз при реккурентном течении болезни, особенно если в приступах сильно выражен аффективный компонент (он в большей мере поддается купированию).

Наряду с изложенными общими принципами лечения шизофрении каждая ее клиническая форма требует адаптации терапевтических подходов.

Лечение шизотипического расстройства

Лечение шизотипического расстройства может проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Оно требует назначения психотропных средств длительными курсами. Препараты выбираются в зависимости от преобладающих симптомов. Можно применять не только антипсихотическую терапию, которая здесь не является строго облигатной, но и транквилизиторы и антидепрессанты – особенно при преобладании неврозоподобных нарушений и суточных колебаний настроения, депрессии, тревоги. При выраженном «шизофреническом радикале» расстройств (странность, эмоциональная холодность, замкнутость, нарушения мышления, дисморфофобии, квазипсихотические эпизоды), а также при психопатоподобных проявлениях возрастает значение использования антипсихотиков прлонгированного действия (попотиазин пальминат, флупентиксол деканоат, флуфеназин деканоат) и особенно атипичных антипсихотиков (клозапин, кватиапин, рисперидон, оланзапин). При введении больных с шизотипическими расстройством обязательны семейное консультирование и тренинги социальных навыков.

Лечение шизотипических расстройств (вялотекущей шизофрении)

заключается, главным образом, в психофармакотерапии. Основное требование – нацеленность на осевой синдром: симплекс, неврозоподобный (обсессивно-фобический), психопатоподобный, паранойяльный.

Грубая ошибка – использование аминазина. Здесь он абсолютно противопоказан.

Нет также необходимости в больших и мощных антипсихотиках, чтобы не вызвать синдром нейролепсии. Нужны более мягкие антипсихотики с преобладанием активирующего действия, нужны антидепрессанты с энергезирующим и противообсессивным эффектом, нужны также транквилизаторы (без седативного эффекта).

1. При вялотекущей простой форме шизофрении: ранее применялись этаперазин, небольшие дозы трифтазина (10-15 мг/с),

пенфлуридон (семап), пимозид (орап), флушпирилен (имап); при сенестопатиях – терален (алимемазин), флюанксол. Хорошо себя зарекомендовали атипичные нейролептики: рисполепт, оланзапин. В настоящее время: рисперидон, инвега, конста.

2.При преобладании тревожно-фобических и обсессивных расстройств, в том числе, дисморфофобий, ипохондрических фобий: показаны хлорпротиксен, антидепрессанты с серотонинэргическим действием (из ТЦА – кломипрамин (анафранил, амитриптилин; из ингибиторов обратного захвата серотонина – ИОЗС – флуоксетин, сертралин, флувоксамин (прозак, золофт, феварин)).

3.Если навязчивости не сопровождаются соматовегетативными нарушениями – антидепрессанты сочетают с нейролептиками (в небольших дозах трифтазин, этаперазин, флуанксол, рисполепт, мхороший результат дают сонапакс, френолон (терален), модитен-депо). Нейролептики назначают также при дереализационнодеперсонализационных нарушениях, при психопатоподобных расстройствах.

4.Если навязчивости сопровождаются соматовегетативными расстройствами, то вместо нейролептиков применяют транкилизаторы с вегетостабилизирующим действием (лексотан, лоразепам, ксанаксалпразолам; ривотрил-клоназепам; высокие дозы хлордиазепоксида – элениума; они хорошо сочетаются с сонапаксом, тераленом; сильное антифобическое действие отмечается у феназепама – особенно при наличии тревоги, панических состояний (но коротким курсом), поскольку может быть зависимость.

5.Обсессивно-фобические расстройства в рамках шизофрении могут быть очень резистентными. Тогда необходимы парентеральные способы введения лекарственных средств, их комбинации; может понадобиться галоперидол, мажептил, ЭСТ, инсулинокоматозная терапия, хлорпротиксен в/м, высокие дозы рисперидона (6-8-12 мг/с).

6. Истероформные и другие психопатоподобные расстройства при вялотекущей шизофрении: сочетание нейролептиков и транквилизаторов (неулептил, трифтазин, хлорпротиксен, клозапин, реланиум, элениум, феназепам).

-чем более расстроено поведение, тем большую долю в структуре лечения должны составлять нейролептики;

-чем больше в клинической картине конверсионных (соматических) нарушений, тем значительнее должно быть участие транквилизаторов с последующим переходом на пролонгированные атипичные нейролептики (конста, инвега).