Глаз и системные заболевания. Учебное пособие

Противотуберкулезные средства

Этамбутол обладает туберкулостатическим действием и даже в относительно безопасных дозах (менее 15 мг/кг) проявляет офтальмотоксические свойства в 1–2% случаев. Риск увеличивается при нарушенной почечной функции, диабете или превышении дозы в 25 мг/кг. В срок от 3 до 6 месяцев после начала терапии возникает двусторонняя ретробульбарная оптическая нейропатия. При своевременной отмене этамбутола снижение зрения обратимо. В план первичного осмотра и мониторинга больных туберкулезом, получающих этамбутол, должны быть включены оценка остроты зрения, цветового зрения и контрастной чувствительности, статическая периметрия (центральная зона), зрительные вызванные потенциалы, а также регулярная оценка почечной функции.

Достоверно доказано, что рифабутин может вызывать передний увеит с массивным гипопионом, который может прогрессировать до панувеита. Высокие дозы, длительный прием и сочетание с кларитромицином или ритонавиром повышают риск возникновения иридоциклита.

Противоаритмические средства

Характерные зрительные симптомы выявляются у 40% пациентов, принимающих амиодарон. Типичными являются жалобы на появление цветных (чаще сине-зеленых) кругов (гало) вокруг источников света. Вероятно, описываемые явления могут быть связаны с поражением зрительного нерва. Описана оптическая нейропатия, ассоциированная с приемом амиодарона, протекающая с длительным отеком зрительного нерва (до 6 месяцев), постепенным двусторонним снижением остроты зрения, которое вначале не замечается пациентом. С отменой амиодарона отек разрешается и зрительные функции могут улучшиться. Кроме того, прием амиодарона связан с повышенным риском развития неартериитной передней ишемической оптической нейропатии, однако трудно установить, не обусловлено ли это тяжелым общим состоянием, при котором назначают противоаритмические средства. Решение об изменении терапии принимается совместно кардиологами и офтальмологами и требует взвешенного подхода к оценке всех сопутствующих рисков.

Типичная амиодароновая кератопатия в виде золотисто-корич- невых отложений обнаруживается практически у всех длительно

41

принимающих препарат лиц. Такая находка не является показанием для отмены лекарственного средства.

Дигоксин и прочие сердечные гликозиды, выделяемые из наперстянки, вызывают зрительные аномалии (чаще желто-голубого цвета) в 11–25% случаев. Их отмена или снижение дозировки приводят к исчезновению симптоматики.

Гиполипидемические средства

В эксперименте на животных было доказано, что статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-СоА-редуктазы) в терапевтических для человека дозах могут способствовать развитию катаракты. До сих пор ни одно крупное клиническое исследование достоверно не подтвердило и не опровергло это предположение. Учитывая высокую эффективность статинов в предупреждении неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений и снижении смертности, риск прогрессирования помутнения хрусталиков не должен быть основанием для отказа от лечения. В литературе описано 256 эпизодов неврологического поражения глаз (двоение, птоз, офтальмоплегия), ассоциировавшихся с приемом статинов и разрешившихся с их отменой. Однако это число незначительно, если учесть общее количество людей, получающих указанное лечение.

Редким осложнением приема никотиновой кислоты (у 0,67% принимающих высокие дозы — более 1,5 г в день) является кистозный макулярный отек. Токсический (лекарственный) макулярный отек следует подозревать в случаях невыявления точек вытекания красителя на ангиограммах.

α1-Адреноблокаторы

Тамсулозин — селективный блокатор α1А-адренорецепторов, назначаемый при гиперплазии предстательной железы. Поскольку α1-адренорецепторы имеются также в мышечных волокнах дилататора радужной оболочки, прием названного препарата сопровождается нарушением диафрагмальной функции радужной оболочки, что приводит к недостаточному мидриазу. Помимо невозможности достижения медикаментозного мидриаза для офтальмоскопического осмотра и проведения хирургических вмешательств (например, факоэмульсификации катаракты), тамсулозин связывают с развитием так называемого синдрома гиперподвижности радужной оболочки (floppy iris syndrome). Данное состояние считается

42

интраоперационным осложнением, по статистике возникает в ходе хирургии катаракты у 90% пациентов, принимающих тамсулозин, и сопровождается прогрессивным сужением зрачка, чрезмерной подвижностью и смещением радужной оболочки кпереди (вплоть до выпадения ее в рану). Данное состояние сильно осложняет работу хирурга, может вызывать цепочку других интраоперационных осложнений. По данным литературы, до 14,8% подобных случаев ассоциируются с ятрогенным разрывом задней стенки капсулы.

Возможным решением возникающего побочного эффекта тамсулозина является интраоперационное использование ирис-ретрак- торов и прочих приспособлений для расширения зрачка. Отмена тамсулозина перед операцией улучшает ситуацию с медикаментозным мидриазом, но никак не снижает риск развития синдрома гиперподвижности радужной оболочки. Назначение за несколько дней до операции глазных капель с атропином в концентрации 1% также несет определенные риски для пациентов с высоким риском задержки мочи в связи с антихолинергической активностью препарата. Кроме того, доказано, что синдром гиперподвижности радужной оболочки может возникать даже спустя годы после отмены тамсулозина, что объясняется необратимыми анатомическими изменениями радужной оболочки на фоне приема препарата. Решением может стать замена тамсулозина на другие лекарственные средства, обладающие большей селективностью (силодозин, финастерид).

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5

Продемонстрировано, что средства из группы ингибиторов фосфодиэстеразы-5, применяемые для лечения эректильной дисфункции, также обладают слабыми ингибирующими свойствами фосфодиэстеразы-6, которая обнаруживается в палочках и колбочках сетчатки и участвует как медиатор в акте трансдукции зрительного сигнала. Самые распространенные жалобы описываются как затуманивание зрения с голубым оттенком, изменение светочувствительности; пик симптоматики приходится на первый час после приема препарата и исчезает спустя 3–4 часа. Зрительная симптоматика дозозависима: при дозировке силденафила не более 50 мг она возникает лишь у 3% пациентов, при дозе в 100 мг — у 11%, примерно у 50% возникают характерные жалобы при приеме дозы в 200 мг. Патогенетический механизм не известен. Препараты разрешены к применению с оговоркой о недопустимости приема

43

за 6 часов до работы, требующей повышенного внимания (например, в США — для летчиков).

Другой частой и доказанной ассоциацией с приемом ингибиторов фосфодиэстеразы является повышенный риск развития неартериитной формы передней ишемической оптической нейропатии. Вероятный механизм связан с резким ухудшением перфузии головки зрительного нерва на фоне системной гипотонии и локальной вазодилятации. Пациентам с эпизодом неартериитной передней ишемической оптической нейропатии в анамнезе противопоказан прием препаратов указанной группы из-за высокого риска развития нейропатии, в том числе и в интактном глазу.

Противоэпилептические средства

Прием вигабатрина — ингибитора ГАМК-трансаминазы, применяемого при рефрактерной эпилепсии и судорожном синдроме у детей, — связывают с двусторонним сужением периферических полей зрения. Тяжесть осложнения объясняется длительной бессимптомностью (что приводит к позднему обнаружению), необратимостью и высокой частотой развития данного состояния (30– 60% пациентов после приема в течение 6–24 месяцев). У детей может возникать характерная атрофия зрительных нервов с преимущественным поражением назальной стороны. Относительно недавно в США описанное состояние было выделено в самостоятельную нозологическую единицу — существенное изменение полей зрения, ассоциированное с приемом вигабатрина (visual field constriction attributable to vigabatrin, VAVFC). Пациентам, получающим лечение вигабатрином, показана внеочередная консультация офтальмолога с обязательной статической периметрией, осмотром глазного дна в состоянии медикаментозного мидриаза, электроретинографией — для детей и регистрацией зрительных вызванных потенциалов у взрослых. Частота осмотра — каждые 3 месяца в ходе лечения и каждые 6 месяцев после его завершения.

Топирамат блокирует Na+-каналы, усиливая действие ГАМК, и применяется в лечении не только парциальных судорог, но и мигрени, а также в терапии ожирения. Для топирамата описано транзиторное изменение рефракции в миопическую сторону, механизм которого так до сих пор и не был объяснен. Другим грозным осложнением может стать острый (чаще всего двусторонний) приступ вторичной закрытоугольной глаукомы. Симптомы и клиника острого приступа закрытоугольной глаукомы подробно рас-

44

сматриваются в разделе «Глаукома» настоящего цикла. Однако патогенез отличен от классической формы первичной закрытоугольной глаукомы и сходен по механизму с витреохрусталиковым блоком, который при приеме топирамата вызван отеком цилиарного тела. Следует помнить об особенностях лечения данного состояния (см. раздел «Глаукома»), необходимости назначения мидриатиков, противопоказанности миотиков и неэффективности иридотомии. Ввиду тяжести последствий топирамат необходимо отменить, как только будет выявлено описанное состояние.

Фенитоин — противоэпилептическое средство, которое также обладает анальгетическими и противоаритмическими свойствами. Давно известно, что фенитоин в терапевтических дозах вызывает установочный нистагм (чаще всего горизонтальный). При высоких дозах нистагм может стать размашистым и возникающим в покое. Кроме того, с токсичностью фенитоина иногда связывают возникновение офтальмоплегии и диплопии.

Фенотиазины

Тиоридазин и хлорпромазин — антипсихотические препараты, блокирующие допаминовые рецепторы и применяемые для лечения шизофрении, маниакально-депрессивных состояний, психоза, а также с целью премедикации. Побочным эффектом их приема может стать массивное отложение пигмента в роговице или на поверхности хрусталика. Более тяжелым и не менее частым осложнением является пигментная ретинопатия, вызванная накоплением фенотиазинов в меланинсодержащих клетках (пигментный эпителий сетчатки). Ранним симптомам — снижению остроты зрения и ухудшению ночного зрения — сопутствуют электрофизиологические (по данным электроретино- и электроокулограмм) изменения. На поздних стадиях возможно значительное снижение остроты зрения и появление центральной скотомы. Тиоридазиновая ретинопатия маловероятна при назначении дозы менее 800 мг.

Еще один риск, связанный с применением фенотиазинов, обусловлен их М-холиноблокирующими свойствами (см. далее).

Психиатрам, работающим с пациентами, требующими лечения препаратами фенотиазинового ряда, следует помнить об обязательной консультации офтальмолога, поскольку тяжесть общего состояния и зачастую невозможность направить больного в специализированное офтальмологическое учреждение нередко приводят к слишком позднему выявлению глазных осложнений.

45

Препараты, обладающие М-холиноблокирующими свойствами

Ряд лекарственных средств, применяемых для системного лечения, помимо прочих свойств обладают М-холиноблокирующими. К ним относятся некоторые психотропные препараты — фенотиазины (см. ранее), атипичные нейролептики (клозапин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Системный эффект может приводить к усугублению гидродинамики глаза с узкоугольной глаукомой. Консультация офтальмолога обязательно должна проводиться до назначения перечисленных средств и включать в себя гониоскопию, статическую периметрию и провокационную пробу (пронационный тест Хаймса). Клиника и методы диагностики закрытой и узкоугольной глаукомы подробно рассмотрены в соответствующем разделе курса.

Противоопухолевые средства

Системное длительное применение противобластомных средств с высокой вероятностью приводит к различным офтальмологическим осложнениям. Ввиду чрезвычайного многообразия химиотерапевтических агентов, имеющихся на рынке, невозможно описать побочные эффекты каждого. Механизмы возникновения многих зрительных явлений и ощущений до сих пор непонятны, в литературе описывается лишь частота возникновения типичных жалоб. Далее перечислены отдельные часто встречаемые и/или тяжелые последствия.

Алкилирующие средства (в частности, цисплатин и производные нитрозомочевины) обладают цитотоксическими свойствами, что может вызывать токсическое поражение сетчатки и зрительного нерва, чаще при внутриартериальном (сонная артерия), чем при внутривенном введении. Новые хирургические подходы к катетеризации внутренней сонной артерии позволяют вводить указанные противоопухолевые агенты выше ответвления глазничной артерии, что существенно снижает риск поражения глаза.

Флуороурацил, относящийся к группе аналогов пиримидина, будучи антиметаболитом, вызывает неспецифическое поражение передней поверхности глаза (кератиты, конъюнктивиты) и стеноз слезных точек и канальцев (до 25% пациентов), что сопровождается слезотечением.

Другой антиметаболит — метотрексат в высоких внутривенных дозах обладает токсическим воздействием на глаз, что наблюдается у 25% больных и может проявляться конъюнктивитом, пе-

46

риорбитальнымотекомитакиминеспецифическимисимптомами, как светобоязнь, снижение остроты зрения, глазная боль.

Для антиметаболита цитарабина характерно возникновение кератита. Превентивное назначение кортикостероидного лечения в виде глазных капель предупреждает указанное осложнение.

Винкристин часто провоцирует парез черепных нервов, что проявляется птозом, глазодвигательными нарушениями, нарушением зрачковой реакции, лагофтальмом и снижением роговичной чувствительности. Частота возникновения описанных состояний достигает 50%. Чаще всего симптоматика уходит через несколько месяцев после завершения курса лечения.

Таксаны (паклитаксел, доцетаксел) препятствуют деполимеризации тубулина и тем самым нарушают деление опухолевых клеток. Для паклитаксела характерно возникновение фотопсий, появляющихся в последние 30 минут инфузии и продолжающихся до 3 часов после завершения введения. Доцетаксел провоцирует стеноз слезных точек и канальцев, часто требующий хирургического вмешательства. Все препараты из группы таксанов могут вызывать токсический кистозный макулярный отек без признаков вытекания красителя на флюоресцеиновой ангиограмме.

Антиэстрогенное средство тамоксифен вызывает характерную кератопатию (схожую с кератопатией при приеме хлорохина, хлорпромазина, тиоридазина и амиодарона), ускоряет формирование катаракты и является причиной кристаллиновой макулопатии. Кристаллиновая макулопатия проявляется бессимптомными двусторонними множественными отложениями в виде желтых кристаллов, располагающимися кольцом в макулярной зоне сетчатки. Риск осложнений снижается при назначении низких доз (менее 10–20 мг, принимаемые 2–3 раза в день). Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов ралоксифен вызывает меньше побочных эффектов при сопоставимой терапевтической эффективности.

Препараты цитокинов в лечении новообразований, а также системных вирусных инфекций применяются в качестве адъювантной терапии. Интерфероновая ретинопатия выявляется у 57% пациентов. Изменения обычно возникают через 2–3 месяца после начала лечения и проявляются твердыми и мягкими экссудатами, локальными сосудистыми окклюзиями, интраретинальными кровоизлияниями, отеком. Наличие диабета увеличивает риск возникновения перечисленных явлений. Описаны также случаи двусторонней ишемической оптической нейропатии. Консультация офтальмолога с обязательным фотографированием глазного дна необходима перед началом курса лечения и каждые 3 месяца во время терапии.

47