Хорошо преодолевается терапевтическая резистентность сочетанием антипсихотиков с инсулинокоматозной терапией форсированным методом в количестве 7-10 ком. или путем применения ЭСТ (3-5 сеанс). Ударные дозы галоперидола – до 45 мг/с; трифтазина – до 100 мг/с; триседила – до 30 мг/с. Сразу же назначаются корректоры.

Более эффективной терапия непрерывной параноидной шизофрении стала с появлением нейролептиков антипсихотиков нового поколения – клопиксол, рисперидон, оланзапин и др. Бред и галлюцинации редуцируются в 2-3 раза быстрее, т.е. уже через месяц; одновременно смягчаются и негативные симптомы.

После редукции психотических нарушений рекомендуется переходить на препараты пролонгированного действия (клопиксол-депо

(400-600 мг); пипортил-Л (100-200 мг); галоперидол-деканоат (100-200 мг); модитен-депо (50-100 мг); палиперидол (инвега) 6 мг/с. При выраженной резистентности (истинной) идут на сочетание 2 и больше пролонгов.

Наиболее предпочтительное сочетание (последовательно) клопиксола-депо с пипортилом-Л и по степени эффективности и по отсутствию фармакологического дефекта. По данным специального изучения такая комбинация даёт неплохую ремиссию ≈ у 43% больных. Сейчас хорошо себя зарекомендовали также рисполепт конста (25 мг в/м – 2 недели); инвега.

Следующий этап в лечении непрерывной параноидной шизофрении – поддерживающая терапия длительностью не менее 1-2 лет после 1-го (манифестного) обострения и длительностью не менее 4-5 лет после повторных рецидивов психоза. Задача при этом заключается не только в укреплении ремиссии, но и в предупреждении новых рецидивов.

Антипсихотики пролонгированного действия

В наибольшей мере этим задачам соответствуют опять же пролонги – те же препараты. Если на этапе появления ремиссии их назначали 1р. ≈ в 7 дней, то на поддерживающем этапе – 1 р. в 2-3 недели. Особо высока эффективность отмечена при сочетании галоперидола-декан с клопиксоломдеканоатом. Они в сравнении с обычными нейролептиками в 2-3 раза сокращают число обострений. Многолетнее поддерживающее лечение (10 и более лет) сокращает число госпитализаций и поддерживает социальное и даже трудовое функционирование больных.

Нужна трудовая терапия и рациональная психотерапия

II. Лечение приступообразной параноидной шизофрении

При лечении приступообразных форм параноидной шизофрении используется купирующая тактика. При этом чем острее картина психотического приступа, тем целесообразнее назначение седативно действующих антипсихотиков (клопиксол-акуфаз, левомепромазин, клозапин, хлорпротиксен, тиоридазин, арипипразол (абилифай), пентиксол ацетат. Дополнительно следует назначать также транквилизаторы с

преобладанием седативных эффектов (диазепам, оксазепам, феназепам и др.). По мере уменьшения аффективного напряжения и остроты психоза в целом параллельно используются антипсихотики с выраженным избирательным антибредовым действием (галоперидол, трифлуоперазин, рисперидон, зуклопентиксол). Депрессивные или маниакальные компоненты в картине психотического приступа требуют назначения галоперидола в сочетании с карбамазепином. В дальнейшем переходят к стабилизирующей, поддерживающей и противорецедивной терапии по общим правилам ведения больных шизофренией (пролонги).

Задачи терапии здесь состоят в следующем:

1.– купирование остроты психотического состояния (эмоциональная напряженность, тенденция к изменённости сознания, высшая динамичность клинической картины).

2.– редуцирование галлюцинаторных бредовых расстройств

3.– редуцирование аффективных нарушений (депрессия, меланхолия).

В60-70-е годы приступы параноидной шизофрении довольно успешно купировались инсулино-коматозной терапией. Не утратил своего значения метод форсированной инсулино-терапии. Однако не современном этапе психиатрии основным считается комбинированное психофармакологическое лечение.

Тактика здесь такова:

1.Чем острее картина приступа, тем адекватнее назначение

тизерцина, хлорпротиксена, лепонекса. Оправдало себя начальное применение дроперидола в качестве вводной седации. Затем появился клопиксол-акуфаз. Возможно применение транквилизаторов. Отмечается эффект от применения таких атипичных нейролептиков, как кветиапин, абилифай, солиан (амисульприд).

2.Галлюцинаторно-параноидная часть (аспект, регистр) купируется параллельным назначением по выбору – трифтазина, триседила,

галоперидола, клопиксола, рисперидона, кветиапина.

3.Аффективные компоненты в клинической картине можно сгладить назначением карбамазепина, солей лития, абилифайа.

Вочень острых приступах психоз может купироваться от нескольких дней до 2-3 недель.

Менее острые приступы, особенно если они аутохтонные и не связанные с экзогениями или психогениями, - купируются дольше: через 1-2 месяца. При их купировании следует с самого начала применять более сильные антипсихотики, и в более высоких дозах и с более антибредовой нацеленностью: (например, галоперидол до 40 мг/с). Данные препараты могут сочетать по 2-3 и более, по-разному, их назначать (внутрь,

внутримышечно, внутривенно капельно).

Тем не менее у больных с этой формой параноидной шизофрении течение тяготеет к непрерывному. Бред нередко инкапсулируется (застывает)

[Мауц: психоза уже нет, а ремиссии еще нет]. Поэтому подключают на этом этапе другие препараты на смену предыдущим: рисперидон или оланзапин, клопиксол-депо, галоперидол-депо, модитен-депо, кветиапин, солиан, инвега, конста!

Используется также трудотерапия, арттерапия, терапевтическое партнёрство, психолого-социальный тренинг, семейная коммуникационная коррекция, психотерапевтическая поддержка в ремиссии.

Больные шизофренией вообще, а особенно с бредом, если они не включили врача в свою бредовую фабулу, - они – больные очень привязываются к врачу.

Лечение злокачественных форм шизофрении

Злокачественность шизофрении проявляется такими клиническими проявлениями, как кататоно-фебрическая, кататоно-галлюцинаторно- параноидные+прогрессирующий психотический распад, т.е. её психотическая декомпенсация, а затем – ослабоумивания.

Лечение злокачественных форм шизофрении (гебефренной,

кататонической и недифференцированной) требует назначения в высоких дозах мощных антипсихотиков, способных:

а) затормозить процесс; б) дезактуализировать продуктивную симптоматику;

в) скоррегировать негативные расстройства; г) купировать психомоторное возбуждение. Ранее использовались для этих целей:

-аминазин или тизерцин (600-800 мг/с); -галоперидол (30-40 мг/с) или триседил (5-10 мг/с); -мажептил (10-40 мг/с) или стелазин (40-60 мг/с).

Однако, поскольку лечение было длительным, а терапия – интенсивной, - всегда наличествовал тяжелый нейролептический синдром. Поэтому нужны корректоры (циклодол до 12 мг/с), ноотропил (1200-1600 мг/с).

Важно использовать приемы преодоления терапевтической резистентности, в том числе иммуномодуляторы (левамизол-декарис парентерально по 150 мг 2 р в неделю в течении 1,5 месяца. Очень важно в комплексе с антипсихотиками применять инсулинокоматозную терапию (инсулин в/в кап. в физ. Растворе 1,5 ед в мин. До получения комы: 25-30 ком на курс).

Применяют таже гемосорбцию, плазмаферез, соли лития, карбамазепин, верапамид.

Наиболее эффективным для преодоления резистентности оказался клозапин (лепонекс). К тому же он антипсихотик (общее инцизивное действие +++, седативное ++++) и смягчает также дефицитарную симптоматику.

При его использовании в суточной дозе 300-400 мг удается достичь ремиссии приблезительно у 80% больных. Еще более высокий результат при сочетании клозапина с трифтазином (30-40 мг/с).

Аналогичным действием, особенно при наличии в клинической картине бреда, обладает клопиксол.

Раньше рекомендовалась сложная комбинация сильных антипсихотиков (3-4 препарата) в высоких дозах и с разными путями введения. Это не только порождало нейролептический синдром, но и вело к фармакогенному дефекту психики, усугубляло негативные расстройства.

Внастоящее время рекомендуют клозапин и инсулинотерапию, затем

ввысоких дозах один из новых антипсихотиков (клопиксол, рисперидон, оланзапин). Это приводит к уменьшению полиморфизма, так как редуцируется бред и галлюцинации, а остаются основные и наиболее резистентные – кататонические и гебефренические нарушения, апатия, абулия, может быть также депрессия (фармакогенная). В это время нельзя назначать аминазин, так как все это усилится.

Целесообразнее переход на пролонгированные препараты: клопиксолдепо, пипортил-Л, галоперидол-деканоат, курсы которых чередуют с курсами клозапина (каждый курс 4-6 мес). Такую интенсивную стабилизирующую терапию проводят многие годы (до 20 лет и более): в 2 раза сокращается число и длительность обострений; в 3 раза снижается потребность в госпитализации. Необходимы также дневной стационар, ЛТМ. Однако в большинстве случаев больные остаются нетрудоспособны.

Лечение шизоаффективной шизофрении, депрессивнопараноидных и циркулярных расстройств при шизофрении

Какой бы остроты психоз ни был и каким бы ни было возбуждение (напряжение маниакальное) – здесь противопоказан аминазин из-за его депрессогенности. Аминазин может вызвать депрессию, усилить её, если она уже была, или привести к инверсии аффекта при купировании маниакального состояния.

Вначале предпочтение отдают клопиксолу (акуфаз), тизерцину, хлорпротиксену, галоперидолу. Это антипсихотики с некоторым антидепресивным действием и в то же время – седативным.

Если психоз проходит на депрессивной основе – нужны амитриптилин или мелипрамин, или оба – одновременно. Эти ТЦА совместимы с нейролептиками

При наличии маниакального аффекта, кроме галоперидола применяют в/м карбонат лития или в/в оксибутират лития.

Если имела место биполярность – дополнительно показаны финлепсин, вальпроаты, верапамил.

Если приступы резистентны и имеют тенденцию к затяжному или даже континуальному течения, то необходимы «стрессовые методы»: ЭСТ, плазмаферез, гемодиализ, инсулинокоматозная терапия.

При застревании расстройств допустимо назначать стелаин (трифтазин), клозапин, бензодиазепины (феназепам в/м до 12-18 мг/с, рисперидон, сультоприд, оланзапин, меллерил, кветиапин.

В ремиссии – высокие дозы финлепсина (600 мг/с). Социальная и семейная психотерапия.

Подход к лечению этой формы болезни должен быть дифференцированным в зависимости от следующих психопатологических особенностей:

1.Какая форма клинической картины преобладает: шизодоминантная

или аффективнодоминантная?

2.Если имеет место шизодоминантная форма, то анализу подвергаются бредовые расстройства, а именно – степень их чувственности,

наглядности, остроты, символизма, интерпретативности, интеллектуализированности, системности.

Чем больше в бредообразовании участия мышления, умственных построений, а не бредового восприятия, не бредовых иллюзий, - тем сильнее процесс, прогредиентнее, тем большей силы должны быть антипсихотические препараты общего и избирательного антибредового действия.

Если же преобладает бред чувственный, бред восприятия с эмоциональным напряжением, - лучше подойдут антипсихотики, обладающие выраженным седативным эффектом.

3.Когда преобладает аффектдоминантная форма шизоаффективного психоза, то учитываются, естественно, особенности либо депрессии, либо маниакальные состояния и в первую очередь назначаются препараты, купирующие соответствующие изменения настроения,

однако в сочетании с антипсихотиками.

Установлено, что какой бы ни была выраженность депрессии в структуре шизоаффективного приступа, ничего не даст монотерапия антидепрессантами. То же самое относится к маниакальным состояниям.

Их невозможно будет купировать только препаратами лития,

нормотимиками, если у них слабое общее антипсихотическое действие. Таким образом, вся стратегия лечения и профилактики приступов

шизофренических психозов сводится к комбинированному применению нормотимиков, антипсихотиков – то с преимущественным седативным действием, то с преимущественно антибредовым эффектом, плюс дифференцированное применение антидепрессантов.

Рассмотрим несколько вариантов.

А. Шизоаффективный психоз, депрессивный вариант шизодоминантной формы, с преобладанием голотимного и чувственного

бредообразования с преобладанием чувственного бреда и бредового восприятия.

Наиболее показаны ТЦА (аметриптилин, анафранил) в средних суточных дозах – в сочетании с антипсихотиками, не обладающими депремирующим действием (стелазин, кветианин, солиан, рисполепт, абилифай, галоперидол, сультоприд). Чем выраженнее бред, тем выше должны быть дозы антипсихотиков.

По мере меньшей остроты психоза снижаются дозы антипсихотиков, заменяются одни средства на другие более мягкие: меллерил, терален; присоединяются транквилизаторы (алпразолам, реланиум). Обычно при этом дольше сохраняется депрессия. На данном этапе, когда в основном

купированы бредовые шизофренные расстройства, усиливают антидепрессивную терапию: к ТЦА амитриптилину добавляют другой ТЦА

– мелипрамин или анафранил, потом можно перейти на тианептин (коаксил). Седативные АД (герфонал, доксепин) или сбалансированного действия (пиразидол, людиомил). Не рекомендуются АД стимулирующего действия, т.к. возможна инверсия аффекта или обострение бреда!

Крайне резистентные случаи → Эст.

Поддерживающее лечение должно быть также комбинированно направленным: трифтазин = 5 мг/с + амитриптилин ≈ 5мг/с или анафранил ретард 75 мг/с.

Чтобы обеспечить профилактику рецидивов в подобных случаях, нужно уяснить моноили биполярный характер фаз. Конечно, если это впервые – то тактика как при монополярном.

При монополярных клинических картинах для профилактики используется карбамазепин до 2-3 г/с (400-600 мг). В случае биполярных проявлений для профилактики используется карбонат лития (от 600 до 900 мг/с), а также вальпроат Na (2 р/д 0,6-1,4г/с). В обоих вариантах (моно- и би-полярном) применяются также антагонисты ионов кальция (нифедипин, верапамил).