Глаз и системные заболевания. Учебное пособие

Кандидоз

Широкое применение антибактериальных и иммуносупрессивных препаратов, а также химиотерапии привело к росту частоты возникновения диссеминированного кандидоза, в том числе с поражением органа зрения (в 8% случаев). В результате гематогенного отсева инфекционного агента (Candida albicans, Candida tropicalis) в сетчатке и/или хориоидее обнаруживаются хорошо отграниченные бело-желтые очаги размером от 1 до 3 диаметров диска зрительного нерва, иногда мультифокальные, чаще всего бессимптомные. Описаны случаи распространения инфекции в стекловидное тело с формированием объемного очага и снижением остроты зрения. Жалобы неспецифичны: при поражении центральной зоны сетчатки — ухудшение зрения, при возникновении витреита — жалобы на плавающие помутнения, изредка — слабый болевой синдром. При длительном отсутствии лечения возможны тяжелые осложнения в виде эндофтальмита, некроза сетчатки, формирования витреоретинального фиброза с тракцией. В отличие от анализа образца внутриглазной жидкости из передней камеры, пункция витреума дает наиболее точный диагноз. Лечение должно основываться на системной противогрибковой терапии с дополнительной витрэктомией в тяжелых и упорных случаях витреита и хориоретинита.

ВИЧ-инфекция

Глазные проявления синдрома приобретенного иммунодефицита на фоне инфицирования ВИЧ возникают в 50–75% случаев и чаще всего вызываются разнообразными оппортунистическими инфекциями. Все перечисленные ранее в данном разделе инфекции могут возникать и как самостоятельные заболевания, и как осложнения ВИЧ-инфекции. Клиническую картину при этом может отличать лишь особая агрессивность и скорость прогрессирования, высокий риск генерализации с развитием эндофтальмита и панофтальмита. Передний отрезок глаза может поражаться не только при герпетической инфекции, но и при возникновении саркомы Капоши (у 40–60% ВИЧ-инфицированных), характеризующейся множественными злокачественными новообразованиями дермы, которые состоят из хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток, инфильтрированных лимфоцитами и макрофагами. Наиболее частая глазная локализация — субконъюнктивально. Другой частой

31

инфекцией переднего отрезка глаза, в том числе и при ВИЧ, является контагиозный моллюск. Традиционно данное состояние рассматривается в цикле дерматовенерологии. Оно вызывается вирусом семейства оспавирусов и проявляется множественными безболезненными папилломатозными разрастаниями на коже век. Образования не опасны, не несут риск озлокачествления, при большом их количестве с косметической целью возможна криодеструкция или иссечение.

До введения в практику антиретровирусной терапии частота неинфекционных поражений заднего отрезка глаза у ВИЧ-инфи- цированных достигала 80%. В настоящее время риск ретинитов и хориоидитов неинфекционной природы у таких больных снизился в десятки раз. Проявления неспецифичны и сходны с описанными ранее.

Токсоплазменная инфекция

Токсоплазмоз — протозойное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii, — самая частая причина хориоретинита во всем мире. Человек является промежуточным хозяином возбудителя, а окончательным — животные семейства кошачьих. После инфицирования происходит формирование латентных кист, которые могут располагаться в разных органах, в том числе и в сетчатке глаза. Пролиферация токсоплазмы вызывает прямое механическое повреждение окружающих клеток сетчатки. Для заболевания характерна реактивация спустя годы после инфицирования. Острый токсоплазменный ретинит или хориоретинит в 72–86% случаев поражает один глаз и проявляется в виде свежего белого очага, зачастую сопровождающегося артериитом окружающих артерий, иногда — инфильтрацией прилегающего стекловидного тела. При макулярной локализации очага будут жалобы на значительное снижение остроты зрения, центральную скотому. Прогноз улучшения зрительных функций при такой локализации неблагоприятный, поскольку исход токсоплазменного ретинита всегда сопровождается грубым рубцеванием сетчатки и подлежащей сосудистой оболочки. Зачастую в случае периферического расположения зоны повреждения токсоплазменный хориоретинит протекает бессимптомно и становится случайной находкой спустя годы, когда от цисты остается лишь хориоретинальный рубец с отложением пигмента вокруг и атрофией всех слоев сенсорной сетчатки. Дифференциальная диагностика сложна и производится

32

с другими хориоретинитами инфекционной и неинфекционной природы. Ведущую роль играет серологическая диагностика, поскольку офтальмоскопическая картина зачастую неспецифична и малоинформативна. Острая впервые выявленная токсоплазменная инфекция требует обязательной системной противомикробной терапии, терапия хронической инфекции вне периодов обострения нецелесообразна.

Токсокароз

Токсокароз — менее распространенное, чем токсоплазмоз, паразитарное заболевание. Вызывается круглым червем Toxocara canis, для которого окончательным хозяином являются животные семейства псовых. Сопровождается возникновением массивного экссудативного очага в сетчатке, содержащего живых особей. Очаги могут быть единичными или множественными, располагаться на периферии или в центре. Клиническая картина схожа с проявлениями токсоплазменной инфекции, в большинстве случаев только серологическая диагностика позволяет дифференцировать заболевание. Поскольку токсокароз может сопровождаться массивными гранулематозными образованиями, поражать сенсорную сетчатку и хориоидею, иногда прорастать в стекловидное тело, у детей проводится дифференциальная диагностика с ретинобластомой.

Традиционно системные, в том числе глазные, проявления врожденного и приобретенного сифилиса, а также внелегочного туберкулеза подробно обсуждаются в ходе курсов «Дерматовенерология» и «Фтизиатрия» соответственно, поэтому в настоящем пособии не описываются.

Ревматические заболевания

Описанные во введении особенности строения сосудистой оболочки глаза обуславливают характер поражений органа зрения при ревматических болезнях. Самое частое их проявление — иридоциклит. Любой хронический вялотекущий и рецидивирующий иридоциклит должен служить поводом для детального обследования с целью исключения системного заболевания. Другими частыми признаками являются поражения слезной железы и собственно сосудистой оболочки глаза. Далее очень кратко, без описания клиники, диагностики и методов лечения заболеваний глаза (каж-

33

дое обсуждается в соответствующем разделе цикла «Офтальмология») перечислены особенности глазной симптоматики при ряде ревматических заболеваний.

Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный височный артериит относится к группе системных некротизирующих васкулитов и является причиной артериитной формы передней ишемической оптической нейропатии (ПИОН). Подробно данное заболевание рассматривается в лекции «Нейроофтальмология». От неартериитной формы ПИОН состояние отличается более поздним проявлением (после 50 лет), частым (в 75% случаев) вовлечением парного глаза в отсутствие лечения, яркой продромой, характерной для системного воспалительного процесса, возможной глазной болью, ипсилатеральной «скальпированной» болью кожи волосистой части головы. Офтальмоскопическая картина сопровождается отеком зрительного нерва

свозможными интраретинальными кровоизлияниями. Инструментальные методы диагностики и предъявляемые жалобы типичны для острого поражения зрительного нерва. Обязательным является подтверждение диагноза методом пункции височной артерии. Своевременная диагностика и системное лечение крайне важны, поскольку для заболевания характерно вовлечение артерий крупного и среднего калибра, вплоть до поражения аорты

сформированием расслаивающей аневризмы.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера — еще один системный васкулит, поражающий орган зрения. Для данного заболевания характерно воспаление сосудов мелкого калибра с формированием гранулем в их стенке и окружающей ткани. Самые частые проявления — дакриоаденит и назолакримальная обструкция гранулематозным разрастанием. Также возможно возникновение периферического язвенного кератита и склерита, в редких тяжелых случаях развивается панофтальмит.

Болезнь Бехчета

Болезнь Бехчета (Behçet disease) — системный васкулит, сопровождающийся рецидивирующими эрозивно-язвенными поражениями слизистых оболочек и кожи. По статистике, до 50% паци-

34

ентов с болезнью Бехчета имеют глазные проявления заболевания. По разным данным, среди всех диагностируемых увеитов 15,3–20% вызваны болезнью Бехчета. Для данного состояния характерно быстрое прогрессирование с генерализацией процесса и развитием панувеита (в 60% случаев). Другие частые проявления внутриглазной инфекции при данном состоянии — витреит и ретинит (от 53 до 90% случаев болезни). Поскольку ведущим патогенетическим механизмом болезни Бехчета является облитерирующий васкулит, при офтальмоскопии могут выявляться признаки ретинального васкулита, окклюзионного перифлебита и связанные с ними интраретинальные кровоизлияния и макулярный отек. В ряде случаев (чаще у женщин) может возникать папиллит с развитием отека диска зрительного нерва и исходом в виде неоваскуляризации на диске или атрофии.

Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит — заболевание из группы спондилоартритов, поражающее позвоночник. По данным литературы, до 30% больных страдают рецидивирующим иридоциклитом, возникающим обычно через несколько лет после начала заболевания как острое состояние, с асимметричным поражением глаз. Однако в ряде случаев анкилозирующий спондилит может манифестировать передним увеитом еще до появления признаков поражения опорно-двигательного аппарата.

Синдром Шегрена

Синдром Шегрена — поражение экзокринных желез (слезной железы, слюнных желез) аутоиммунной природы. Может быть самостоятельным заболеванием (первичный синдром Шегрена) либо сопутствовать ревматоидному артриту, системной красной волчанке или другим системным заболеваниям соединительной ткани. Упорный синдром сухого глаза становится ведущей жалобой пациентов с синдромом Шегрена (особенности течения и лечения синдрома сухого глаза подробно обсуждаются в разделе заболеваний переднего отрезка глаза). Присоединение хронической инфекции конъюнктивы и роговицы в сочетании с признаками сухого кератоконъюнктивита может значительно ухудшать качество жизни пациента. Зачастую отсутствие эффекта от проводимой

35

местной терапии (лубриканты и слезозаменители, окклюдоры слезной точки) приводит к необходимости проведения системного лечения.

Прочие широко распространенные системные ревматические заболевания, такие как ревматоидный артрит и системная красная волчанка, также могут проявляться глазной симптоматикой

ввиде поражения сосудистой оболочки (ирит, иридоциклит, хориоидит и хориоретинит), соединительной ткани (склерит, эписклерит и кератит) и воспаления слезной железы (в том числе гранулематозного). Ввиду неспецифичности и разнообразия проявлений нет смысла рассматривать каждое ревматическое заболевание

вотдельности. По данным литературы, риск поражения глаз при таких заболеваниях повышается при наличии антифосфолипидного синдрома. Врача общей практики, наблюдающего пациентов с ревматическими заболеваниями, должны насторожить жалобы на покраснение и боль в глазу: обычно они свидетельствуют о поражении переднего отрезка глаза, в то время как жалобы на снижение остроты зрения позволяют заподозрить поражение заднего отрезка. Обязательная консультация офтальмолога должна входить в план ежегодного обследования любого пациента с диагностированным ревматическим заболеванием.

Заболевания органов дыхания

Саркоидоз

Вовлечение глаз в системное воспаление при саркоидозе выявляется в 25% случаев. Практически во всех случаях будут обнаруживаться признаки увеита. Иридоциклит или ирит диагностируются у 20–70% больных с глазными проявлениями саркоидоза. У 20% увеит будет проявляться в виде хориоретинита. Поскольку саркоидоз — гранулематозное воспаление, вероятно повреждение вспомогательных органов глаза (чаще всего слезной железы) и орбиты вследствие разрастания гранулем.

Нейросаркоидоз неспецифичен в своих проявлениях, может мимикрировать под другие неврологические заболевания и поэтому особенно труден для диагностики. Саркоидоз может вызывать поражение и афферентного, и эфферентного звеньев зрительного пути. Лечение направлено на терапию системного процесса и зависит от тяжести поражения легких и других органов.

36

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна

Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС) — клиническое расстройство, которое проявляется повторными эпизодами обструкции верхних дыхательных путей, ведущими к существенному уменьшению (гипопноэ) или прекращению (апноэ) воздушного потока через нос и рот. Данные эпизоды обычно сопровождаются громким храпом и гипоксемией и завершаются микропробуждениями, что нарушает нормальную структуру сна. Транзиторная гипоксия и гиперкапния, ведущие к ишемии, а также эпизоды повышения внутричерепного и внутриглазного давления в ночное время при некомпенсированном СОАГС негативно сказываются на зрительном нерве. Прямое повреждающее воздействие гипоксии, ухудшение кровоснабжения зрительного нерва, локальное нарушение системы ауторегуляции кровотока, эпизоды внутричерепной и внутриглазной гипертензии, а также возможное колебание АД во время сна в результате изменения соотношения оксида азота и эндотелина в крови вносят свой вклад в развитие оптической нейропатии при первичной открытоугольной и нормотензивной глаукоме, неартериитной передней ишемической оптической нейропатии.

J. Walsh и J. Montplaisir в 1982 г. первыми описали сочетание СОАГС и открытоугольной глаукомы в двух поколениях одной семьи, отметив, что тяжесть течения глаукомы коррелировала с тяжестью СОАГС. По данным литературы, распространенность глаукомы среди больных СОАГС в Европе составляет 7,2%, в то время как распространенность глаукомы среди всего европейского населения не превышает 2%. Кроме того, продемонстрирована положительная корреляционная связь между индексом апноэ/гипопноэ и величиной внутриглазного давления, наличием дефектов полей зрения и глаукомными изменениями диска зрительного нерва. С другой стороны, выявлена более высокая заболеваемость СОАГС среди больных открытоугольной глаукомой по сравнению с группой здоровых. Распространенность симптомов СОАГС среди больных глаукомой нормального давления достигает 57%, среди пациентов без нарушений сна нормотензивная глаукома встречается лишь у 3%.

Следует помнить, что зачастую внезапное снижение остроты зрения при неартериитной передней ишемической оптической нейропатии обнаруживается по утрам после пробуждения, что связывают не только с ночной гипотонией, но и с некомпенсиро-

37

ванным ночным апноэ. По некоторым данным, 71% пациентов

снеартериитной оптической нейропатией страдают ночным апноэ (против средних 18% в популяции). При этом результаты нескольких исследований показывают, что применяемая для лечения апноэ CPAP-терапия (continuous positive airway pressure — положительное давление на выдохе) может вызывать повышение внутриглазного давления в ночной период, увеличивая тем самым риск оптической нейропатии.

СОАГС также связывают с развитием отека ДЗН. Предполагаемым патогенетическим механизмом является повышение внутричерепного давления, причем у большинства пациентов рост давления обнаруживается только в ночное время и коррелирует

сэпизодами апноэ.

Повышенный уровень катехоламинов (адреналина и норадреналина) в крови больных СОАГС увеличивает риск развития центральной серозной хориоретинопатии. По данным разных авторов, распространенность СОАГС среди больных центральной серозной хориоретинопатией составляет 22–58%, против 2–4% в общей популяции. Опубликовано сообщение о полной редукции отека на фоне начатого лечения апноэ.

Синдром гиперрастяжимости век, проявляющийся чрезмерной эластичностью хряща верхнего века в сочетании с папиллярным конъюнктивитом, также ассоциируют с СОАГС. Данный феномен, возможно, связан с изменениями центральной нервной системы на фоне апноэ: снижение кортикальной активированности (arousability; индивидуальный уровень активации) приводит к слабой реакции пациента в ответ на механическое растяжение век. Однако ряд авторов придерживается мнения, что синдром гиперрастяжимости век связан с ожирением — частым сопутствующим заболеванием при СОАГС, а не с самим синдромом апноэ.

Общая тактика ведения терапевтом или сомнологом пациентов с СОАГС должна предусматривать ежегодный визит к офтальмологу, особенно для пациентов с отягощенным семейным анамнезом по глаукоме, а также внеочередное обращение в случае предъявления жалоб на снижение остроты зрения, изменение полей зрения и цветовосприятия. С другой стороны, офтальмологам, выявившим у пациента глаукому или ишемическую оптическую нейропатию, целесообразно расспросить больного о фактах нарушения дыхания во сне и при необходимости направить к соответствующему специалисту.

38

Поражения глаз как побочный эффект лекарственных средств

В данном разделе собраны сведения о некоторых лекарственных средствах, которые чаще других вызывают специфические поражения глаз, а также о препаратах, противопоказанных при наличии ряда офтальмологических заболеваний. Приведенной информацией должен руководствоваться врач-«неофтальмолог» при составлении плана лечения и наблюдения за пациентом, поскольку назначение некоторых лекарственных средств требует внеплановой консультации врача-офтальмолога.

Кортикостероиды

Общеизвестно, что системное применение лекарственных средств стероидного ряда, как и местное, зачастую вызывает повышение внутриглазного давления — вплоть до развития стероид-индуци- рованной открытоугольной глаукомы. Сходным действием обладают глазные инстилляционные, ингаляционные и назальные формы. Особое внимание нужно уделять пациентам с отягощенным семейным анамнезом по глаукоме. Пациентам, проходящим длительный курс лечения преднизолоном или его аналогом, рекомендован контроль внутриглазного давления раз в 6 месяцев. Другим очень частым осложнением является развитие заднекапсулярной стероидной катаракты. При особенно агрессивной иммуносупрессивной терапии возможно тяжелое осложнение вследствие присоединения инфекции с развитием кандидозного эндофтальмита, цитомегаловирусного ретинита или токсоплазменного хориоретинита.

Противомалярийные препараты

Производные 4-аминохинолина (хлорохин и гидроксихлорохин) повсеместно применяются для лечения и профилактики малярии, а также в терапии ревматоидного артрита, системной красной волчанки и некоторых других ревматических заболеваний. Деструктивное воздействие указанных препаратов объясняется меланотропными свойствами, приводящими к их накоплению в пигментном эпителии сетчатки и хориоидеи. При длительном лечении происходит деструкция пигментного эпителия макулярной сетчатки вплоть до полной атрофии (офтальмоскопическая картина «бычий глаз»). Клинически состояние может проявляться

39

по-разному: от незначительных изменений полей зрения в виде парацентральных скотом до значительного снижения остроты зрения (вплоть до потери способности читать). На начальных этапах снижение остроты зрения может быть обратимым в случае отмены препарата. Токсичной считается накопительная доза в виде 300 г хлорохина, что достигается при приеме 250 мг в день в течение 3 лет (по другой оценке — 6,5 мг на 1 кг идеального веса в течение более 5 лет). Токсичность снижается при уменьшении суточной дозы до 3,5 мг/кг (идеального веса) и менее. Поскольку гидроксихлорохин, в отличие от хлорохина, не проникает через гематоретинальный барьер, его токсическое воздействие менее вероятно и составляет, по разным оценкам, не более 1%. Американская академия офтальмологии рекомендует при первом назначении препарата хлорохинового ряда проводить обязательный осмотр с центральной периметрией, оценкой цветового зрения, фотографированием сетчатки и электрофизиологическими исследованиями. К факторам, повышающим риск интоксикации, относят возраст старше 60 лет, хронические заболевания почек или печени с метаболическими нарушениями. В случае обнаружения побочных эффектов хлорохина решение о снижении дозы или замене препарата принимается совместно офтальмологом и терапевтом/ревматологом после взвешивания всех рисков, оценки тяжести основного заболевания и степени повреждения сетчатки.

Противобактериальные средства

Сульфаниламиды способны провоцировать вялотекущий негранулематозный иридоциклит, развивающийся через неделю после начала лечения. Триметоприм сам по себе или в сочетании с сульфаметоксазолом по непонятным причинам часто ассоциируется с увеитом, который разрешается после отмены лекарственного средства и стандартной местной терапии кортикостероидами.

В литературе описаны 40 случаев возникновения увеита в ответ на системное лечение фторхинолонами (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин — чаще всего). Иридоциклит обычно возникает через 2 недели после начала приема антибактериального средства и протекает с классической симптоматикой — болью, снижением остроты зрения, пигментированными преципитатами на роговице, атоничным зрачком, повышением внутриглазного давления и прочими проявлениями острого иридоциклита.

40