Глаз и системные заболевания. Учебное пособие

патия, тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей. Этот факт должен учитываться как офтальмологами при лечении перечисленных заболеваний, так и врачами общей практики и кардиологами при составлении плана наблюдения за пациентом.

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет

По оценкам 2011 г., порядка 347 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом (СД). К 2030 г. по сравнению с 2010-м рост количества людей, больных СД, составит 69% в развивающихся странах и 20% в развитых. Риск офтальмологических проявлений диабета растет вместе со стажем заболевания. Ранние признаки диабетического поражения глаз зачастую остаются бессимптомными, но следует помнить, что у порядка 50% людей, страдающих СД 1-го типа, и 30% людей с СД 2-го типа рано или поздно возникают осложнения, угрожающие ухудшением зрения. Диабетическая ретинопатия (ДР) занимает лидирующие позиции среди причин легальной слепоты, особенно среди активного работоспособного населения. Например, в Германии с СД связывают примерно 15% случаев необратимого снижения остроты зрения в лучшем глазу до 0,02 и ниже. В США ежегодно от 12 до 24 тысяч человек признаются легально слепыми вследствие осложнений ДР. Учитывая высокую распространенность и социальную значимость данного заболевания, особенно важно понимание и четкое следование алгоритмам мониторинга, диагностики и лечения диабетических ретинальных осложнений не только офтальмологами, но также терапевтами и эндокринологами.

В основе диабетической ретинопатии лежит системная микроангиопатия вследствие гипергликемии, которая приводит к повышенной проницаемости сосудов. Избыточная проницаемость ретинальных сосудов ведет, с одной стороны, к макулярному отеку, а с другой — к множественным окклюзиям терминальных капилляров, что вызывает ишемию сетчатки, провоцирует продукцию вазопролиферативных и воспалительных факторов и рано или поздно приводит к неоваскуляризации. Подробное рассмотрение всех патогенетических звеньев описанного процесса не производится в настоящем пособии, однако последние исследования доказали, что признаки нейродегенерации и нейровоспаления в тканях сетчатки при СД выявляются еще до поражения сосудов.

11

Как и в случае с гипертонической ангиопатией, офтальмоскопическая оценка и словесное документирование результатов осмотра обладают низкой точностью и воспроизводимостью, сильно зависят от опыта офтальмолога, что затрудняет динамическое наблюдение и преемственность между специалистами. Именно поэтому еще в начале 1980-х гг. с появлением первых фундус-ка- мер стал активно использоваться метод фоторегистрации изображений глазного дна. По результатам исследования ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) был разработан стандарт фотографирования 7 полей сетчатки, захватывающих центральную зону и видимую периферию — наиболее информативные области для оценки. В Великобритании цифровая фоторегистрация сетчатки вошла в стандарт здравоохранения: каждый пациент с СД старше 12 лет на протяжении последних 10 лет ежегодно проходит эту процедуру. Золотым стандартом диагностики ангио- и ретинопатии при СД является флюоресцеиновая ангиография (ФА), позволяющая визуализировать даже минимальные зоны ишемии, обнаружить микроаневризмы и отличить их от петехиальных кровоизлияний, провести дифференциальную диагностику интраретинальных микрососудистых аномалий, а главное — выявить новообразованные сосуды (самый неблагоприятный исход диабетической ретинопатии). С появлением оптической когерентной томографии (ОКТ) высокого разрешения усовершенствовалась система диагностики диабетической макулопатии. Перечисленные три метода диагностики обязательны и незаменимы в системе мониторинга пациентов с СД. Согласно практическим рекомендациям Американской ассоциации диабета (American Diabetes Association) система наблюдения за пациентом с диабетической ретинопатией включает:

•полный офтальмологический осмотр в сроки от 3 до 5 лет после манифеста СД 1-го типа и сразу же после диагностирования СД 2-го типа;

•последующий обязательный ежегодный осмотр глазного дна с медикаментозным мидриазом;

•немедленное направление к специалисту при выявлении макулярного отека, тяжелой непролиферативной или пролиферативной диабетической ретинопатии;

•контроль АД.

Отечественный алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (6-й выпуск, 2013 г.) реко-

12

мендует более частый осмотр офтальмолога: от двух раз в год при непролиферативной диабетической ретинопатии, до трех-четы- рех раз — при пролиферативной.

Существует несколько классификаций диабетической ретинопатии. Модифицированная классификация ETDRS (ETDRS Revised modified Airlie House diabetic retinopathy classification) точна, но слишком сложна и больше подходит для исследовательской офтальмологии, чем для клинической практики. Международная клиническая классификация тяжести диабетической ретинопатии была создана в попытке упростить систему градации и подразумевает 5 стадий, основывающихся на выявляемых изменениях глазного дна. Кроме того, существуют ангиографическая и томографическая классификации, в основе которых лежат результаты флюоресцеиновой ангиографии и оптической когерентной томографии соответственно. Подробно останавливаться на критериях каждой из упомянутых классификаций в настоящем пособии нецелесообразно. В рамках базового цикла «Офтальмология» достаточно понимания отличия непролиферативной диабетической ретинопатии от пролиферативной. Непролиферативная диабетическая ретинопатия в зависимости от тяжести может характеризоваться единичными или множественными микроаневризмами, интраретинальными кровоизлияниями и/или твердыми и мягкими экссудатами. В случае персистирования указанного состояния, в ответ на ишемию сетчатки может развиваться неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или сетчатки, появление которой означает переход в стадию пролиферативной диабетической ретинопатии. Зачастую новообразованные сосуды могут возникать на радужной оболочке (рубеоз радужки) или же скрываться в углу передней камеры, провоцируя злокачественный подъем внутриглазного давления как симптом неоваскулярной глаукомы — тяжелого заболевания, часто приводящего к необратимому снижению остроты или полной потере зрения. Иногда клинически выделяют промежуточную — препролиферативную стадию, которая характеризуется массивными разной величины зонами ишемии в отсутствие неоваскуляризации. Выделение данной стадии обосновано высоким риском пролиферации сосудов и сходством подхода

клечению с таковым при пролиферативной диабетической ретинопатии. Все перечисленные стадии диабетической ретинопатии могут осложняться макулярным отеком, который всегда приводит

кзначительному снижению остроты зрения. В свете этого было

13

предложено понятие клинически значимого макулярного отека, который диагностируется в следующих случаях:

•наличие отека (приподнятости) сетчатки в пределах 500 μm от центра;

•наличие твердых экссудатов в пределах 500 μm от центра + отек смежной сетчатки;

•наличие отека сетчатки площадью более 1 ДЗН, хотя бы часть которого заходит в область радиусом в 1 ДЗН вокруг центра макулы.

Сразвитием лазерных технологий и появлением новых лекарственных препаратов за последние 10 лет подход к терапии диабетической ретинопатии неоднократно менялся. Однако золотым стандартом лечения пролиферативной ДР уже несколько десятилетий остается панретинальная лазерная коагуляция. Данный метод лечения подразумевает полную коагуляцию всей сетчатки, исключая сосуды, в том числе новообразованные, зону диска зрительного нерва и фовеальную зону; при этом происходит, по сути, гибель сенсорной сетчатки и, следовательно, резкое снижение кислородной потребности тканей, что и дает терапевтический эффект запустевания новообразованных сосудов. По-прежнему, как и 30 лет назад, сохраняет свою актуальность фокальная лазерная коагуляция микроаневризм как метод лечения макулярного отека. Преимуществом ФЛК является малоинвазивность, а именно отсутствие изменений полей зрения и светочувствительности (как при панретинальной коагуляции), возможность путем коагулирования исключить вытекания жидкой фракции крови из каждой выявленной микроаневризмы, а также провести повторную коагуляцию в случае возникновения новых микроаневризм. Однако необходимость проведения ангиографии для дифференциальной диагностики микроаневризм и интраретинальных кровоизлияний, сложность коагуляции под контролем ангиографической картины постепенно вытесняют этот эффективный метод лечения. Высокая распространенность ДР в сочетании с недостаточностью обеспечения населения нужным лечением создает предпосылки для выбора более простого метода, подходящего для работы при высоком потоке пациентов. Поэтому все чаще при макулярном отеке предпочтение отдается медикаментозному лечению препаратами антиVEGF группы.

Появление антиангиогенных препаратов для интравитреального введения совершило революцию в области лечения неоваскуляр-

14

ных состояний глаза. Сегодня на рынке существуют два основных препарата данной группы — ранибизумаб (торговое название «Люцентис»), антигенсвязывающий Fab-фрагмент рекомбинантного моноклонального антитела, связывающий все изоформы VEGF,

ибевацизумаб (торговое название «Авастин») — моноклональное антитело, которое также связывает и ингибирует все изоформы VEGF-А. Второй препарат, однако, не лицензирован в большинстве стран к внутриглазному применению, хотя ни одно проспективное исследование не продемонстрировало преимущество по эффективности ранибизумаба перед бевацизумабом. Главными недостатками интравитреальной терапии являются возможные осложнения (инфицирование с развитием эндофтальмита и повышение внутриглазного давления в первые дни после введения)

инеобходимость многократных инъекций с целью поддержания терапевтического эффекта. В среднем пациенту с макулярным отеком вследствие ДР требуется 7 инъекций и 12 этапных наблюдений в первый год от момента начала лечения и три инъекции и 10 осмотров во второй год, что делает данный вид лечения крайне дорогостоящим. Большие ожидания связаны с препаратом нового поколения — афлиберцептом («Эйлеа»), который представляет собой раствор рекомбинантных белков, состоящих из фрагментов VEGF-рецепторов 1 и 2 внеклеточных доменов, соединенных с Fc-фрагментом человеческого IgG1. Они действуют как растворимые рецепторы-ловушки, связывая VEGF-A и плацентарный фактор роста (PlGF) и таким образом замедляя связывание и активацию родственных рецепторов VEGF. Недавно препарат прошел последнюю фазу клинических испытаний и в ближайшее время должен появиться на рынке. Главное заявленное преимущество афлиберцепта — более длительный терапевтический эффект, позволяющий снизить количество инъекций до одной ежемесячно в первые 3 месяца лечения, с переходом на одну инъекцию раз в 2 месяца в дальнейшем.

Альтернативным методом медикаментозного лечения является интравитреальное введение препаратов стероидного ряда. Триамцинолон в последние годы был вытеснен новыми внутриглазными имплантами с пролонгированным высвобождением стероидов. Например, внутриглазная полностью биодеградирующая система «Озурдекс» заявлена как способ создать терапевтическую дозу дексаметазона на срок до 60 дней. Главным и весомым недостатком применения стероидов в лечении ДР остается высокая частота

15

развития стероидных катаракт на фоне лечения, а также стойкая офтальмогипертензия в ответ на длительное применение стероидов — вплоть до развития глаукомы, требующей хирургического вмешательства.

Современный подход к лечению последствий поражения тканей глаза диабетом базируется на разнообразном сочетании лазерных методов лечения, медикаментозных и хирургических подходов. Для облегчения понимания тактики лечения ДР в рамках данного учебного курса можно предложить следующий упрощенный алгоритм лечения и наблюдения за пациентами с офтальмологическими осложнениями СД (табл. 2).

16

17

В заключение надо также отметить, что помимо разнообразных изменений сетчатки сахарный диабет ассоциируется с более частым и ранним возникновением катаракты (обычно задней субкапсулярной), частым синдромом сухого глаза, более высоким риском возрастной макулярной дегенерации по сравнению с общепопуляционным.

Заболевания щитовидной железы

По статистике, ежегодно на 100 000 населения выявляется примерно 3 новых случая тиреоидной офтальмопатии (эндокринной офтальмопатии) у мужчин и 16 — у женщин. Формат настоящего пособия не позволяет подробно останавливаться на особенностях клинического течения заболеваний щитовидной железы. Для простоты понимания излагаемого материала напомним, что среди заболеваний щитовидной железы чаще всего встречаются их аутоиммунные варианты. Основываясь на результатах клини- ко-инструментальных обследований, выделяют тиреотоксикоз (гипертиреоз, болезнь Грейвса, диффузно-токсический зоб) и гипотиреоз (хронический аутоиммунный тиреоидит, тиреоидит Хашимото), хотя в литературе имеются альтернативные взгляды на понятие «аутоиммунный тиреоидит». Говоря об офтальмологических проявлениях болезни щитовидной железы, следует также помнить, что эутиреоидный зоб, не сопровождающийся нарушением функции железы, практически никогда не ассоциирован

сорбитопатией. В то же время эутиреоидная болезнь Грейвса при нормальных титрах тиреоидных гормонов часто сопровождается яркой глазной симптоматикой (офтальмопатия Грейвса). В этом случае зачастую именно офтальмолог становится первым врачом, заподозрившим болезнь щитовидной железы. В структуре заболеваемости орбитопатиями гипертиреоз лидирует: 90% пациентов

стиреоидным поражением глаз страдают болезнью Грейвса. Вовлечение в той или иной степени в патологический процесс органа зрения обычно возникает в первые 1–2 года после манифеста тиреотоксикоза.

Воснове патогенеза эндокринной офтальмопатии глаз лежит поражение антитиреоидными антителами тканей орбиты, преимущественно фибробластов, которое приводит к прогрессивному отеку орбитальной клетчатки и экстраокулярных мышц. В условиях ограниченного пространства орбиты экстенсивный отек указанных тканей может приводить к функциональным изменениям разной степени тяжести: от легких (ретракция век, с сопут-

18

ствующими осложнениями в виде синдрома сухого глаза) до тяжелых и требующих немедленного хирургического вмешательства (рецидивирующие язвы роговицы, компрессионная оптическая нейропатия).

Существует классификация тяжести офтальмопатии при заболевании щитовидной железы с разделением на классы от 0 до 6, называемая NOSPECS по первым буквам выявляемых симптомов (0 — no signs or symptoms; 1 — only signs, no symptoms; 2 — soft tissue involvement; 3 — proptosis; 4 — extraocular muscle involvement; 5 — cornea involvement; 6 — sight loss = optic nerve involvement). Клиническая классификация активности процесса (CAS — Clinical Assessment Score) подразумевает балльную оценку от 0 до 10 по количеству выявляемых критериев из списка.

Если рассматривать естественное течение эндокринной офтальмопатии, то первыми симптомами часто становятся неспецифичные проявления синдрома сухого глаза (ощущение песка в глазах, светочувствительность, слезотечение). По данным литературы, до 3,9% людей с упорным синдромом сухого глаза страдают недиагностированной болезнью щитовидной железы. На фоне перечисленных выше явлений может присоединяться хронический подострый конъюнктивит, отек конъюнктивы, постоянная эписклеральная инъекция. Асимметрия глазной щели и ретракция век выявляется в 90% случаев, о чем должны помнить не только офтальмологи, но и эндокринологи, работающие с такими пациентами. Проптоз (смещение глазного яблока кпереди) выявляется у 60%, может быть как двусторонним, так и асимметричным и диагностируется путем проведения экзофтальмометрии (выстояние, превышающее 20 мм; особенно в случаях разницы между глазами более 2 мм). В подобной ситуации информативными будут старые фотографии пациента. Вовлечение в патологический процесс экстраокулярных мышц выявляется у 40% пациентов с тиреоидной офтальмопатией. Клинически это может проявляться ограничительной миопатией, косоглазием, жалобами на двоение. Радиологические методы диагностики (УЗИ орбиты, КТ и МРТ) позволяют уточнить диагноз, а также контролировать эффективность лечения. По частоте вовлечения лидирует нижняя прямая мышца, затем медиальная, верхняя и латеральная прямые мышцы. Крайним случаем эндокринной офтальмопатии является хроническая язва роговицы, возникающая из-за неполного смыкания век и постоянной экспозиции роговицы при нарушенной слезной пленке. Кератопатия угрожает привести к тяжелейшим осложнениям и стойкому снижению остроты зрения. Не менее тяжелым осложне-

19

нием может стать оптическая нейропатия, возникающая вследствие сдавления зрительного нерва отечными тканями орбиты и его натяжения при возникновении проптоза глаза. Симптоматика при этом будет схожа с проявлениями других компрессионных офтальмонейропатий: изменение полей зрения, снижение остроты зрения, появление зрачкового дефекта, изменение цветового восприятия. Подобное состояние требует немедленного активного лечения, поскольку грозит частичной или полной атрофией зрительного нерва.

Лечение пациентов с эндокринной офтальмопатией проводится

втесном контакте с эндокринологом. В большинстве случаев рекомендовано достижение эутиреоидного состояния, при этом удаление щитовидной железы мало влияет на глазную симптоматику и не несет терапевтического эффекта. В случае активности аутоиммунного процесса может потребоваться системная стероидная терапия, а в тяжелых случаях — лучевая терапия тканей орбиты и/или хирургическое лечение (различные хирургические методики, направленные на декомпрессию орбиты). Однозначно доказано, что курение ассоциировано с упорным прогрессированием тиреоидной болезни и плохим ответом на проводимое лечение. Риск глазных осложнений у курящих пациентов с тиреоидной болезнью значительно выше. Методы диагностики и лечения синдрома сухого глаза и поражений роговицы сходны с таковыми

вотсутствие тиреоидной болезни и подробно не рассматриваются

вданном издании.

Неврологические заболевания

Демиелинизирующие заболевания

Воспалительные заболевания ЦНС, сопровождающиеся демиелинизацией, представляют собой чрезвычайно гетерогенную группу различных клинических состояний. При описании глазных проявлений демиелинизации наибольший интерес представляет рассеянный склероз (РС) — как самое распространенное заболевание ЦНС с доказанной аутоиммунной природой.

Задача невролога, имеющего дело с пациентом с впервые выявленным оптическим невритом, — провести дифференциальную диагностику демиелинизирующих состояний. Открытие в 2004 г. антител к аквапорину 4 (AQP4-IgG) позволило окончательно выделить оптикомиелит (оптиконейромиелит, болезнь Девика) и

20