Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

• геnатоспленомегалия;

• кардиомеrалия/кардиоnатия;

• двуконтурность головки плода;

• отек и утолщение подкожного жирового слоя;

• утолщение шейной складки.

Следует обратить внимание на впервые выявленное или нарастающее мног оводие при установленном диагнозе гестационного СД (в случае искл ю­ чения других причин мноrоводия).

22.3.2.5. Диагностика

Dlagnostlcs

Наиболее точный метод диагностики заболевания - определение уровня глюкозы в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток.

Несмотря на то что в моче здорового человека сахара нет, у беременных может определяться глюкозурия, связанная с изменением фильтрационной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена. Для того чтобы убе­ диться в том, что это не признак rестационноrо диабета, следует определить содержание глюкозы в крови натощак. При нормально функционирующих почках rлюкозурия проявляется только в том случае, когда уровень сахара в крови выше 8, 88-9,99 ммоль/л.

Кетонемия (увеличенное количество продуктов жирового обмена кето­ новых тел: ацетона, ацетоуксусной и 13-оксимасляной кислот в крови) и ацетон в моче появляются nри декомпенсации ед. Кетоновые тела, обна­ руживаемые в моче, не проникают к плоду, а кетоновые тела, содержащиеся в крови, проникают в организм плода.

22.3.2.6. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Preventlon and predlctlon of pregnancy compllcatlons

Стабильная компенсация ед за 2-3 мес до зачатия и в течение первых 7 нед беременности - профилактика врожденных пороков развития.

Ведение беременности у больных ед осуществляют в условиях амбула­ торн ого и стационарного наблюдения. Алгоритм профилактики фетопатий и перинатальной смертности у беременных с ед следующий.

• Все женщины, страдающие ед и планирующие беременность, за 5-6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации ед, уточнения наличия и выраженности позд­ них осложнений сахарного диабета, обучения методам самоконтроля в Школе диабета и решения вопроса о возможности вынашивания бере­ менности.

• При наступлении беременности женщина должна быть неоднократно

комплексно обследована, при необходимости госпитализирована:

- на ранних сроках беременности (желательно в 4-6 нед):

о клиническое исследование;

о коррекция доз инсулина;

о обучение в Школе диабета;

о уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета; 738

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

о решение вопроса о возможности вынашивания беременности;

о выявление и лечение акушерских осложнений;

о консультация генетика;

- на 12-14-й неделе, когда понижается потребность в инсулине и возрас ­ тает частота гипогликемических состояний;

- на 23-24-й неделе беременности:

о коррекция доз инсулина;

о контроль течения диабетических осложнений;

о выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угро ­ жающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции);

о оценка состояния фетоплацентарного комплекса;

о курс симптоматической терапии;

- на 34-36-й неделе беременности:

о коррекция инсулинотерапии;

о выявление и лечение осложнений диабета;

о оценка состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функ­ циональных методов исследования (фето- и плацентометрия, доп­ плерография, КТГ);

о диагностика гестационных осложнений;

о профилактика развития болезни гиалиновых мембран легких плода; о подготовка к родоразрешению;

о выбор срока и метода родоразрешения.

Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходи­ мости прерывания решают консультативно при участии врачей акушера­ гинеколога, терапевта, эндокринолога до срока 12 нед.

Про тивопоказания к беременности при СД

• Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречают при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременно сти и значительно ухудша­ ют прогноз для матери и плода.

• Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД.

• Сочетание СД и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода.

• Сочетание СД и активного туберкулеза легких, при котором беремен­ ность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

Госпитализация в стационар при выявлении гестационного СД или при ини­ циации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушер­ ских осложнений. Дородовую госпитализацию беременных с гестационным СД, компенсированных на диете и без признаков диабетической фетопатии, производят в 37 нед гестации. При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог, акушер-гинеколог и терапевт.

N � / Лечение пероральными сахароснижающими ЛС во время

D. беременности и грудного вскармливания противопоказано! Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

739

Беременных, получающих инсулинотерапию, или при наличии призна­ ков диабетической фетоnатии госпитализируют в 36 нед.

22.3.2.7. Родоразрешение

Delivery

При компенсированном СД и нормальном состоянии плода нецелесоо­ бразно родоразрешать беременных досрочно. Акушер и эндокринолог опре­ деляют метод и сроки родоразрешения. Компенсированный СД не является показанием к плановому кесареву сечению за исключением ситуаций, обу­ словленных крупным размером плода и/или его тазовым предлежанием. При наличии выраженных признаков диабетической фетопатии (даже при предполагаемой массе <4 кг) во избежание родового травматизма показания для планового кесарева сечения целесообразно расширить.

22.3.2.8. Послеродовое наблюдение и планирование

последующей беременности

Postnatal care and planning subsequent pregnancy

Всем женщинам с гестационным СД в течение первых 3 сут после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена.

Пациентки, перенесшие rестационный СД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2-ro типа в буду­ щем. Следовательно, эти женщины должны находиться под наблюдением эндокринолога.

• Через 6-12 нед после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л проводят П ГТТ с 75 г глюкозы (исследо ­ вание глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассифика­ ции степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД).

• При нормогликемии последующее ПГТТ осуществляют через 3 года, а при нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак - через 6 мес.

• Диета, направленная на снижение массы при ее избытке.

• Расширение физической активности.

• Планирование последующих беременностей.

Необходимо информировать педиатров и подростковых врачей о необхо­ димости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2-го типа у ребенка, мать которого перенесла гестационный СД.

Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие ослож­ нений как у матери, так и у плода. Важно не допустить развития гипергли­ кемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. 740

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

22.4. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ARTERIAL HYPERTENSION

Гипертензивные расстройства во время беременности (в том числе ПЭ) встречаются в 2-8% беременностей.

Гипертензивные осложнения беременности остаются одной из важней­ ших причин материнской и перинатальной смертности во всем мире (26% в Латинской Америке, 9% в Африке, в среднем - 15%). Ежегодно во всем мире более 50 ООО женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ. По данным Минздрава РФ, гипертензивные осложнения занимают 3-4-е место в структуре причин материнской смертности в течение последнего десятилетия. АГ увеличивает риск ПОНРП и массивных кровоте­ чений, может стать причиной нарушения мозгового кровообращения у жен­ щины, отслойки сетчатки, эклампсии. Осложнениями АГ являются также прогрессирующая плацентарная недостаточность и синдром ЗРП, а в тяжелых случаях - асфиксия и гибель плода. Отдаленный прогноз для женщин, пере­ несших гипертензивные осложнения в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, СД, ишемической болезни сердца, инсультов. Дети этих матерей также страдают различными метаболическими, гормональными, сердечно-сосудистыми заболеванияма

22 .4.1. Классификация гипертензивных расстройств

во время беременности

Classification of hypertensive disorders during pregnancy

Коды по МКБ-10 (!nternational Classification of Diseases) представлены в табл. 22.5.

Таблица 22.5. Классификация rипертензивных расстройств во время беременности по МКБ-10

Нозология

Класс: беременность, роды и послеродовой период

Блок: отеки, протеинурия и rипертензивные расстройства во время беременно-

сти подов и послеподовом периоде

Хроническая АГ

010

Хроническая АГ (ГБ)

010.0

Хооническая АГ (втооичная гипеотензия)

010.4

ПЭ на lhoнe хnонической АГ

011

Гестационная АГ

013

Преэклампсия

014

ПЭ умеренно выраженная

014.0

ПЭ тяжелая

014.1

Эклампсия

015

Эклампсия во время беременности

015.0

Эклампсия в родах

015.1

Эклампсия в послеоодовом пеоиоде

015.2

Код Глава 22. Беременно сть, роды и послеродовой период ...

741

Хроническая АГ - это АГ, диагностированная до наступления беремен­ ности или до 20 нед; это ГБ, или вторичная (симптоматическая) гипертен­ зия. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оце­ нить степеиь АГ не удается, так как в l и во ll триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.

Выделяют АГ:

• первичную;

• симптоматическую.

• стадия 1 - отсутствие поражений органов-мишеней;

• стадия 11:

- гипертрофия левого желудочка;

- локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки;

- микроальбуминурия, протеинурия, повышение концентрации креа- тинина в плазме крови;

- признаки атеросклеротического поражения аорты, венечных, сонных или бедренных артерий;

• стадия 111:

- со стороны сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недо­ статочность;

- со стороны головного мозга: преходящее нарушение мозгового кро­ вообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

- со стороны почек: почечная недостаточность;

- со стороны сосудов: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзив-

ноrо поражения периферических артерий.

Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ. ПЭ на фоне хрониче­

ской АГ диагностируют у беременных с хронической АГ в случаях:

• появления после 20 нед протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточ­ ной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;

• прогрессирования АГ у тех женщин, у которых до 20 нед беременности АД легко контролировалось;

• появления после 20 нед признаков полиорrанной недостаточности.

Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 нед беременности и не сопровождаемое значительной (патологи­ ческой) протеинурией.

Преэклампсия/экламосия. ПЭ - специфичный для беременности син­ дром, который возникает после 20 нед беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 0,3 r/л в суточной моче).

Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин чинами.

Критерии АГ во время беременности

• УровеньДАД- более проrностически ценный показатель ПЭ, чем САД, :гак как менее подвержен колебаниям.

NB! с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими при­

Стадии ГБ: 742

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

• Диагноз АГ при беременности правомочен при уровне ДАД 90 мм рт.ст. и более или САД 140 мм рт.ст. и более, полученном при двукратном изме­ рении на одной и той же руке с перерывом (не менее 4 ч).

• У 30-70% беремен ных при повторном измерении в течение одного визи­ та или суточном мониторировании фиксируют нормальное АД.

• ДАД 90 мм рт.ст. и САД 140 мм рт.ст. считают пограничными, они указы­ вают на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода.

• Несмотря на повышенные значения АД, значительное число беремен­ ностей протекает нормально; в некоторой степени гипертензия поло ­ жительно воздействует на маточно-плацентарно-плодовый кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компен­ саторным механизмом.

• Диагноз тяжелой АГ правомочен при уровнях САД 160 мм рт.ст. и более или ДАД 110 мм рт.ст. и более, зафиксированных при серийном измере­ нии (периодичность измерения - не реже чем l раз за 15 мин).

• Относительное повышение АД (на 30 мм рт.ст. от начального САД и на 15 мм рт.ст. от начального ДАД) имеет небольшую прогностическую �tснность и1-за з начительных и ндивидуаль ных коле-баний уровня АД в течение беременности и, следовательно, высокой частоты ложнополо ­ жительных результатов.

• Показатель среднего АД может быть использован в качестве индикатора прогноза развития ПЭ (табл. 22.6).

Таблица 22.6. Классификация степени повышения уровня артери ального давления

у беременных

Категории АД

ДАД, мм рт.ст.

САД, мм рт.ст.

Нормальное АД

<90

и

<140

Умеренная АГ

90-109

140-159

Тяжелая АГ

�110

�160

Данную классификацию можно использовать для характеристики сте­ пени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ)

22.4.2. Патогенез осложнений гестации

Pathogenesis of pregnancy complications

NBI

С ранних сроков беременности при ГБ развиваются мор­ фологические и функциональные изменения плаценты, что ведет к нарушению функции плаценты, развивается ФПН В

.

результате ухудшается обмен газов, питательных веществ и шлаков в плаценте, что способствует гипотрофии и даже гибели плода.

и/или

и/или Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

743

АГ вызывает функциональные и морфологические изменения сосудов, связанные с сужением их просвета (рис. 22.12).

Рис. 22.12. Биоптат париетального эндометрия. Выраженная гипертрофия мыwе'-1- ной оболочки и сужение просвета спиральных артерий - эквив аленты системной артериальной гипертензии. Окраска гематоксилином и эозином, xJOO

При этом в ранние сроки беременности возникают нарушения в плацен­ тарном ложе, что впоследствии может приводить к плацентарной недоста­ точности, ЗРП плода. АГ повышает опасность преждевременной отслойки плаценты, развития ПЭ с характерными осложнениями для плода и для матери (рис . 22.13).

Плацентарная недостаточность,

Недостаточность инвазии

цитотрофобласта

Неполноценность плацентарного

лож а матки

Микроангиопатия

гипоксия,

гипотрофия плод а

Преэклампсия

Пре ждевременная от слойка

плаценты

Не своевременное завершение

беременности

Рис. 22.13. Патогенез ослож нений гестации при артериальной гипертензии

Ишемия плаценты может реализоваться в метаболический, гормональ­

плаценты выявляют тромбозы сосудов и межворсинчатых пространств; признаки склероза и облитерации, сужение просвета, атероматоз артерий;

ный и гемодинамический ответ. При микроскопическом исследовании

отек стромы ворсин; некротические изменения в плаценте; преобладание

хаотичных склерозированных ворсин. Спиральные сосуды плацентарного 744

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

ложа сохраняют мышечный и эластический слои на всем протяжении сосу­ да либо в его отдельных участках.

Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величи­ ну АД в I триместре. Известно, что на различных этаr.ах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течение I триместра беременности АД (особенно САД) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах наблюдается уме­ ренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом перио­ де, - брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах за счет окклюзии дистального отдела аорты.

АД у больных ГБ во время беременности подвергается колебаниям - закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается еще больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено присоединением ПЭ, тогда появляются отечность и альбуминурия.

Временное снижение АД у больных АГ обычно наблюдается в I или II триместрах. В III триместре и после родов после устранения депре ссорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установлен­ ные до наступления беременности.

Большая частота ПЭ при ГБ обусловлена общностью патогенетиче­ ских механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одно из тяжелых осложнений беременности - преж девременная отслойка плаценты.

ПЭ различной степени тяжести развивается у 28-89,2% бере­ беременности.

Присоединение ПЭ к ГБ представляет опасность как для матери так и для плода - повышается риск мертворождения, преж девременных родов, отслойки плаценты, эклампсии, острой почечной недостаточности, нару­ шения мозгового кровообращения. Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие син дрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, - основные причины смерти беременных и рожениц, стра дающих ГБ.

22.4.3. Клиническая картина

Clinical features

ГБ определяется степенью повышения АД, функциональным состояни­ ем нейроэндокринной системы, различных органов (прежде всего парен­ химатозных), состоянием гемодинамики (макро- и микроциркуляции) и реологии крови.

NB! менных с ГБ и нередко появляется рано, на 24-26-й неделе Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

745

Жалобы больных разнообразны: повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, сердцебиение, нарушение сна, одышка, боли в груд­ ной клетке, нарушение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, парестезии. Иногда возникают жажда, никтурия, гематурия, немотивиро­ ванное чувство тревоги. Реже наблюдают носовые кровотечения.

Основной симптом болезни - повышение АД, как САД, так и ДАД.

Вначале повышение АД носит транзиторный (непостоянный) характер, затем оно становится постоянным, и степень его соответствует тяжести болезни. В большинстве случаев у беременных с ГБ имеются анамнести­ ческие данные о повышении АД еще до беременности. При недостаточно определенном анамнезе наличие ГБ можно предполагать при отягощенной по этому заболеванию наследственности, раннем повышении (до 20 нед беременности) АД, не сопровождающемся отеками и альбуминурией, отно­ си тельно немолодом возрасте больной, ретинальном ангиосклерозе, гипер­ трофии левого желудочка, данных о повышении АД во время предшествую­ щих беременностей.

22.4.4. Диагностика

Diagnos6cs

Физикальное исследование. Проводят определение пульса на обеих руках и ногах, измерение АД на обеих руках и ногах (в норме АД на ногах долж­ но быть на 20-40 мм рт.ст. выше, чем на руках). При аускультации сердца и сосудов делают акцент на состояние аортального клапана, сонных и феморальных артерий. Обращают внимание на частый или редкий пульс. Проводят пальпацию почек.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;

•анализы мочи: общий и по Нечипоренко;

• определение уровня глюкозы в плазме крови (натощак), содержания в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холесте­ рина;

•определение уровней калия, фосфора, мочевой кислоты сыворотки;

•определение уровня креатинина сыворотки или азота мочевины;

•определение соотношение калия и натрия.

Инструментальные исследования:

•ЭКГ;

•ЭхоКГ;

• исследование глазного дна;

• амбулаторное суточное мониторирование АД;

• УЗИ почек и надпочечников;

• рентгенография грудной клетки.

Показания к консультации друrих специалистов

• Консультация терапевта, окулиста (обязательно).

• Консультация эндокринолога, уролога, нефролога. 746

Chapter 22. Рrеgпапсу, labor апd postpartum period iп womeп ...

22.4.5. Дифференциальная диагностика

Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику проводят с поликистозом почек, хро­ ническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом с почечной недостаточностью и АГ, реноваскулярной гипертензией, анома­ лиями развития почек, узелковым периартритом, коарктацией аорты, феох­ ромоцитомой, тиреотоксикозом, синдромами Иценко-Кушинга и Кона, акромегалией, энцефалитом и опухолями мозга.

22.4.6. Осложнения гестации

Pregnancy complications

В структуре осложнений беременности при ГБ наиболее высок удельный вес ПЭ. Как правило, ПЭ протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях.

Роды при ГБ часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение.

По мере нарастания тяжести основного заболевания увели­ менных родов.

22.4.7. Лечение артериальной гипертензии

Treatment of hypertension

Беременную, страдающую АГ, трижды за время беременности

• до 12 нед беременности. При обнаружении I стадии забо­ левания беременность может быть сохранена, 11 и 111 стадии служат показанием для прерывания беременности;

• в 28-32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно­ сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение акушерских осложнений;

• в 38-39 нед госпитализация для подготовки женщин к родо­ разрешению.

Ведение гестационной АГ. Необходимо проконсультировать беременную о тревожных признаках (симптомах ухудшения состояния/тяжелой ПЭ).

• 1 уровень - обеспечить консультацию у специалиста II или 111 уровня. Госпитализация показана для углубленного обследования и по социаль­ ным показаниям (отдаленное место жительства).

• 11-111 уровень - возможно амбулаторное ведение (при обеспечении кру­ глосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещений женской консультации (не реже 1 раза в 3 дня) и расширени-

NB! чивается частота самопроизвольных абортов �, преждевре­ NB! комплексно обследуют, при необходимости - в стационаре: Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

747

ем объема исследования (АД, анализ мочи: микроальбуминурия, про­ теинурия, мониторинг состояния плода - УЗИ, допплерометрия).

Мониторинг состояния плода (с 26 нед):

• продолжительная КТГ до стабилизации АД (далее ежедневно или чаще по показаниям);

• УЗИ: фетометрия, плацентометрия (далее 1 раз в неделю);

• допплерометрия пупочных артерий (дополнительно по показаниям).

Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное

состояние внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери.

При тяжелой А Г лечение проводят совместно акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог, лучше в специализированном отделении интен­ сивной терапии.

Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы ангиотензин­

превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина 11,

должны быть проинформированы терапевтом (кардиологом) о повы­ шенном риске врожденных аномалий у плода при приеме ЛС этих групп еще при планировании беременности. Уже беременным пациенткам рекомендовать прекратить прием данных ЛС, им необходимо подобрать другой препарат.

Пациентки, принимающие диуретики из группы хлортиазидов, должны

быть проинформированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных ЛС.

Выбор стационара для родоразрешения пациенток с АГ:

• при неосложненной АГ и отсутствии осложнений беременности

в учреждения 11-lll уровня;

• при наличии любых осложнений - в учреждения IJI уровня.

Сроки родоразрешения определяют индивидуально:

• нет оснований для досрочного (до 37 нед rестации) родоразрешения;

• при сроке >37 нед и АД <160/110 мм рт.ст. родоразрешение проводят с учетом состояния плода, матери и ее пожеланий.

22.4.7.1. Немедикаментозное лечение

Drug-free treatment

Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с ГБ долж­ но стать повышение образовательного уровня пациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и повышения его эффективности.

Немедикаментозное лечение включает физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопо­ чечной области).

Рекомендации по образу жизни и диете:

• проконсультировать пациентку о принципах здорового питании (о пирамиде питания), особенно о снижении потребления соли до 5 г/сут;

• уменьшить потребление кофе и других кофеинсодержащих продуктов; 748

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

• исключить курение и алкоголь;

• рациональная психотерапия;

• уменьшение потребления растительных и животных жиров, увели•1ение в рационе овощей, зерновых и молочнокислых продуктов пониженной жирности (1,5-2%);

• пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;

• желательно обеспечить диспансерное наблюдение до наступления насто­ ящей беременности, включая мероприятия по планированию семьи;

• проконсультировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время бере­ менности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных ЛС во время беременности, в послеро­ довом периоде и на весь срок кормления грудью .

При необходимости консультации для уточнения диагноза, выбора тера­ пии, подбора дозы, дополнительного обследования должна быть обеспечена транспортировка пациентки в профильное учреждение 111 уровня.

22.4.7.2. Медикаментозная антигипертензивная терапия

Drug antihypertensive therapy

Обязательно назначение антигипертензивныхЛС при АД >150/95 мм рт.ст. (тяжелая АГ ). Цель терапии - уровень АД <150/80-100 мм рт.ст.

При АД в пределах 150/95 мм рт.ст. (умеренная АГ) решение о назначении антигипертензивной терапии принимают в индивидуальном порядке.

Согласно рекомендациям ESH/ESH (2007), целесообразно рассматри­ вать вопрос о медикаментозной терапии всех беременных с АД более 150/95 мм рт.ст. Кроме того, согласно рекомендациям рабочей группы ESH/ESH (2013), у женщин с гестационной АГ, хронической АГ и при­ соединившейся ПЭ, а также с АГ и бессимптомным поражением органов­ мишеней или наличием симптомов в любом сроке беременности при уровне АД >140/90 мм рт.ст. необходимо рассматривать раннее начало антигипертензивной терапии.

Основные ЛС, используемые в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, - метилдопа (препарат первой линии), а-, [3-адреноблокатор лабеталолР (в РФ не зарегистрирован), антагонисты каль­ ция (нифедипин) и f3-адреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. При наличии показаний возможно использование гидрохлоротиазида, клонидина (клофелина+), празозина.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецеп­ торов ангиотензина ll, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодиnин при беременности противопоказаны.

Антиrипертензивные ЛС быстрого действия

• Нет убедительных доказательств преимуществ какого-либо ЛС для сни­ жения АД при тяжелой АГ при беременности . Выбор ЛС должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении.

• Наиболее часто в мире применяют гидралазин и лабеталол (формы для парентерального введения).

ЛГлава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

749

• Нифедипин. Возможная схема применения: начальная доза 10 мг (сублингвально), повторно через 30 мин троекратно (максимальная суточная доза - 60 мг). При неэффективности необходимо сменить пре­ парат.

• Нет противопоказаний для совместного применения с сульфатом маг­ ния.

Антиrипертензивные ЛС более медленного действия

• Метилдопа . Начальная доза - 250 мг/сут, каждые 2 дня дозу увеличива- ют на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза - 2,5 г.

Возможные схемы лечения:

• метилдопа: начальная доза - 750 мг/сут, максимальная - 4 г/сут;

• лаб еталол.Р : начальная доза - 300 мг/сут, максимальная - 2400 мг/сут;

• атенолол: начальная доза - 50 мг/сут, максимальная - 200 мг/сут.

Цель антигипертензивной терапии при неосложненной ХГ - контроль АД ниже 150/100 мм рт.ст. Не следует снижать ДАД ниже 80 мм рт.ст. Цель терапии при вторичной АГ - 140/90 мм рт.ст.

Основные ЛС для терапии АГ у беременных представлены в табл. 22.7- 22.9.

Таблица 22.7. Основные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных

Категория

Препарат

Форма выпуска, дозы, спо-

риска для

Примечание

соб применения

плода по

FDA

Метилдопа

Таблетки по 250 мг.

в

Препарат первой линии.

500-2000 мг/сут в 2-3 при-

Наиболее изученный

ема, средняя суточная

антигипертензивный

доза - 1500 мг

препарат для лечения АГ

в период беременности

Нифедипин

Таблетки пролонгирован-

с

Наиболее изученный

ного действия по 20 мг,

представитель группы

таблетки с модифицирован-

антагонистов кальция,

ным высвобождением по

рекомендован для при-

30/40/60 мг.

менения у беременных

Средняя суточная доза -

во всех международных

40-90 мг в 1-2 приема

рекомендациях в каче-

в зависимости от формы

стве препарата первой

выпуска, максимальная

или второй линии при

суточная доза - 120 мr

АГ беременных.

Не применять для пла-

новой терапии коротко-

действующие формы

Метопролол

Таблетки по

с

Препарат выбора среди

25/50/100/200 мг.

[3-адреноблокаторов

По 25-100 мг 1-2 раза в

в настоящее время

сутки, максимальная суточ- ная доза - 200 м r 750

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

Таблица 22.8. Резервные лекарственные средства для плановой терапии артериаль­ ной гипертензии у беременных

Препарат

Категория Форма выпуска, дозы, риска для

способ применения

FDA

Примечание

Амлодипин Таблетки по 5/10 мг.

По 5-10 мг I раз в сутки

с Имеющиеся данные недо- статочны для оценки

безопасности.

Препарат можно использо- вать только при отсутствии

эффекта или плохой пере-

носи мости лечения нифе-

ДИПИНОМ

Верапамил

Таблетки по 40/80 мг,

с

Применяют в качестве

таблетки пролонгирован-

антиги пертензи вноrо и

ноrо действия по 240 мг.

антиаритмического ЛС.

По 40-480 мг 1-2 раза в

Имеются единичные

сутки в зависимости от

исследования по при-

формы выпуска, макси-

менению во время бере-

мальная суточная доза -

менности, в том числе в

480 мг

1 триместре

Бисопролол Таблетки по 5/10 мr.

с Имеющиеся данные недо-

По 5-10 мr I раз в сутки,

статочны для оценки

максимальная суточная

безопасности.

доза - 20 мr

Препарат мож�ю исполь-

зовать только при плохой

переносимости лечения

метопрололом

Клонидин

Таблетки по 0,075/0,150 мг.

с

Применение возможно в

Максимальная разовая

доза - 0,15 мr, максималь-

качестве препарата тре-

тьей линии при рефрак-

ная суточная доза - 0,6 мr

терной АГ

Гидрохло-

Таблетки по 25 мг.

с

Препарат третьей линии

ротиазид

12,5-25 мг/сут

при хронической АГ.

Противопоказан при

ПЭ, в случае нарушения

маточно-плаuентарноrо

кровотока, при ЗРП

Фуросемид

Таблетки по 40 мг.

с

Применение оправдано,

20-80 м r/сут

если беременность ослож-

не на почечной или сердеч-

ной недостаточностью

Празозин

Таблетки по 1/5 мr.

с

Показан при феохромо-

Начальная доза - 0,5 мr,

uитоме

2-20 мr в 2-3 приема

Примечание. Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффектив­ ности или плохой переносимости основны х препаратов для лечения АГ у беремен­ ны х с обоснованием выбора препарата и после одобрения медицинской комиссией.

плода по Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

751

Таблица 22.9. Лекарственные средства для быстрого снижения уровня артериального давления при тяжелой артериальной гипертензии в период беременности

Дозы, способ

применения

Время наступле-

ния rипотензив- Примечание ноrо эффекта

Препарат

Нифедипин 10 мг внутрь 30-45 мин, Не рекомендовано

повторить через сублингвальное приме- 45 мин нение.

С осторож ностью при-

менять одновременно с

сульфатом магния Клонидин 0,075-0, 15 мг 2-15 мин Применение при реф-

внутрь.

Возможно

внутривенное

введение

Н итрогл и uерин Внутривенно

капельно

10-20 мг в 100- 200 мл 5% рас-

твора декстро- зы (глюкозы•), скорость введе-

ния - 1-2 мr/ч,

максимально -

8-10 мг/ч

рактерной к терапии АГ:

0,075 мг 3 раза в сутки,

максимальная разовая

доза - 0,15 мг, макси-

мальная суточная доза -

0,6 мг

1-2 мин Препарат выбора при раз- витии отека легких на

фоне повышения АД.

САД следует поддержи-

вать на уровне не менее

100-110 мм рт.ст.

Не желательно приме-

нение более 4 ч в связи с

риском отрицательного

воздействия на плод и

риском развития отека

мозга у матери

Нитропруссид Внутривенно 2-5 мин Используют редко в том

натрия

капельно в

250 мл 5% рас-

твора декстро- зы (глюкозы•), начинать с

0,25 мкг/кг в

минуту, мак-

симально - до

5 мкг/кг в

минуту

случае, если нет эффекта

от перечисленных выше

ЛС и/или есть признаки

гипертонической энцефа-

лопатии.

Эффект отравления плода

цианидом и развитие пре-

ходящей брадикардии у

плода могут наступить

при использовании в

течение более 4 ч

Примечания.

При активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного сниже­ ния уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаuенты и вызвать ухуд­ шение состояния плода.

Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом.

Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинают пла­ новую антигипертензивную терапию пролонгированными ЛС с целью предотвраще­ ния повторного повышения АД. 752

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

22.4.8. Лечение осложнений в родах и послеродовом

периоде

Treatrnent of complications in childblrth

and puerperium

Частая акушерская ситуация у данного контингента беременных - пре­ ждевременные роды. АГ - одна из основных причин ПОНРП. ПЭ на фоне АГ любого генеза при неадекватном лечении может закончиться экламп­ сией.

Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызван­ ного отслойкой плаценты, - основные причины смерти беременных и рожениц при АГ.

В первом и особенно во втором периодах родов отмечается существен­ ное повышение АД, что связано с психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во время родов. Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение, возможны нарушения мозгового кровообращения.

Роды иногда сопровождаются нарушениями родовой дея­

ние.

В третьем периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшноrо давления и уменьшения сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами.

Нередко в родах возникают гипотонические кровотечения, часто сопро­ вождаемые сосудистой недостаточностью.

22.4.9. Выбор срока и метода родоразрешениsw

The timing and mode of delivery

Чаще всего роды проводят через естественные родовые

N'В! тельности, часто приобретают быстрое и стрем тельное тече­

N73! пути.

�������

��������������___J ����

В первом периоде родов необходимы обязательное тщательное наблюде­ ние за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усилива­ ют. В третьем периоде родов осуществляют профилактику кровотечения (внутривенное введение окситоцина). На протяжении всего родового акта проводят кардиомониторирование матери и плода. Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

22.4.10. Антигипертензивная терапия в период лактации

Antihypertensive therapy during lactation

753

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увели­ чения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Ведение в послеродовом периоде

• Контроль АД не менее 2 раз в день в течение 3-5 дней после родового периода.

• Антигипертензивная терапия по показаниям (см. выше), отменить тера­ пию при АД <140/90 мм рт.ст.

• Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тр е­ вожных симптомах.

• Контрольный осмотр через 2 нед (при отсутствии экстр енных показа­ ний).

• При сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед послеродового периода - консультация терапевта (кардиолога).

Лечение АГ после родов

• Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органов­ мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 140/90 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.

• Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и уров­ не АД 150/95-179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

• Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная, с достиже­ нием целевого уровня АД у пациенток из группы высокого риска (при АГ с поражением органов-мишеней и/или ассоциированных клиниче­ ских состояниях и уровне АД �180/110 мм рт.ст., СД, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью (табл. 22.10).

22.4.11. Прогноз

Prognosis

При компенсированных стадиях прогноз благоприятный.

22.4.12. Профилактика

Prevention

Прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина•) по 75 мг/сут после 12 нед беременности до родов при условии низкого риска желудочно­ кишечных кровотечений (ESH/ESH, 2013) профилактирует тромботические осложнения. 754

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

Таблица 22.10. Относительная доза лекарственных средств, применяемых в период

лактаuии

Препарат

Относительная

Препарат

Относительная

доза,%

доза,%

Нифедипин

2-5

Метопролол*

3,2

Метилдопа

Пропранолол*

0,4

Лабеталол*

Окспренолол*

1,5

Каптоприл**

0,014

Надолол*

5

Эналаприл**

0,1

Тимолол*

3,3

Верапамил

l

Гидрохлоротиазид***

2,2

Дилтиазем

l

Спиронолактон***

1,2

Примеча11ия.

Относительная доза (проuент материнской дозы в расчете на массу тела) - количество ЛС, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своего веса. *Необходимо мон иторировать состояние ребенка для ран ней диагностики возможной клинической картины, обусловленной блокадой 13-адренореuепторов. Американская академия педиатрии классифиuирует пропранолол, тимолол, надолол, окспренолол, лабеталол Р как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола счита­ ют совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; аuебутолол и атенолол не следует применять у кормящих женщин.

**Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с СД, заболеваниями по,1ек, при сохранении протеинурии у пациенток, перенесших ПЭ.

***Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

ARTERIAL HYPOTENSION

Синоним. Гипотоническая болезнь.

755

Артериальная гипотензия характеризуется АД ниже 100/60 мм рт.ст. и

соответствующей симптоматикой.

Отдельного кода по МКБ-10 не имеет.