2. Пальпация живота
Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем, по мере прогрессирования беременности, и членорасположение (лат. - habltus, англ. - attitude) плода, его положение (лат. - situs, англ. - /ie), позицию (лат. - positio, англ. - position) и вид (лат. - visus).
При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левиuкого). Беременная находится в положении на спине. Врач стоит лицом к ней.
Первым приемом определяют форму и высоту стояния дна матки и крупную часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.
Вторым приемом определяют положение плода в матке, позиuию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны. Осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяют с одной стороны спинку плода, с другой - мелкие части плода (ручки, ножки).
Третий прием слу жит для определения предлежащей части плода; можно определить подвижность (баллотирование) головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец. При головном предлежании плода симптом баллотирования положительный, если головка находится над входом в малый таз.
Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием позволяет определить местонахождение головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Во время родов важно выяснить, где находится головка плода: во входе в малый таз (каким сегментом) или в полости малого таза.
Большой сегмент головки - это наибольшая (функциональная) ее часть, которая проходит через вход в таз при определенном ее вставлении:
при затылочном граница большого сегмента будет проходить по линии малого косого размера;
при переднеголовном - по линии прямого размера;
при лобном - по линии большого косого размера;
при лицевом - по линии вертикального размера.
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие уровней малого таза (по Бишопу). В основе определения выс оты стояния головки (этапов прохождения головкой родового канала) лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis (лат.).
3. Аускультация. Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (после 20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны прослушивают с той стороны живота матери, куда обращена спинка плода, ниже пупка при головном предлежании, выше пупка при тазовом предлежании. При поперечном или косом положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушивают отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме - 120-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.
2. Внутреннее акушерское исследование выполняют при соблюдении следующих условий:
беременная должна лежать на спине (lithotomy position), с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
таз женщины должен быть приподнят;
мочевой пузырь и кишечник опорожнены;
исследование проводят с соблюдением правил ас ептики.
При осмотре наружных половых органов отмечают характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.
Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, определяют состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выводных протоков больших желез преддверия влагалища.
Осмотр шейки матки с помощью зеркал (specu/um examination). Для исследования используют ложкообразные или створчатые влагалищные зеркала. Определяют окраску слизистой оболочки влагалища и шейки матки, ее величину и форму наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондилломы) и стенках влагалища, характер секрета.
Акушерское влаrалищное исследование в I триместре беременности двуручное (влагалищно-брюшностеночное), а во II и в 111 триместрах - одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку). Накануне родов определяют степень «зрелость шейки матки».
Существует множество различных методик оценки <<зрелости,> шейки матки, но во всех принимают во внимание:
консистенцию шейки матки;
длину ее влагалищной части и шеечного канала;
степень проходимости шеечноrо канала;
расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза.
Лабораторное исследование во время беременности используют для выявления экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений.
Клинический анализ крови позволяет получить комплексное представление о состоянии организма беременной. Одна из причин, обусловливающих изменение гематологических показателей, - гиперволемическая аутогемодилюция. Закономерно снижается содержание гемоглобина и гематокрита. Диспропорция между объемом плазмы и объемом форменных элементов приводит к развитию олиrоцитемической гиповолемии, снижению вязкости крови и повышению СОЭ. Наряду с этим появляются умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез.
Коагулоrрамма, rемостазиограмма. Повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена. Фибрин откладывается на стенках сосудов маточно-nлацентарной системы, происходит подавление фибринолиза. Эти изменения вм есте с увели чением ОЦК препятствуют кровотечению при отделении плаценты, способствуют образованию внутрисосудистой тромбоцитарной пробки. (первичный гемостаз).
