Диагностика беременности. Методы обследования беременных.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Задержка менструации - важный, но специфичный не только для беременности симптом, особенно у женщин с нерегулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и, особенно, влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.
С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6-недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 нед матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 нед матка вновь становится шаровидной, а к 3 триместру беременности приобретает овоидную форму. Условно можно пользоваться следующим правилом: в 8 нед тело матки увеличивается в 2 раза по сравнению с исходными размерами, в 10 нед - в 3 раза, в 12 нед - в 4 раза.
На наличие беременности могут указывать следующие признаки.
Увеличение матки. Оно заметно на 5-6-й неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу 2-ro месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце 3-ro месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше.
Признак Горвица-Гегара (консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка; пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка поtпи без сопротивления).
Признак Снегирева (размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере).
Достоверные признаки беременности появляются через много недель после установления факта беременности. Их используют в клинике как элементы наружного акушерского исследования.
Определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода.
Ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 22 нед.
Движения плода, ощущаемые враtrом при обследовании беременной.
«Золотой стандарт» диагностики беременности
Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)
ХГЧ (human chorionic gonadotropin) вырабатывается синцитиотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. б-Субъединицу этого гормона обнаруживают в крови беременной уже на 8-9-й день после зачатия, что совпадает с завершением имплантации бластоuисты в эндометрий (3,5 нед беременности). Концентрация б-ХГЧ неуклонно растет, достигая максимума на 8-9-й неделе, затем его уровень снижается в 2-3 раза и остается неизменным до конца беременности. Через 2 нед после родов гормон в крови уже не обнаруживают. Помимо ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности, количественное определение б-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.
Уровень 13-ХГЧ измеряют в крови (с использованием иммунологического метода) или в моче (тест-полоски). Выявление ХГЧ в крови женщины без соответствующих данных УЗИ и клинических признаков не является абсолютным подтверждением беременности.
Причинами ложноположительного результата теста на ХГЧ могут быть:
прием препаратов ХГЧ для стимуляции суперовуляции;
трофобластическая болезнь и хориокарцинома;
хориокарцинома яичника - редкая форма герминогенной опухоли.
Акушерское ультразвуковое исследование
С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии беременность можно достоверно выявить в сроке 4-5 акушерских недель (т.е. при задержке регулярного менструального цикла более 1 дня); гестационный пузырек визуализируют в полости матки. За плодное яйцо ошибочно можно принять железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, наботову кисту в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром ложного плодного яйца).
В эндометрии есть децидуальные изменения (типичная трехслойная структура М-эхо эндометрия, толщина - более 15 мм).
Выявляемое образование жидкостной структуры: жидкость при УЗИ - анэхоrенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления - более светлая зона, определяемая в виде конуса, непосредственно за жидкостным образованием. Этот признак позволяет отличить плодное яйцо от полипа и субмукозноrо миоматозноrо узла.
Жидкостное образование окружено гилерэхогенным (светлым) контуром (<<Венчиком,>). Его изображение дает хорион, толщина которого в миллиметрах приблизительно равна сроку беременности в неделях. Четкий rиперэхоrенный контур помогает дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матки.
С 5 акушерских недель (3 нед от зачатия) внутри rестационного пузырька определяется желточный мешок, а с 6 нед рядом с желточным мешком начинает определяться эмбриокомплекс (2-3 мм), в котором уже с 6 нед и 2 дней начинает определяться сердцебиение, что облегчает диагностику.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ
Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации нужно отнять 3 месяца и прибавить 7 дней.
По овуляции: при известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно вычесть З мес и 7 дне (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 нед). Кроме того, дату зачатия можно условно определить по подъему базальной температуры, по дате ЭКО или искусственного осеменения, по данным УЗ-мониторинга овуляции.
Дата первого шевеления. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими - примерно на 2 нед раньше. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода (20 нед) прибавляют 20 нед, у повторнородящих - к дате первого шевеления (18 нед) прибавляют 22 нед.
Для быстрого подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари - гравидометр.
Данные ультразвукового исследования. До визуализаuии эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйuа (gestational sac diameter), вычисляя среднее значение из трех взаимоперnендикулярных размеров. С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его копчиково-теменной размер (КТР) (aown-,·ump length - CRL). Результаты измерений сверяют со среднестатистическими значениями из специальных акушерских таблиц и определяют, какому сроку беременности соответствуют размеры плодного яйца и эмбриона. К началу II триместра диагностическую ценность получают окружность головки (head ci,·cumference) и живота (abdominal circumfe,·ence плода), расстояние между теменными костями (бипариетальный диаметр, Ьiparieta/ diamete,·). Во 2 триместре беременности выполняют развернутую фетометрию - измеряют указанные параметры плода, а также длину трубчатых костей (бедра, костей голени, плеча, костей предплечья,fетu,- length, humeг length), стопы, межполушарный диаметр мозжечка (tmnsveгse ce,·ebellar diameta). Сверяя полученные значения с фетострическими таблицами, делают заключение о том, какому сроку беременности соответствуют размеры плода.
Наиболее точно отражает срок беременности УЗИ, выполненное в I триместре, с обязательным измерением КТР. С увеличением гестаuионного срока размеры плода все больше свидетельствуют не о сроке беременности, а о соответствии размеров плода предполагаемому сроку беременности.
Данные объективного исследования.
С 6 нед отмечается незначительное увеличение матки. До этого срока достоверное определение беременности неинструментальными методами невозможно. В 8 нед размер матки увеличивается в 2 раза, в 10 нед - в 3 раза, к 12 нед - в 4 раза. В 12 нед асимметрия матки исчезает, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги.
Начиная с 4 мес беременности дно матки пальпируется через переднюю брюшную стенку. О сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. На высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многоплодная беременность, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности, ожирение. Высоту стояния дна матки при определении срока беременности учиты вают в совокупности с другими признаками (первый день последней менструаuии, первое шевеление и др.). Высоту стояния дна матки над лоном измеряют сантиметровой лентой.