1. Наружное акушерское исследование
Наружная пельвиометрия
Distantia spinarum (лат.) - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (лат. - spina iliaca anterior superior); в норме - 25-26 см.
Distantia cristarum (лат.) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (лат. - crista ossis ilei); в норме - 28-29 см.
Distantia trochanterica (лат.) - расстояние между большими вертелами бедренных костей (лат. - trochanter major); в норме - 31-32 см.
Conjugata externa (лат.) (размер Боделока) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения. У пациенток с нормальным тазом наружная конъюгата равна 20-21 см. Для измерения наружной конътогаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а выщележащуто вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку, соответствующую верхнему углу ромба Михаэлиса) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.
Сантиметровой лентой измеряют окружность живота (ОЖ) на уровне пупка (abdominal circumference; в конце нормальной беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) (symphysis-fundal height) - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки в среднем составляет 34-36 см. Измерение окружности живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительно предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров - формула Жорданиа), выявить нарушения жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.
Границы ромба Михаэлиса:
сверху - надкрестцовая ямка;
снизу - верхушка крестца (место отхождения больших ягодичных мышц);
по бокам - верхнезадние ости подвздошных костей.
При нормальном тазе форма ромба правильная. Его размеры определяют сантиметровой лентой: горизонтальная диагональ - 10-11 см, вертикальная - 11 см. При различных сужениях таза размеры его диагоналей изменяются, что сопровождается изменением формы ромба.
Наиболее важно уже при первом осмотре вычислить conjugata vera (лат., истинная конъюгата), т.е. прямой размер входа в малый таз (в норме - 11-12 см):
1. Из значения conjugata externa (лат.) вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюrаты.
2. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюrаты) .
3. По размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате.
4. По значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (лат. - promontorium); в норме - 12,5-13 см (определяют при вагинальном исследовании). При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюrаты вычитают индекс Соловьева - 1/10 окружности лучезапястного сустава (wrist circumference).
При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимы дополнительные измерения таза:
боковая конъюrата (latera conjugate) - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение через естественные пути при доношенной беременности предположительно будет травматичным;
косые размеры малого таза (oЬ!ique dimensions):
от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
от передневерхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);
от остистого отростка 5 поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.
Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может неблагоприятно отразиться на течении родов.
Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол составляет 90-100.
Информативно измерение размеров выхода таза:
прямой (9 см) - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза; к полученной цифре прибавляют 2 см (отклонение копчика за счет подвижности крестцово-копчикового сочленения).
поперечный (11 см) - измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров; из полученного значения вычитают 2 см (толщина мягких тканей).