Менструальный цикл, его регуляция. Нарушения менструального цикла.

Менструальный цикл – генетически детермированные, циклические повторяющиеся изменения в организме женщины, особенно в звеньях репродуктивной системы, клиническим проявлением которых служат кровяные выделения из половых путей (менструация).

Состоит: 1 фаза – фолликулярная, овуляция, 2 фаза – лютеиновая.

В эндометрии: пролиферация (ФСГ и эстрогены), секреция (ЛГ, прогестерон, пролактин), десквамация и регенерация.

Менструальная функция – это клиническое проявление циклических процессов ежемесячной подготовки организма к беременности, определяющих возможность зачатия, правильного форматирования плода, вынашивания беременности.

Нормальный менструальный цикл включает в себя 3 основных компонента:

• Циклические изменения в гормональной системе гипоталамус-гипофиз-яичник

• Циклические изменения в эффекторных половых органах – эндометрий, влагалище

• Циклические изменения в других органах и системах женского организма –это так называемая МЕНСТРУАЛЬНАЯ ВОЛНА

Уровни регуляции овариально-менструального цикла:

5. Органы и ткани мишени (матка, молочные железы, кожа)

4. Яичники – вырабатывают эстрогены и андрогены, прогестерон + фолликулогенез и овуляция. В фолликуле тека-клетки - синтез андрогенов, гранулезные клетки синтезируют эстрогены.

• Эстрогены: обеспечивают регенерацию и рост эндометрия + подготовка эндометрия к действию прогестерона; способствуют развитию вторичных половых признаков; стимулируют секрецию шеечной слизи, сократительную активность ГМК половых путей, ретикуло-эндотелиальную систему, усиливая выработку АТ и активность фагоцитов; изменяют все виды обмена веществ с преобладанием процессов катаболизма + задерживают азот, натрий, жидкость, кальций и фосфор; вызывают увеличение концентрации гликогена, глюкозы, фосфора в крови и мышцах; снижают холестерин, фосфолипиды и общий жир в печени и крови, ускоряют синтез ВЖК.

• Прогестерон: подготавливает эндометрий к имплантации яйцеклетки; подавляет возбудимость миометрия; подготавливает молочные железы к лактации; обуславливает повышение базальной температуры тела + анаболическое действие, усиливает отделение желудочного сока, тормозит желчеоотделение.

3. Гипофиз (передняя доля) – тропные гормоны (ЛГ, ФСГ, пролактин, СТГ, АКТГ и ТТГ).

• ФСГ – увеличение ароматаз, рост фолликула, синтез эстрогенов.

• ЛГ – синтез эстрогенов, андрогенов, овуляция, образование желтого тела, синтез прогестерона.

• Пролактин – синтез прогестерона, развитие молочных желез, становление лактации.

Секреция гонадотропинов происходит по тоническому типу (определяет развитие фолликулов и продукцию ими эстрогенов) и циклическому типу (обеспечивает смену фаз низкой и высокой концентрации гормонов, их предовуляторный пик).

2. Гипоталамус (гипофизотропная зона) – регулирует при помощи либеринов (люлиберин, фолиберин, пролактолиберин, кортиколиберин, соматолиберин, тиреолиберин, меланолиберин) и статинов (меланостатин, соматостатин, пролактостатин). Рилизинг-гормоны через портальную кровеносную систему попадают в переднюю долю гипофиза. Особенность портальной системы – осуществление обратной связи – возможность тока крови в обе стороны.

1. Экстрагипоталамические структуры мозга (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело) – передает импульсы внешней среды с помощью нейротрансмиттеров (дофамин, норадреналин, серотонин, индол, эндорфины, энкефалины, донорфины).

Овуляция – разрыв базальной мембраны доминантного фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной лучистой короной в брюшную полость.

• Ферменты коллагеназа + простогландины = истончение стенки фолликула

• Гормоны (окситоцин, релаксин) = изменение сосудистого наполнения яичника, сокращение мышечной стенки фолликула.

Менструация.

• Начало: снижение уровня прогестерона, спазм артериол, кровоизлияние.

• Функциональный слой эндометрия отторгается.

• Менструация прекращается: повышение уровня эстрогенов, спазм сосудов, восстановление эндометрия.

• Фибринолиз препятствует образованию спаек.

Тесты функциональной диагностики

1. Измерение базальной температуры – в первую фазу ниже 37, в овуляцию может снижаться на 0.2-0.3 градуса, быстрый подъем после овуляции выше 37, разница в температуре между фазами 0.4-0.6, быстрое падение ниже 37 накануне менструации, вторая фаза от 9 до 14 дней.

2. Исследование шеечной слизи – симптом зрачка, папоротника, растяжения шеечной слизи. Основано на действии эстрогенов – увеличение секреции, повышение активнсоти ферментов, снижение вязкости.

Определяется шеечный индекс на основе симптомов папоротника, зрачка, натяжении и количестве слизи. Индекс от 0 до 12. Норма 7-9.

3. Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) – отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам с непикнотическими ядрами: в 1 фазе до 30%, овуляция 60-80%, середина 2 фазы 25-30%.

4. Гистологическое исследование эндометрия. При нормальном цикле соответствует дню цикла.

Нарушения менструального цикла

• Аменорея — отсутствие менструации в течение 3-6 мес и более.

• Олигоменорея — скудные менструации, при объеме ежемесячной кровопотери менее 50 мл или продолжительности менее 2 дней.

• Онсоменорея — редкие менструации, с интервалом более 35 дней.

• Пройоменорея — частые менструации, возникающие с регулярными короткими интервалами менее 21 дня.

• Гиперменорея — обильные менструации с ежемесячной кровопотерей более 100-150 мл.

• Полименорея — маточное кровотечение продолжительностью более 7 сут.

• Меноррагия — обильные менструации с ежемесячной кровопотерей более 100-150 мл без нарушения менструального цикла.

• Метроррагия — маточное кровотечение, возникающее вне менструального цикла (межменструальное ациклическое кровотечение).

• Менометроррагия — обильные менструации в сочетании с ациклическими маточными кровотечениями.

• Дисменорея — болезненные менструации, нарушающие образ жизни и трудоспособность и/или требующие приема лекарственных средств.

Аменорея и гипоменструальный синдром

Классификация:

1. Физиологическая аменорея — отсутствие менструаций до менархе, во время беременности и лактации, а также после менопаузы. Патологическая – все остальное.

2. Первичная - при отсутствии в анамнезе самопроизвольных менструаций по достижении возраста 16 лет. Если в анамнезе есть указание хотя бы на одну менструацию в жизни — вторичная (более 6 месяцев нет месячных).

3. Истинная – клинический симптом или нарушения регуляции эндокринной системы. Ложная – по анатомическим причинам, при этом в организме происходят нормальные гормональные колебания.

4. По оценке функции гипофиза:

• Гипергонадотропная аменорея сопровождается повышением уровня гонадотропинов в крови (преимущественно ФСГ) -> нарушение обратной связи в цепи «гипоталамус-гипофиз-яичники» в ответ на первично возникшую яичниковую недостаточность.

• Нормогонадотропная аменорея - при отсутствии отклонений в референсных значениях со стороны гонадотропинов крови, она обусловлена патологическими процессами на уровне органов-мишеней (матка, цервикальный канал, влагалище) и зачастую бывает ложной.

• Гипогонадотропная аменорея сопровождается снижением уровня гонадотропинов в крови. При этом первичным является нарушение функции гипофиза с развитием вторичной недостаточности яичников.

Также аменорея может возникать при неправильной работе надпочечников (адреногенитальный синдром – повышенная выработка андрогенов, вирилизация наружных половых органов с нормальной маткой и яичниками; синдром Иценко-Кушинга) и щитовидной железы.

Диагностика:

1. опрос пациентки; объективный осмотр и клиническая антропометрия: специальное гинекологическое исследование.

2. Биохимические исследования: тест на Р-субъединицу ХГЧ; проба с прогестероном: определение концентрации гипофизарных, яичниковых и надпочечниковых гормонов.

3. УЗИ.

4. Электроэнцефалография: МРТ головного мозга, желательно с дополнительным контрастированием сосудистой сети;

5. генетическое исследование:

6. гистероскопия (при маточной форме аменореи);

7. лапароскопия.