Аменорея, обусловленная заболеваниями гипофиза (истинная, гипогонадотропная)

Этиология:

• врожденная гипоплазия с уменьшением диаметра костного ложа турецкого седла; сдавление гипофиза опухолью (в случае ее супра- или интраселлярного роста); некроз доли гипофиза; внутричерепная гипертензия (провисание дна III желудочка мозга) и другие анатомические нарушения (отрыв ножки гипофиза, грыжа твердой мозговой оболочки и пр.);

• биохимический дефект строения гонадотропинов. В случае нарушения синтеза a-цепи молекулы наблюдается изолированная недостаточность гонадотропинов, при нарушении синтеза p-цепи страдает избирательное нарушение синтеза молекул гонадотропинов и ТТГ, что вызывает вторичный гипогонадизм и вторичный гипотиреоз

• синдром гиперторможения гипоталамо-гипофизарной системы — угнетением функции гипофиза вследствие длительного лечения препаратами, обладающими антигонадотропным действием (даназол, аналоги гонадолиберина). Аналогичные изменения происходят при развитии посттаблеточной аменореи, обусловленной приемом комбинированных оральных контрацептивов (КОК);

• гиперпролактинемия (синдром «аменореи-галактореи»). Развитие гиперпролактинемического гипогонадизма всегда сопровождается гипогонадотропной «истинной» аменореей вследствие резкого угнетения всех уровней репродуктивной системы на фоне высокого уровня пролактина. Возможно вследствие опухоли, либо же при гигантизме.

Клиническая картина: аменорея, гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, бесплодие + возможна задержка роста/акромегалия/гиперкортицизм/галакторея. Синдром Шихена (после массивных кровотечения или септических осложнений): слабость. утомляемость. гипотензия, пастозность, сухость кожи» сонливость, пигментация кожи, снижение памяти, облысение, отеки, адинамия, анемия, агалактия. гипотермия.

Особенности диагностики: смотрим МРТ и тропные гормоны гипофиза.

Лечение: хирургическое при опухоли; гормональное замещение функции яичников; при гиперторможении системы – антиэстрогены; при гиперпролактинемии – агонисты дофамина.

Аменорея, обусловленная заболеваниями и нарушениями гипоталамуса, экстрагипоталамических структур и коры головного мозга (истинная вторичная гипогонадотропная)

Этиология:

• генетические заболевания (синдром Камманна)

• острый и хронический истошаюший психоэмоциональный стресс, чрезмерные физические нагрузки;

• голодание (резкое снижение количества жировой ткани на периферии – должно быть минимум 22%);

• дисфункция гипоталамических структур (гипоталамический синдром) – адипозогенитальная дистрофия.

Клиническая картина: при синдроме Каллманна — врожденное отсутствие обоняния за счет аплазии обонятельных луковиц мозга.

Клиническая картина гипоталамического синдрома характеризуется характерным ожирением (верхняя треть плеча, верхняя треть бедер, «фартук» на животе, «климактерический горбик»), наличием стрий на коже от розового до синюшного или красного цвета, выраженным спектром вегетоневротических и психоэмоциональных расстройств, нарушениями сна, нишевого поведения, терморегуляции.

Всякие прикалюшные схемы:

Аномальное маточное кровотечение и гиперменструальный синдром

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — кровотечения из полости матки (эндометрия), не связанные с беременностью, органическим поражением внутренних половых органов и сосудов матки, а также с системными расстройствами.

Аномальное маточное кровотечение (АМК) — кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/ или частоте (менее 24 дней).

Обильное маточное кровотечение (ОМК) - чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.

Острое АМК – эпизод кровотечения, требующий немедленного вмешательства для предотвращения массивной кровопотери.

Хроническое АМК – кровотечение чрезмерное по продолжительности, объему и/или частоте, повторяющееся более 3 месяцев.

Этиология ановуляторных АМК:

• Ювенильные маточные кровотечения (12-18 лет) возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся в отсутствии цирхорального ритма выделения гонадолиберина, нарушении циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и фолликулогенеза в яичниках. В результате кровотечение развивается на фоне атрезии фолликулов, сопровождающейся относительной гиперэстрогенией и ановуляцией.

• АМК репродуктивного периода (19-45) чаше происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов, приводящей к абсолютной гиперэстрогении.

• АМК перименопаузального периода (45-55) обусловлены инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).

Гиперэстрогения приводит к резкому утолщению эндометрия, сосудистая система которого не в состоянии обеспечить должного питания всех слое -> возникает некроз слизистой оболочки, тромбоз сосудов, отсутствует разграничение на функциональный и базальные слои -> снижение концентрации эстрогенов в крови вызывает частичное отторжение эндометрия с кровотечением -> заживление данного участка сопровождается отторжением другого, что способствует продолжительному кровотечению.

Этиология овуляторных кровотечений:

• Укорочение фолликулярной фазы, обусловленное нарушением функции гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. Патологическая кровопотеря происходит в связи с отсутствием необходимой степени пролиферации эндометрия в I фазу цикла.

• Укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы. Длительность кровотечения объясняется сниженным образованием прогестерона яичниками и неполноценной секреторной фазой в эндометрии.

• Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), при которой АМК обусловлено длительным релаксирующим воздействием прогестерона на миометрий, что выражается секреторными преобразованиями в эндометрии.

• Овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением чувствительности к ним рецепторов эндометрия.

Клиническая картина:

1. Полип: Скудные кровяные выделения до или после менструации. Кровотечения в середине менструального цикла. Обильные менструации. Кровяные выделения через несколько месяцев или лет после менопаузы.

2. Аденомиоз: Кровотечения связаны: увеличение поверхности эндометрия (эктопического), ановуляция, сопровождающаяся несбалансированной эстрогенной стимуляцией и гиперплазией эндометрия, часто сочетается с аденомиозом, инвазия эндометрия в миометрий вызывает локальную гипертрофию гладкой мышцы, что может отражаться на сократительной деятельности матки. Диагностика- УЗИ(изменение структуры миометрия), МРТ (ширина переходной зоны).

3. Лейомиома: может возникать, если вся миома или ее часть находится в полости матки (подслизистые узлы), большие интрамуральные узлы. К возникновению данного осложнения приводят: увеличение площади эндометрия и размеров матки в целом, рост количества венозных сплетений при миоме, сопутствующие гиперпластические изменения слизистой оболочки, снижение сократительной способности миоматозно изменённой матки, изменения сосудистой сети органа.

4. Малигнизация: Патологически измененный эндометрий отторгается неравномерно, что сопровождается кровотечением.

5. Коагулопатия: болезнь Виллебранда, тромбоцитопению; реже — острую лейкемию, заболевания печени, прием антикоагулянтов.

6. Овуляторная дисфункция. Про это написано выше, но вот несколько слайдов из презентации, возможно тут понятнее написано.

7. Эндометриальная категория: Причинами АМК могут быть нарушения рецепции, ангиогенеза, увеличение локального синтеза простагландина Е2, простациклина, эндотелина-1 или ускоренный лизис образующихся во времяменструации сгустков крови из-за избыточной продукции активатора плазминогена. До настоящего времени нет тестов для диагностики этих нарушений. АМК могут быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации эндометрия или воспалительной реакции (эндометрит). Категория АМК-Е диагностируется после исключения других объективно существующих нарушений.

8. Ятрогенная категория: КОК, гестагены, спирали.

9. Неклассифицируемые.

Диагностика:

Важно уточнить: маточное/нематочное, органическое или дисфункциональное, связанное с беременностью или нет, овуляторное или ановуляторное.

1. Клинический анализ крови.

2. Бх анализ крови: прогестерон, уровень сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов, СА-125 (при обнаруженных опухолях и опухолевидных образованиях яичников), ХГЧ

3. Коагулограмма.

4. УЗИ: первая линия визуальной диагностики.

5. Соногистерография имеет преимущества перед трансвагинальном УЗИ при подозрении на внутриматочную патологию МРТ малого таза – вторая линия визуальной диагностики.

6. МРТ: вторая линия визуальной диагностики.

7. Офисная ГС+ биопсия эндометрия- в возрасте >40 лет, ГС+ кюретаж- при высоком онкологическом риске, при внутриматочной патологии.

Следует исключить в пубертатном периоде заболевания крови, феминизирующие опухоли яичников, в репродуктивном периоде — неблагополучную беременность, в том числе трофобластическую болезнь, гиперпластические процессы репродуктивной системы, рак шейки матки, в перименопаузе — гиперплазию, рак эндометрия.

Лечение:

При отсутствии органической патологии: медикаментозное лечение:

1. Острое АМК- эпизод кровотечения у небеременных, который требует проведение экстренной терапии для предотвращения дальнейшей кровопотери. Транексамовая кислота каждые перорально 4 г/сут или 10 мг/кг в/в каждые 8 часов (В/в, таб.) Оральные эстрогены и/или КОК (ЕЕ-100 мкг/сут — 3-4 таб. низкодозированных КОК) 5-7 дней с последующим уменьшением дозы – Регулон, Ригевидон, Марвелон, Линдинет 30. МПА - медроксипрогестерон (60-120 мг/сут) с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день.

Возможно использование НПВС: Напроксен 500-1000 мг/сут, ибупрофен 600-1200 мг/сут, мефенамовая кислота 500 мг/сут в течение 5 дней или до прекращения менструации.

2. Нормализация функции яичников: КОК (бмес - длительно) гестагены (утрожестан, дюфастон, норколут, медроксипрогестерон, 5 по 25 день цикла 6 месяцев).

При рецидивах АМК у женщин старше 40 лет: аГнРГ — золадекс, диферел ин, люкрин- депо, бусерелин, вызывающиеатрофию эндометрия, улучшающие течение мастопатии, миом матки.Курс 6 месяцев. Действие на уровне гипоталамо-гипофизарной системы (снижение уровня гонадотропинов), медикаментозная кастрация,менопауза; LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена».

Лечение АМК в пременопаузе:

1. Хирургический гемостаз: раздельное выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием.

2. Гормональная терапия. Женщинам до 48 лет – гестагены метаболически нейтральные — дюфастон и утрожестан с 5 по 25 день цикла (после выскабливания), 17-ОПК и МПА (провера). Курс 6 месяцев. LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена». Женщинам старше 48 лет при рецидивирующей ГЭ терапия направлена на подавление менструальной функции: гестагены (непрерывно), аГнРГ и консервативные хирургические методы — резекция и аблация эндометрия. Однако длительность применения аГнРГ ограничена, в связи с выраженными гипоэстрогенными эффектами, такими, как приливы жара, вагинальная атрофия иснижение минеральной плотности костной ткани. При данной терапии рекомендуется так называемая add-back терапия.

Контроль за лечением: УЗИ ч/з 3,6,12 мес, аспирационная цитология ч/з 3 ллес, разд ЛДВ ч/з 6 диспансеризация не менее 1г после стойкой нормализации цикла или менопаузы.

Гемостаз у девочек-подростков:

1. Применяются монофазные низкодозированные КОК; гестагенный компонент — гестоден 75 мкг (Фемоден, Линдинет 30), Дезогестрел 150 мкг (Регулон, Марвелон).

Наиболее. популярна следующая схемы

• 1 таблетка 4 раза в день 4 дня,

• 1 таблетка 3 раза в день 3 дня,

• 1 таблетка 2 раза в день 2 дня,

1. таблетка в день до конца второй упаковки (длительность первого цикла гемостаза не менее 21 дня).Суммарная гемостатическая доза высока — 8 таблеток (240 мкг Е2).

2. проводится КОК по контрацептивной схеме в течение 3 циклов.У больных с негормональным гемостазом рекомендуется транексамовая кислота по 1 г 4 раза в день с 1 по 4 день менструации. У всех девочек с болезнью Виллебранда и др. коагулопатиями транексам назначаетсяза 1-2 дня до начала и во время менструации.

Показания к хирургическому гемостазу возникают в случаях: Неэффективности гормональной терапии; Рецидивирующих и анемизирующих кровотечениях. Применяется ГС сЛДВс гистологическим исследованием материала.

Дальнейшее ведение девочек: Наблюдение 1 раз в месяц до стабилизации м.ц.; наблюдение 1 раз в 3-6 мес; ххография органов малого таза 1 раз в 3-6 мес; ведение менограммы; поддержание массы тела как при дефиците, так и при избытке; нормализация режима труда и отдыха.