87. Острая гонорея. Клиника, диагностика, лечение.

Этиология

Гонококк (Neisseria gonorrhoeae) – диплококк бобовидной формы, не окрашиваемый по Граму; располагается обязательно внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Чувствителен факторам внещней среды. Передаётся преимущественно половым путём. Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Возбудитель может переживать внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершенный фагоцитоз), что осложняет лечение. При неадекватном лечении могут образовываться L-формы (возможная персистенция с образованием вегетативных форм, H041 – устойчивый штамм - супербактерия). При гибели гонококка выделяется эндоксин, который приводит к развитию спаек. Особое эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами.

Патогенез

Гонококки поражают цилиндрический эпителий, — слизистую цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральных и больших вестибулярных желез. При генитально-оральных контактах: гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных — гонорейный проктит. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако, если эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита (при беременности, у девочек, у женщин в постменопаузе).

Гонококки быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток с помощью пилей, а затем проникают вглубь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и воспалительную реакцию. Распространение чаще по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполового тракта в верхние. Продвижению способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад, являющихся активными переносчиками инфекции. Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут из-за бактерицидных свойств сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, в первую очередь суставов. Вырабатываются АТ, но они не защищают от повторных заражений.

Клиника

Инкубационный период от 3-15 дней до 1 мес

Часто бессимптомное течение. Манифестация может начинаться в конце менструаций.

Выраженные проявления болезни включают симптомы дизурии, диспареунии, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отечность устья уретры и цервикального канал.

Поражение нижнего отдела мочеполовых органов: жалобы на гнойные выделения из половых путей, незначительную боль и жжение при мочеиспускании, тупые боли внизу живота.

При восходящей гонорее: усиление болей внизу живота, отсутствие аппетита, повышение температуры тела, тошнота, иногда рвота, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, нарушения менструального цикла. Тяжесть клинических проявлений зависит от реакции организма на внедрение возбудителя и длительности заболевания.

NB! Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства — аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Возможен гонорейный проктит (зуд, жжение, болезненный акт дефекации, тенезмы). Хронизация приводит к бесплодию и синдрому хронической тазовой боли, нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, внематочной беременности, невынашиванию беременности.

Классификация

По локалиации:

1. Гонорея нижних отделов мочеполовых путей без осложнений

2. Гонорея нижних отделов мочеполовых путей с осложенениями

3. Гонорея нижних отделов мочеполовых путей и органов малого таза

По течению:

1. свежая (до 2 месяцев)

• острая (<2 нед)

• подострая (2-8 нед)

• торпидная (малосимптомая или асимптомная со скудным экссудатом, где выделяются гонококки)

2. хроническая (>2 месяцев или с неустановленной давностью, может протекать с обострениями)

3. гонококконосительсво (наличие возбудителя при отсутствии клиники)

Диагностика

Постановка диагноза гонореи основана на данных анамнеза, осмотра, наличии клинических проявлений и данных лабораторных исследваний.

В анемнезе отмечают половые связи, внутриматочные вмешательства, роды.

Объективно: гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенная, болезненная в тракции за ШМ, мягковатой консистенции матка (при эндомиометрите), отечные болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Острый воспалительный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований вплоть до возникновения абсцессов (особенно у женщ ин, использующих ВМК).

Методы:

1.бактериоскопический

2.культуральный (золотой стандарт, однако не эффективен при АБ терапии пи в течение 48 ч после инфицирования)

3.молекулярно-биологический (МАНК – методы амплификации нуклеиновых кислот).

Материал из цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки.

Для уточнения тяжести воспалительного процесса проводят клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и мочи, УЗИ органов малого таза.

DDS с другими урогенитальными заболеваниями разной этиологии, при восходящей форме – с острым животом -> может потребоваться лапароскопия/ консультация хирурга, уролога.

Лечение

На время лечения половой покой и отказ от алкголя (?), на время диспансерного наблюдения использовать презерватив. Исследование п/п при половом контакте в течение 30 дней, если бессимптомное лечение, то – 60. + лица в тесном бытовом контакте, особенно касается девочек.

1.АБ терапия

•цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или цефиксим 400 мг внутрь однократно;

•офлоксацин 400 мг внутрь однократно или ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно;

• спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

При одновременном выявлении С.trachomatis назначают азитромицин 1 г однократно внутрь или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 сут.

2.После окончания лечения АБ целесообразно назначать эубиотики интравагинально (вагилак, лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт).???

3.Иммунотерапия гонореи подразделяется на специфическую (гоновакцина) и неспецифическую (пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия). Иммунотерапия проводится после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии либо до начала лечения антибиотиками (при подостром, торпидном или хроническом течении).????

Профилактика

Профилактические осмотры, использование презерватива, исключение случайных половых контактов.