Клинический анализ мочи
Плацентарные гормоны
Плацентарный лактоrен определяют с 5-6-недельного срока беременности. Концентрация плацентарного лактогена <4 мкг/мл при беременности более 30 нед указывает на ФПН, угрожающую жизни плода. Динамическое исследование плацентарного лактогена позволяет контролировать функцию плаценты на протяжении всей беременности и диагностировать плацентарную недостаточность.
Эстриол обеспечивает рост и развитие матки в течение беременности. При нормально развивающейся беременности продукция эстриола и его концентрация в крови нарастают в соответствии с увеличением срока беременности. При осложненном течении беременности снижение уровня эстриола служит одним из самых ранних диагностических признаков нарушения состояния плода. Снижение уровня эстриола наблюдают при синдроме Дауна, внутриутробных инфекциях (ВУИ) - токсоплазмозе, краснухе, цитомегалии. В случае внутриутробной гибели плода синтез гормона и его содержание в крови резко уменьшаются (более чем на 50%).
Прогестерон. Снижение содержания прогестерона в крови наблюдается при угрозе прерывания беременности, неразвивающейся беременности.
Тестостерон. Концентрация тестостерона в крови и амниотической жидкости зависит от возраста и пола плода. Его концентрация повышается при заболеваниях трофобласта у беременных.
С целью пренатального скрининга у каждой беременной определяют индивидуальный риск рождения ребенка с генетическими нарушениями (синдром Дауна, синдром Эдвардса, дефекты невральной трубки). Этот риск вычисляют с учетом возраста беременной, ее веса, данных УЗИ и уровня биохимических маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (pregnancy-associated placental protein - РАРР-А) и б-ХГЧ (свободной б-субъединиuы ХГЧ, human chorionic gonadotropin - hCG). Расчет ри ска осуществляют с помощью специальной компьютерной программы. Гораздо точнее определение ДНК плода в крови матери, производимое в сомнительных ситуациях и в группах риска врожденных аномалий.
Инструментальные методы исследования подразделяют на:
инвазивные: амниоскопия; биопсия хориона; амниоцентез; кордоцентез.
неинвазивные: УЗИ; допплерография; фетальная кардиотокография (КТГ).
Ультразвуковое исследование (эхография, сканирование - ultrasound investigation, англ. -sonography). Использование трансвагинальных датчиков позволяет в более ранние сроки установить факт беременности, с большей точностью изучить развитие плодного яйца (эмбрион, экстра эмбриональные структуры), уже с I триместра выявлять большинство грубых аномалий развития эмбриона/плода. УЗ-скрининг беременных в нашей стране выполняют в сроки 11-14, 18-21 и 30-34 нед.
Основные задачи эхографии в акушерстве:
установление факта беременности и ее прогрессирования, числа плодных яиц;
эмбрио- и фетометрия;
диагностика аномалий развития;
оценка функционального состояния плода;
плацентография;
выявление особенностей строения и развития экстраэмбриональных структур;
контроль при инвазивных исследованиях (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, внутриутробная хирургия).
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 5-й недели (акушерский срок) в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм - гестационный пузырек (gestational sac). В 6-7 нед возможно выявление эмбриона - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Наиболее точный эмбриометрический показатель в I триместре - КТР (CRL - crown-rump length). При физиологической беременности он, как правило, позволяет точно определить срок беременности (в среднем погрешность составляет ±3 дня). Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки беременности основана на регистрации его сердечной деятельности (с 6,5 нед) и двигательной активности.
В 11-14 нед крайне важно выявление эхомаркеров хромосомных аномалий - воротникового отека (толщины воротникового пространства, nucha translucency), гипоплазии/отсутствия носовой кости (nasal Ьопе), неиммунной водянки плода (nonimmunefetal hydrops), несоответствия КТР эмбриона сроку беременности (discrepancy between CRL and menstrual ages).
Второе скрининговое УЗИ (18-21 нед) направлено на оценку роста и анатомии плода (выявление пороков развития, маркеров хромосомных заболеваний, ЗРП); локализацию, толщину и структуру плаценты, количество околоплодных вод (amniotic f/uid volume).
Третье УЗИ проводят в 30-34 нед с целью выявления пороков развития с поздней манифестацией, ЗРП, а также для оценки функционального состояния плода (оценка двиrательной и дыхательной активности, допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод).
При изучении роста и развития плода во II и в III триместрах беременности проводят фетометрию (измерение размеров плода). Фетометрия обязательно включает измерение бипариетальноrо размера и окружности головы, диаметров или окружности живота, а также длины бедренной и плечевой костей (Ьiparietal diameter, head circumference, AD, abdominal circumference, femur length, humer length).
Эхоrрафия во II и 111 триместрах позволяет исследовать структуры головного мозга, скелет, лицевой череп, внутренние органы плода (сердце, легкие, печень, желудок, кишечник, почки и надпочечники, мочевой пузырь), что позволяет диагностировать большинство аномалий развития плода. Для детальной оценки анатомии плода можно дополнительно использовать трехмерную эхоrрафию (3-dimensional - ЗD), позволяющую получить объемное изображение изучаемой структуры. Спектр эхомаркеров хромосомных аномалий плода, выявляемых во II триместре беременности, включает изменения со стороны различных органов и систем: вентрикуломеrалия, кисты сосудистых сплетений боковых желудочков, аномальные формы черепа и мозжечка (<<клубника,>, «лимон,>, <<банан,>), гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия, единственная пупочная артерия (single umbllical artery), симметричная форма ЗРП.
УЗ-признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее «зрелости» по Р. Grannum. Эта классификация основана на выявлении характерных УЗ-изменений в хориальной мембране, паренхиме плаценты и базальном слое начиная с 26 нед беременности.
Если степень зрелости плаценты опережает значение, нормальное для данного срока беременности, говорят о «преждевременном старении плаценты», которое нередко сопровождается и функциональной недостаточностью данного органа. УЗ-диагностика позволяет диагностировать преждевременную отслойку плаценты и основана на выявлении эхонеrативного пространства между стенкой матки и плацентой. УЗИ используют также для оценки состояния послеоперационного рубца на матке.
УЗИ дает ценную информацию о состоянии шейки матки во время беременности, что имеет большое значение в отношении прогноза преждевременных родов. При трансвагинальной эхоrрафии возможно определение длины шейки матки на всем протяжении, состояния внутреннего зева (ширина и форма), цервикального канала (transvaginal cervicometry).
Допплерография (оценка кровотока в магистральных сосудах плода и маточных сосудах) наряду с фетальной КТГ стала одним из ведущих методов исследования состояния фетоплацентарной системы.
Основные показания для допплеровского исследования кровотока в системе мать-плацента-плод:
экстрагенитальные заболевания;
осложнения беременности;
перенашивание;
многоплодие.
Наибольшую практическую ценность во время беременности имеет исследование маточно-плацентарного кровотока - в маточных артериях, их ветвях (спиральные артерии) и артерии пуповины, а также плодовой гемодинамики - в аорте и церебральных сосудах плода. Большую ценность приобрело исследование венозного кровотока у плода в ductus venosus (лат.). Наиболее изучаемый сосуд во время беременности - артерия пуповины. Клиническое значение анализ кривых скоростей кровотока в артерии пуповины имеет после 10 нед беременности. У плодов с хромосомными аномалиями уже в сроки 10-13 нед может регистрироваться аномальный - реверсный (обратный) диастолический кровоток в ductus venosus (лат.).
Для объективной оценки кровообращения в системе мать-плацентаплод в России используют классификацию нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока:
1 степень
А - нарушение маточно-плацентарного кровотока (маточные артерии) при сохранении плодово-плацентарного кровотока (артерия пуповины).
Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарного.
2 степень - Нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений (сохранен диастоличе ский кровоток).
3 степень - Критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока («нулевой» или ретроградный диастолический кровоток при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном).
Фетальная кардиотокография (cardiotocography - CTG, e/ectronic fetal monitoring - EFM). Кардиотокограмма представляет собой две кривые, совмещенные по времени: одна из них отображает ЧСС плода, а другая - маточную активность. Кривая маточной активности, помимо сокращений матки, регистрирует также двигательную активность плода.
Цель кардиомониторного наблюдения - своевременная диагностика нарушений функционального состояния плода, что позволяет выбрать оптимальные сроки и методы родоразрешения.
Показания к КТГ во время беременности - наличие факторов риска страдания плода: ПЭ, ГБ, СД, анемия, изоиммунизация, переношенная беременность, многоплодная беременность, ЗРП, маловодие, отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери), снижение двигательной активности плода, гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии. Во время родов непрерывное кардиомониторирование плода показано всем роженицам из группы высокого риска и имеет существенную прогностическую ценность.
При непрямой КТГ наружный УЗ-датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. На поверхность датчика наносят слой специального геля для обеспечения оптимального контакта с кожей. Наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки; на его поверхность гель наносить не требуется. Беременная пациентка с помощью специального устройства для регистрации шевелений плода (во время беременности) самостоятельно отмечает каждый эпизод шевеления. КТГ проводят в положении беременной (роженицы) на боку (recumbent or semirecumbent position), полусидя во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены (postural hypotensive syndrome). Для получения максимально точной информации о состоянии плода кардиомониторирование следует проводить не менее 20-30 мин. Такая продолжительность исследования обусловлена наличием у плода периодов сна и активности.
Прямой метод КТГ применяют только во время родов после излития околоплодных вод и при открытии шейки матки не менее 2 см. При использовании внутренних датчиков специальный спиралевидный электрод накладывают на кожу головки плода; для регистрации сократительной деятельности матки иногда используют интраамниальный катетер. Учитывая инвазивность прямого метода КТГ, в настоящее время он не находит широкого применения в практике.
КТГ считают обоснованной с 32 нед беременности. Использование приборов с автоматическим анализом кардиотокограмм позволяет проводить оценку сердечной деятельности плода с 26 нед беременности.
Изучение кардиотокограммы начинают с определения базального ритма (basal rate) — среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации.
При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду изменений ЧСС плода в течение 1-минутных интервалов (long-term variaЫ/ity). Подсчет частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. В некоторых современных мониторах реализована компьютерная оценка мгновенных колебаний ЧСС от удара к удару (beat-to-beat fluctuations), что является одним из самых точных показателей наличия/отсутствия гипоксии (short-term variaЫ/ity - STV).
В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:
немой (монотонный) ритм, характеризуюшийся низкой амплитудой, (менее 5 в минуту);
слегка ундулирующий (5-10 в минуту);
ундулирующий (10-15 в минуту);
сальтаторный (25-30 в минуту).
Наличие в течение длительного времени немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма обычно свидетельствует о нарушении функционального состояния плода. Ундулирующий и сальтаторный ритмы указывают на удовлетворительное состояние плода.
Акцелерации - повышение ЧСС на 15 в минуту и более (beats per minute, Ьрт, Ь/т) по сравнению с исходным (базальным) ритмом и длительностью более 15 с. Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы. Наличие акцелераций - благоприятный признак, свидетельствующий об удовлетворительном состоянии плода.
Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 ударов и более продолжительностью не менее 15 с. Различают три основных типа деuелераций.
Ранние децелерации (тип 1) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием не более 30 с и имеют постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга за счет сдавления головки плода во время схватки. При отсутствии других патологических изменений на кардиотокограмме ранние децелерации не считают признаком внутриутробной гипоксии.
Поздние децелерации (тип 11) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки. Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации - признак нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода.
Вариабельные децелерации (тип 111) характеризуются различным по времени возникновением по отношению к началу схватки и имеют разную (У-, U-, W-образную) форму. Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевеления плода или при маловодии.
Критерии нормальной антенатальной кардиотокоrраммы:
амплитуда вариабельности базального ритма 10-25 в минуту;
отсутствие децелераций;
наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин записи.
Для сомнительной кардиотокоrраммы характерны следующие признаки:
базальный ритм в пределах 100-120 или 160-180 в минуту;
амплитуда вариабельности базального ритма менее 10 в минуту или более 25 в минуту;
отсутствие акцелераций;
спонтанные неглубокие и короткие децелерации.
При таком типе кардиотокоrраммы не обходимо повторное исследование через 1-2 ч и применение других дополнительных методов исследования функционального состояния плода, например маммарного теста.
Для патолоrической кардиотокоrраммы характерны:
базальный ритм менее 100 в минуту или более 180 в минуту;
амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту;
выраженные вариабельные децелерации;
поздние децелерации;
синусоидальный ритм.
Для унификации и повышения точности интерпретации данных антенатальной кардиотокограммы предложены балльные системы оценки. Наибольшее распространение получила система, разработанная W. Fischer (1973), в различных модификациях:
оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода;
оценка 5-7 баллов указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности;
оценка 4 балла и менее указывает на серьезные изменения состояния плода.
Большую помощь в оценке состояния плода и резервных возможностей фетоплацентарной системы оказывают функциональные пробы - оценка реакции сердечной деятельности плода в ответ на шевеления (нестрессовый тест - НСТ); сти муляцию сосков (маммарный тест) - стрессовый тест.
При антенатальной КТГ в настоящее время наиболее часто используют НСТ (non-stress test). Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения.
НСТ является реактивным, когда в течение 20 мин наблюдается 2 акце лерации (учащение ЧСС на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с), связанные с движениями плода.
является ареактивным (страдание плода) при наличии менее двух акцелераций в течение 20-минутного интервала времени.
При сомнительных результатах КТГ используют стрессовые тесты. Например, безопасный и достоверный аналог - маммарный тест (стимуляция сосков, сопровождающаяся выбросом эндогенного окситоцина). Тест можно оценивать, если в течение 10 мин наблюдается не менее трех сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдаются нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.
В настоящее время для оценки состояния плода используют так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Определение БФПП для получения объективной информации возможно уже с начала lll триместра беременности.
Баллы суммируют и получают показатель состояния плода.
— Сумма баллов 8-12 свидетельствует о нормальном состоянии ·плода.
Оценка БФПП 6-7 баллов указывает на сомнительное состояние плода.
Сумма баллов 4-5 и менее - показатель выраженной внутриутробной гипоксии плода, свидетельствует о высоком риске развития перинатальных осложнений.
Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (НСТ, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты) нарушений состояния плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных - показатель удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает УЗИ и оценка остальных биофизических параметров состояния плода. Ввиду трудоемкости оценки БФПП (требуется до 40 мин) в последние годы используют так называемый модифицированный БФПП, включающий ТОЛЬКО оценку НСТ И объема ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД.
Инвазивные методы исследования
Амниоскопия. Визуальный метод исследования околоплодных вод путем осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскоnа. Показания для амниоскопии: признаки нарушения состояния плода и перенашивание беременности. Противопоказания: вагинит, цервицит, предлежание плаценты, тазовое предлежание плода. Манипуляцию проводят при зрелой или сглаженной шейке матки и целом плодном пузыре. При амниоскопии обращают внимание на цвет околоплодных вод, наличие примеси крови, мекония, присутствие хлопьев казеозной смазки. При низком расположении плаценты на плодных оболочках видны сосуды.
Основные методы инвазивной пренатальной диагностики:
биопсия хориона (8-11 нед);
плацентоцентез (с 14 нед);
трансабдоминальный амниоцентез (17-20 нед);
кордоцентез (20-22 нед).
Инвазивную пренатальную диагностику проводят при следующих условиях:
— высокая вероятность рождения ребенка с тяжелым наследственным заболеванием, лечение которого невозможно или малоэффективно;
— риск рождения больного ребенка выше риска осложнений вследствие использования методов пренатального скрининга;
— имеется точный тест для пренатальной диагностики и лаборатория, оснащенная необходимой аппаратурой и реактивами;
— получено согласие консультируемой семьи на выполнение инвазивной манипуляции.
Основные показания к инвазивной пренаталъной диагностике:
структурная перестройка хромосом у одного из родителей;
возраст матери старше 35 лет;
рождение ранее ребенка с множественными врожденными пороками развития;
пренатально диагностируемые моногенные заболевания;
наличие маркеров хромосомной аномалии по данным УЗИ или результатам биохимического исследования сывороточных маркеров крови матери;
осложненное течение беременности (мало- или многоводие, ЗРП).
В случае выявления пороков у плода, не поддающихся внутриутробной или постнатальной коррекции, может быть решен вопрос о прерывании беременности. В последующем необходимо верифицировать данные пренаталъной диагностики с использованием лабораторных методов исследования и провести патологоанатомическое и генетическое исследования плода.
Условия для инвазивных процедур, связанных с получением ткани плода:
нормоценоз влагалища;
отрицательные тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепати ты В и С;
клинический анализ крови и общий анализ мочи в пределах нормы;
предварительное УЗИ.
Все перечисленные манипуляции противопоказаны при наличии клинических симптомов прерывания беременности, острых инфекционных заболеваниях, наличии инфекции половых путей, опухолевидных образованиях матки больших размеров.
Биопсия хориона. При биопсии хориона производят аспирацию ткани хориона с помощью иглы под контролем УЗИ. Оптимальный срок выполнения биопсии хориона - 11-13 нед беременности. Для лабораторного исследования необходимо 5 мг хориона. Биопсию выполняют в амбулаторных условиях, по показаниям - в стационаре (оптимально - условия дневного стационара). Основное осложнение процедуры - угроза прерывания беременности. Оно может быть обусловлено нарушением целостности плодного яйца, инфицированием или образованием гематомы после манипуляции. В настоящее время частота этих осложнений значительно снизилась в результате биопсии под УЗ-контролем и не превышает 2%.
Амниоцентез. Трансабдоминальный амниоцентез - это пункция амниотической полости с целью получения амниотической жидкости и содержащихся в ней клеток плода (амниоциты). В настоящее время амниоцентез - ведущий метод получения плодового материала в большинстве центров пренатальной диагностики. Оптимальные сроки амниоцентеза для определения кариотипа плода - 17-20 нед беременности. Основные осложнения - угроза прерывания беременности, частота не превышает 1%. К недостаткам амниоцентеза относят более трудоемкую процедуру культивирования достаточного количества амниоцитов для эффективного кариотипирования. Это удлиняет время диагностики на 2-3 нед, а приблизительно в 2% наблюдений не позволяет поставить диагноз. Трудности возникают при попадании крови матери в полученный материал, после чего приходится использовать метод кордоuентеза.
Кордоцентез. Кордоцентез представляет собой процедуру получения крови из пупочной вены плода. С целью определения кариотипа плода кордоцентез применяют с 18-й недели беременности, оптимальный срок - 20-21 нед. Риск прерывания беременности не превышает 2%.
Плацентоцентез. Начиная с 14-й недели беременности для получения ткани плода можно использовать пункцию плаценты, т.е. плацентоцентез. Методика аналогична биопсии хориона в 1 триместре беременности. При плацентоцентезе также существует вероятность получения клеток материнского происхождения.