22.2.4.1. Эпидемиология

Epidemiology

Встречается у 0,1-0,2% беременных.

22.2.4.2. Классификация

Classification

• Острый гломерулонефрит (acute glomerulonephritis):

- циклическая форма;

- ациклическая форма.

• Хронический гломерулонефрит (chronic glomerulonephritis):

- злокачественная (подострая, быстро прогрессирующая)форма; - смешанная форма;

- нефротическая форма; - гипертоническая форма; - латентная форма;

- терминальная форма.

22.2.4.3. Этиология

Etiology

В большl'!нстве случаев возбудители болезни - гемолитические стрепто­ кокки групп А и В (12-й и 49-й тип), так называемые нефрогенные штаммы стрептококка, чаще всего высеваемые из зева больных острым нефритом. Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрепто­ кокковыми заболеваниями (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, фурунк улез). Нередко источником инфекции являются стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожистое воспаление). Стрептококковую этиологию гломерулонефрита подтверждают результаты иммунологиче­ ского исследования: стрептококковые антигены находят в крови более с1ем у половины больных острым гломерулонефритом.

Значительно реже возбудителями могут быть стафилококки, дифтерий­ ная палочка, менингококки, вирусы и др.

Возможно также возникновение вакцинного, сывороточного гломе­ рулонефрита, когда белок вакцин или сывороток играет роль антигена. Этиологический фактор удается установить у 80-90% больных острым гло­ мерулонефритом и у 5-10% хроническим гломерулонефритом. У остальных причина болезни остается неизвестной.

22.2.4.4. Патогенез

Pathogenesis

Предрасполагающие факторы (predisposing factors) - переохлаждение, стрессовые состояния, ПЭ. 714

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

В развитии гломерулонефрита ведущую роль играет иммунная реакция организма на инфекцию.

Латентный период от перенесенного инфекционного заболевания до появления клинических симптомов нефрита сопровождается снижением сопротивляемости организма, образованием в крови антител к микроор­ ганизмам и комплексов антиген-антитело либо аутоантител (комплексы эндогенных антител с белками - антигенами клубочков). Взаимодействуя с комплементом, они фиксируются под эпителиальными клетками и на базальной мембране сосудов клубочков, нарушают проницаемость сосу­ дистой стенки (vascular wa/1 permeabl/ity), активируют системы компле­ мента, коагуляции и кининовую систему, вызывая отложение фибрина в стенке капилляров (Jibrin deposition in the capil/ary walls).

N

;J} / Иммунобиологический процесс длится 2-3 нед, после чего

D.

развиваются отеки, АГ, гематурия, протеинурия.

Патогенез заболевания сложен. Возникновение отеков при гломеруло­ нефрите связано с поражением сосудов клубочков почек, которое ведет к снижению клубочковой фильтрации. В организме задерживаются натрий (sodium retention) и вода. Имеет значение увеличение проницаемости капил­ ляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалу­ рон идазы, де пол и меризующей бел ково-мукопол исахаридн ые комплексы межклеточного вещества. О порозности сосудистой стенки можно судить ло присутствию белка в отечной жидкости. Выход в интерстициальное пространство мелкодисперсных фракций белка уменьшает онкотическое давление плазмы крови, что способствует задержке воды в тканях.

Возникновению отеков у беременных с гломерулонефритом способству­ ет общность ряда механизмов, вызывающих отеки при гл омерулонефри­ те и присущих беременности: повышенная проницаемость гемотканевого барьера и выраженное повышение гидрофильности тканевых коллоидов, повышенная активность системы гиалуроновая кислота - гиалуронидаза, увеличение гидростатического давления в капиллярах. Снижение клу­ бочковой фильтрации почек во второй половине беременности ухудшает фильтрационную функцию почек и ведет к задержке жидкости и натрия в организме.

Артериальная гипертензия бывает при остром и хроническом гломеруло­ нефрите (гипертоническая и смешанная формы). Патогенез АГ при остром гломерулонефрите связан с увеличением ОЦК при беременности и вслед­ ствие уменьшения клубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды.

В результате увеличения притока крови к сердцу возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку сни­ жается. При хронической форме заболевания отмечен значительный рост периферического сопротивления кровотоку по мере роста беременности. Уменьшение почечного кровотока включает систему ренин-ангиотензин­ альдостерон, прессорное действие которой способствует увеличению пери­ ферического сопротивления кровотоку за счет сужения артериол. Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

715

Лри хроническом гломерулонефрите (гипертоническая и смешанная форм ы) помимо глубокого нарушения регионарного по 1ечного кровообра­

с

щения выражены патологические изменения в системе кровообращения.

Протеинурия - следствие поражения капилляров клубочков. Количество теряемого с мочой белка определяется степенью этого поражения: только эндотелий или эндотелий + базальная мембрана, что бывает только при длительном процессе. В последнем случае протеинурия не исчезает. У бере­ менных она имеет место при всех формах заболевания, порой становится массивной, особенно при нефротической форме.

При гломерулонефрите на ранних стадиях заболевания нарушается кроветворнан функция, что приводит к развитию нормохромной анемии, реже - гипохромной. У беременных при оценке анализов крови необходимо учитывать влияние физиологической гемодилюции.

Создаетсн порочный круг: снижение кроветворной функции ведет к анемии и гипоксии, которая нарушает функцию канальцев.

1

Беременность мало влияет на течение гломерулонефрита. Лишь у /3

больных происходят увеличение протеинурии, присоединение или про­ гресс ирование АГ и почечной недостаточности, которые могут исчезнуть после родов.

22.2.4.5. Клиническая картина

Clinical features

Острый rломерулонефрит во время беременности встречается редко, так как заболевают 11м в основном дети и подростки. Кроме того, гиперпродукция глюкокорт ико идов во врсмf1 беременности препятствует развитию острого процесса. Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от ПЭ.

Для циклической формы острого гломерулонефрита характерно острое

нач ало: головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, олигоурия, повышение АД, лихорадка, моча приобретает буро-красный цвет (макро­ гематурин). Микрогематурия, протеинурия и цилиндрурия имеют место у всех заболевших.

Для ациклической формы характерны постепенное начало, маловыражен­ ные отеки на ногах, слабость, небольшая одышка, случайно обнаруженные протеинурия, гематурия.

Хронический гломерулонефрит у беременных встречается в более легких

формах: латентная - у 63%, смешанная - у 25%, гипертоническая - у 7%, нефротическая - у 5%. Обострения хронического rломерулонефрита во время беременности происходят не часто, клиническая картина обострения подобна острой форме заболевания.

•Латентная форма характеризуется скудным мочевым синдромом, может продолжаться I0-20 лет или перейти в гипертоническую или нефроти­ ческую формы. Встречается чаще других форм.

• Смешанная форма: выражены воспалительные и сосудистые измеиения, связанная с ними АГ, дистрофические изменения и зависящие от них nротеинурия, rипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. АД уме­ ренно повышено. У некоторых больных преобладают симптомы rипер-716

Chapter 22. Рrеgпапсу, labor апd postpartum period iп womeп ...

тонической, а у других - нефротической формы гл омерулонефрита, что влияет на формирование осложнений беременности.

• Гипертоническая форма хроничекого диффузного гломерулонефрита характеризуется повышением АД и небольшими изменениями в моче (протеинурия, цилиндрурия, гематурия невелики и непостоянны.

• Нефротическая форма хронического диффузного гл омерулонефрита характеризуется тетрадой симптомов: массивные отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. АД остается нормальным. В тяжелых случаях наблюдают отек легких, асцит, отек мозга с судорогами, отек сетчатки со слепотой. Беременность улучшает течение нефротической формы (действие глюкокортикоидов), а наблю­ даемые отеки и протеинурию корригируют соответствующей терапией. Исход беременности определяется выраженностью АГ и азотемии.

Подострый злокачественный диффузный rломерулонефрит в течение 0,5-

1,5 лет приводит к гибели больной. Развивается у беременных крайне редко. Терминальная стадия - конечная стадия нефрита. Все формы хрониче­

ского гломерулонефрита в итоге переходят в терминальную стадию - хро­ ническую уремию. На этой стадии заболевания происходит значительное поражение почечной паренхимы, репродуктивная функция снижается, и беременность невозможна. Беременность, возникшая на фоне лечения гемодиализом, редко заканчивается успешно для плода и ведет к ухудшению состояния матери.

Противопоказания для rестации. У больных острым гл омерулонефритом

беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает или заболевание приводит к преждевременному прерыванию бере­ менности. Оба эти осложнения находятся в тесной зависимости от того, как протекает гл омерулонефрит - с АГ или азотемией. При остром гломеруло­ нефрите без АГ и азотемии прогноз более благоприятен. Заболевание требует длительного интенсивного лечения, которое в ряде случаев небезразлично для плода и дальнейшего развития беременности. В то же время неполно­ ценное лечение ведет к переходу болезни в хроническое состояние.

NB!

Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, после успешного лечения обычно не влияет отрицательно на плод и не вызывает заметного ухудшения функций почек в дальнейшем.

Иначе говоря, вылеченный острый нефрит не отражается отрицательно на течении беременности, состоянии плода и женщины. После перенесен­ ного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

NB!

Обострение хронического гломерулонефрита во время бере­ менности отмечают редко. Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

717

Допустимо пролонгирование беременности при благоприятном тече­ нии гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Нарушения в общей системе кровообращения при смешанной и гипертензионной формах (по сравнению с латентной) заболевания приводят к шестикратному увели­ чению частоты ПЭ, нарушению маточно-плаuентарного кровообращения, способствуют преждевременной отслойке плаценты и десятикратному росту перинатальной смертности. При этих формах гломерулонефрита продолже­ ние беременности противопоказано.

Противопоказания для пролонгирования беременности - острый гло­ мерулонефрит и хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной АГ и азотемией.

NB!

Острый гломерулонефрит и обострение хронического нефри­ та - противопоказания к беременности. Показано ее преры­ вание независимо от срока.

Противопоказания для пролонгирования беременности (contraindications for

pregnancy):

• острый гломерулонефрит;

• обострение хронического гломерулонефрита;

• гипертоническая и смешанная формы хронического rломерулонефрита;

• любая форма гломерулонефрита с признаками азотемии.

22.2.4.6. Диагностика

Diagnostics

Диагностика основана на данных анамнеза (гломерулонефрит возникает чаще до беременности и редко обостряется во время беременности), клини­ ческог о исследования, исследования анализов мочи, функции почек. При выраженных симптомах диагностика заболевания несложна.

22.2.4.7. Дифференциальная диагностика

Differential diagnostics

При остром гломерулонефрите дифференuиальную диагностику прово­ дят с ПЭ.

Хроническую форму гломерулонефрита дифференцируют от АГ, уроло­ гических заболеваний, нормохромной анемии и др.

Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического: сроки от начала инфекционного заболевания до острых проявлений гломерулонефрита, мочевой синдром.

22.2.4.8. Осложнения гестации и их патогенез

Pathogenesis of pregnancy complications

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение бере­ менности и состояние плода, поэтому у больных гломерулонефритом бере­ менность редко заканчивается благополучно. Частые осложнения беременно­ сти при гломерулонефрите - самопроизвольное прерывание в ранних сроках, 718

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

преждевременные роды, ПЭ, анемия, ФПН, преждевременная отслойка пла­ центы, хроническая гипоксия, ЗРП и гибель плода. Риск гестационных осложнений повышается при rломерулонефрите с АГ и нарушением функции почек. У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4-10 раз меньше, чем у больных с АГ.

При гломерулонефрите повреждения эндотелия и активация сверты­ вающей системы носят локальный и системный характер. Эндотелиально­ тромбоцитарные нарушения в капиллярах почечных клубочков вызывают нефрологические осложнения (почечная недостаточность, уремия), а в маточ­ ных и плацентарных сосудах - акушерские осложнения. Морф олоrи 1еские

<

признаки циркуляторной плацентарной недостато шости обнаруживают более

<

чем у половины беременных с гломерулонефритом, даже при отс утствии его клинических проявлений. Ишемизированная плацента вырабатывает анrио­ тропные вешества, обладающие свойствами эндотелиальных токсинов.

Системное поражение и генерализованный спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, ишемия матки повреждают плацентарное ложе, нару­ шают имплантацию плодного яйца, формируют первичную и вторичную ФП Н, провоцируют невынашивание беременности и преждевременные роды, ПЭ, ЗРП, его гибель.

ПЭ возникает почти у половины беременных с гломерулонефритом рань­ ше обычных сроков (после 20 нед). При гломерулонефрите для диагностики ПЭ необходимо оценивать уровень АГ и протеинурии, которые могут ука­ зать на критические проявления последнего (эклампсия, НЕLLР-синдром, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты, гибель плода, почеч­ ная недостаточность).

АГ и азотемия при rломерулонефрите приводят к гибели плода и прежде­ временном у прерыванию беременности. У детей, рожденных женшинами с гломерулонефритом, часто диагностируют заболевания почек (рис. 22.7).

Выделяют три степени риска беременности и родов у пациенток с гломе ­ рулонефритом.

• 1-я степень - минимальная: беременность ухудшает течение экстрагени­ тального заболевания менее чем у 20% больных, осложнения беременно­ сти возникают не более чем у 20% женщин (латентная форма, очаговый гломерулонефрит).

• 2-я степень - выраженная: течение экстрагенитального заболевания ухудшается во время беременности или после родов более чем у 20% больных, у 20-50% экстраrенитальные заболевания вызывают ослож­ нения беременности: ПЭ, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, часто развивается ЗРП, увеличена перинатальная смертность (нефротическая форма).

• 3-я степень - максимальная: беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины, у 50% женщин возникают осложнения беременности. Редко родятся доношенные дети, выс окая перинаталь­ ная смертность (гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, острый гломерулонефрит и обострение хрони­ ческого). Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

Повреждение эндотелия,

гиперкоагу ляция

719

Почечная

недостаточность

Уремия

Несвоевременное завершение

беременности

Преэклампсия

Плацентарная

недостаточность, ЗРП, гипоксия плода

Заболевания почек у новорожденного

Рис. 22.7. Исходы rломерулонефрита при береме1iности

22.2.4.9. Лечение

Treatment

Общепринятую терапию гломерулонефрита с использованием цитоста­ тическ их средств и иммунодепрессантов у беременных не используют из-за эмбрио- и фетотоксического действий ЛС. Проводят комплексное симпто­ матическое лечение, которое включает диету, осмотерапию, rипотензивиые ЛС, антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты, белковые препараты и по показаниям глюкокортикоиды.

N '/} / Ведение и лечение беременных с гломерулонефритом

D. совместно осуществляют нефролог и акушер-гинеколог.

Во время беременности женщины соблюдают тот же режим, что и до ее наступления. Они могут заниматься обычной производственной деятельно­ стью, если она не связана с охлаждением. Предпочтительна сидячая рабо­ та, так как длительное пребывание в вертикальном положении ухудшает функции почек (снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез, увеличивается протеинурия). Занятия физкультурой, за исключени­ ем комплекса, рекомендуемого беременным женщинам, следует прекратить. При обострении заболевания или прогрессировании отдельных его симпто­ мов необходим постельный режим. 720

Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women ...

Лри назначении беременным диеты учитывают форму гломерулонеф­ рита, основное - ограничение поваренной соли и жидкости. Лри нефро­ тической форме гломерулонефрита, сопровождающейся большой потерей белка с мочой и гипопротеинемией, для роста и развития плода показано повышенное содержание в пище белка (120-160 г/сут). Следует учитывать, что избыток белковых продуктов в пище уже через неделю ух удшает аппе­ тит, усиливает протеин урию, которая может быть в некоторых случаях ошибочно расценена как присоединение нефропатии. При легком, латент­ ном течении гломерулонефрита беременные не нуждаются в лекарственной терапии. Антибиотики не показаны при хроническом гломерулонефрите.

22.2.4.10. Ведение беременных с гломерулонефритом

Management of pregnancy complicated

wlth glomerulonephritls

Плановые обследования проводят трижды.

• 1-е обследование: беременные с хроническим гломерулонефритом долж­ ны быть обследованы до 12 нед беременности для уточнения формы заболевания и решения вопроса о вынашивании беременности. Больных беременных госпитализируют в терапевтический или специализирован­ ный нефрологический стационар.

• 2-е обследование: в 28-30 нед при максимальной нагрузке на организм беременной для диагностики, профилактики и лечения осложнений беременности.

• 3-е обследование: при бл агоприятном течении заболевания в 36-37 нед для выбора срока и метода родоразрешения.

Стационарно е лечение показано в любые сроки при ухудшении общего состояния, угрозе прерывания беременности, ПЭ, гипоксии и ЗРП. При выявлении осложнений лечение таких больных проводят только в условиях стационара. При отсутствии обострения гломерулонефрита и ПЭ госпита­ лизация не требуется.

Больные нефротической формой гломерулонефрита должны быть госпи­ тализированы столько раз и находятся в профильном стационаре столько времени, сколько требует их состояние.

У больных с нефротической, смешанной и гипертонической форма­ ми болезни существует угроза преждевременной гибели плода, поэтому нецелесообразно ждать конца беременности. В интересах плода проводят досрочное родоразрешение.

Показания для досрочного родоразрешения:

• обострение хронического гломерулонефрита с нарушением функций почек;

• нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;

• повышение АД и отсутствие эффекта от проводимого лечения;

• присоединение тяжелой ПЭ;

• ухудшение состояния плода.

Если больные с гипертонической и смешанной формами заболевания отказываются от прерывания беременности, на них распространяется Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

721

тактика, рекомендуемая при ведении нефротической формы заболева­ ния.

22.2.4.11. Ведение родов и послеродового периода

Management of labor and puerperium

Роды ведут через естественные родовые пути. В первом периоде необхо­ димы тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. Ведение второго периода родов зависит от показателей АД и состояния плода. При АГ используют управляемую нормотонию. При латентной форме гломерулонефрита воз­ можны срочные роды без какого-либо акушерского вмешательства.

Кесарево сечение проводят в основном по акушерским показаниям.

В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу пере­ водят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

22.2.4.12. Профилактика

Prevention

Основа профилактики - своевременное лечение острого rломерулонеф­ рита, устранение очагов инфекции.

22.2.4.13. Прогноз

Prognosis

Прогно, для беременной определяют не отдельные симптомы заболе­ вания, а форма rломерулонефрита с учетом показателей функции почек. Благоприятный прогноз возможен только в тех случаях, когда у беременной нормальное АД, клубочковая фильтрации выше 60 мл/мин, относительная плотность мочи более 1023, протеинурия менее 5 r/сут, легкая гематурия, отсутствуют отеки и изменения глазного дна.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ

ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

PREGNANCV AND LABOR WITH DIABETES MELLITUS

Сахарный диабет (СД) - заболевание, характеризуемое недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабаты­ вает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больног о человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция подже­ лудочной железы не нарушена. Глава 22. Беременность, роды и послеродовой период ...

725

Диабет беременных - это транзиторное нарушение толерантности к глю­ козе, впервые выявляемое во время беременности (gestational diabetes mellitus).

Код по МКБ-10 (Jnternational Classification of Diseases)

- 024.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности.

22.3.1. Общие сведениsw

General lnformation