89. Кандидозный кольпит. (молочница)

Этиология

Candida albicans, реже — Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei и др. Грибы рода Candida представляют собой одноклеточные.аэробные микроорганизмы. Образуют псевдомицелий в виде цепей вытянутых клеток, а также бластоспоры — почкующиеся клетки в местах разветвления псевдомицелия, являющиеся элементами размножения. Оптимальные условия для роста и размножения грибов — температура 21—37 °С и слабокислая среда.

Патогенез

Факторы риска: снижение общей и местной резистентности, прием антибиотиков, оральных контрацептивов, цитостатиков и глюкокортикостероидов, сахарный диабет, туберкулез, злокачественные новообразования, хронические инфекции и др.

При этом повышаются адгезивные свойства грибов, которые прикрепляются к клеткам эпителия влагалища, вызывая колонизацию слизистой оболочки и развитие воспалительной реакции. Обычно кандидоз затрагивает только поверхностные слои вагинального эпителия. В редких случаях преодолевается эпителиальный барьер и происходит инвазия возбудителя в подлежащие ткани с гематогенной диссеминацией.

Развитие кандидозной инфекции проходит следующие этапы:

• прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки влагалища и колонизация ее при конкуренции с лактобактериями;

• внедрение в эпителий;

•преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки и инвазия в соединительную ткань;

• преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов и проникновение в сосуды;

• гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Классифкация

1.Острый (длительность заболевания до 2 мес)

2.Хронический (рецидивирующий; длительность заболевания — более 2 мес)

Другая к-я:

1)Неосложненый ВВК (все критерии)

1. спорадический или нечастый

2. лёгкий или среднетяжелый

3. вызванный C.albicans

4. нормальный иммунитет

2)Осложненный ВВК диагностируется при наличии хотя бы одного критерия:

1. рецидивирующий ВВК (4 клинически выраженных эпизодов или более);

2. тяжелое течение ВВК;

3. кандидоз, вызванный С. не-albicans видами;

4. у пациенток со сниженным иммунитетом (например, в случаях декомпенсированного СД, лечения глюкокортикоидами, беременности).

Выделяют также кандидоносительство, для которого характерны отсутствие жалоб, при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжевых грибов, псевдомицелия в большинстве случаев отсутствует.

Еще одна к-я

•бессимптомное кандидоносительство (отсутствуют клин.проявления, титр дрожжеподобных грибов менее ІО4 КОЕ/мл, в составе биоценоза абсолютно доминируют лактобациллы);

•истинный кандидоз (грибы обнаруживаются в высоком титре — более ІО4 КОЕ/мл и выступают в роли моновозбудителя, обусловливая развитие выраженной клинической картины; лактобациллы обнаруживаются в кол-ве не менее ІО6 КОЕ/мл);

•сочетание генитального кандидоза и бактериального вагиноза (дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях при большом количестве — более ІО9 КОЕ/мл — облигатно-анаэробных бактерий и резком снижении содержания лактобацилл или их отсутствии). По клиническому течению различают формы кандидоза: острую (продолжительность заболевания не более 2 мес) и хроническую (рецидивирующую).

Клиника

Жалобы: зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей, диспареуния. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевыводящих путей приводит к дизурическим расстройствам. Обострение перед (?) менструацией, после ОРВИ, ослабления организма по прочим причинам.

При хроническом течении: меньшая распространенность поражений, менее интенсивная гиперемия и отечность; влагалищные выделения менее обильные или могут отсутствовать. На коже и слизистых оболочках половых органов преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофии тканей. Характерная особенность – сочетание с вируснымии бактериальными инфекциями влагалища (65,1%), вызываемыми: анаэробными микроорганизмами (24,6%), генитальными микоплазмами (29,8%), ВПЧ (21,8%) и ГГ (18,4%). При этом у каждой 4-й пациентки (25,6%) имеется сочетание 3 генитальных инфекций и более. Рецидивирующий ВВК в виде моноинфекции диагностирован у 34,9% больных.

Диагностика

1. Микроскопический метод (окрашивание по Граму, РомановскомуГимзе или метиленовым синим) - для обнаружения дрожжевых почкующихся клеток, псевдомицелия.

2. Культуральный метод (посев материала на питательную среду для видовой идентификации возбудителя (С. albicans или не-albicans видов) в целях определения тактики лечения при рецидивирующем течении ВВК).

3. Молекулярно-биологические методы (ПЦР в режиме реального времени), основанные на амплификации нуклеиновых кислот Candida spp., не являются обязательными методами лабораторной диагностики ВВК.

4. Кольпоскопия: изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса: отек шейки матки, ткань экзоцервикса становится рыхлой, с легко кровоточащими сосудами, которые нередко могут быть увеличенными. При пробе Шиллера наблюдаются мелкоточечные вкрапления в виде «манной крупы», часто с выраженным сосудистым рисунком, также могут наблюдаться немые йодонегативные участки. (не основной метод!!!)

Лечение

Основная цель этиотропной терапии - удаление (эрадикация) возбудителя: инфекционного агента.

Неосложненный ВВК: антимикотические препараты локально и системно.

Системно: флуконазол в дозе 150 мг однократно/итраконазол 200 мг 2 раза в день в течение 1 дня

Местно: сертаконазол (вагинальные суппозитории) 300 мг однократно, клотримазол (вагинальные таблетки) 500 мг однократно или 200 мг 1 раз в день ежедневно в течение 3 дней, миконазол (вагинальные свечи) 1200 мг, однократно или 400 мг 1 раз в день ежедневно в течение 3 дней, фентиконазол (вагинальный крем) 2% 5 г 1 раз в сутки в течение 3-6 дней или вагинальные капсулы 200 мг по 1 капсуле на ночь 3 дня, вагинальные капсулы 600, 1000 мг однократно во влагалище на ночь, при необходимости - повторить через 24 часа, эконазол (свечи вагинальные) 150 мг в течение 3 дней.

Тяжелое течение ВВК (выраженная эритема вульвы и влагалища, отек, экскориации, трещины слизистой оболочки вульвы): 7-14-дневный курс локальной терапии антимикотиками или флуконазол в дозе 150 мг дважды внутрь с интервалом в 72 ч.

Рецидивирующее течение ВВК: 7-14 дней для локального их использования или 3 дозы флуконазола 150 мг внутрь через 72 ч (1, 4 и 7-й день) в целях попытки достигнуть ремиссии до начала поддерживающей супрессивной терапии: флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес позволяет достичь ремиссии у более 90% пациенток. Возможно применение сертаконазола (вагинальные свечи 300 мг) однократно или дважды с интервалом 7 дней, борной кислоты по 600 мг в желатиновых капсулах, которая вводится интравагинально 1 раз в день в течение 2 нед.

Осложнения

• Увеличение риска инфекций органов малого таза.

• Рекуррентные инфекции мочевой системы.

• Невынашивание беременности.

• Рождение маловесных детей.

• Хориоамнионит.

• Преждевременный разрыв плодных оболочек.

• Преждевременные роды