Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся образованием язвенного дефекта в желудке и/или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной зоны.
Заболевание развивается в результате воздействия на организм нескольких неблагоприятных факторов, в том числе наследственной предрасположенности и эмоциональных перегрузок в сочетании с постоянно действующими алиментарными погрешностями (нерегулярное питание,
злоупотребление острыми блюдами, еда «всухомятку» и т.д.).
Основными факторами, усиливающими агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого, являются:
увеличение массы обкладочных клеток желудка (часто наследственно обусловленное);
гиперпродукция гастрина;
нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции;
повышение выработки пепсиногена и пепсина;
нарушение гастродуоденальной моторики (замедление или ускорение);
заброс желчи в желудок.
обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori.
Основными факторами, ослабляющими защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК являются:
нарушение клеточной регенерации;
нарушение местного кровотока (локальная ишемия);
снижение продукции слизи и интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот;
снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой;
антродуоденальный кислотный тормоз;
уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК;
прием препаратов групп «Другие анальгетики и антипиретики» и/или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП).
Клиническая картина
I стадия (свежая язва)
Ведущий клинический симптом - боли в эпигастральной области и справа от срединной линии, ближе к пупку, боли возникают натощак или через 2-3 ч после приѐма пищи (поздние боли). У половины детей отмечают ночные боли. Отмечают чѐткий «мойнигамовский» ритм болей: голод-боль-приѐм пищи- облегчение.
Выражен диспептический синдром: изжога (ранний и наиболее частый признак), отрыжка, тошнота, запоры.
Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая и затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.
Эндоскопия: на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляют дефект (дефекты) округлой или овальной формы, окружѐнный воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-желтого или белого цвета. В желудке язвы бывают расположены преимущественно в пилороантральном отделе (обнаруживают чаще у мальчиков). В двенадцатиперстной кишке язвы локализуются на передней стенке луковицы, а также в зоне бульбодуоденального перехода. Моторно-эвакуаторные нарушения включают дуодено-гастральный рефлюкс и спастическую деформацию луковицы.
II стадия (начало эпителизации язвенного дефекта).
У большинства детей сохраняются поздние боли в эпигастральной области, однако они возникают преимущественно днѐм, а после еды наступает стойкое облегчение. Боли становятся более тупыми, ноющими. Диспептические проявления выражены меньше.
Живот хорошо доступен поверхностной пальпации, но при глубокой сохраняется мышечная
защита.
Эндоскопия: гиперемия слизистой оболочки выражена слабее, уменьшен отѐк вокруг язвенного дефекта и исчезает воспалительный вал. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве, что отражает процесс заживления.
III стадия (заживление язвы)
Боли в этой стадии сохраняются только натощак, в ночное время их эквивалентом может быть чувство голода. Диспептические расстройства практически не выражены.
Живот становится доступен глубокой пальпации, болезненность сохранена.
Эндоскопия: на месте дефекта определяют следы репарации в виде рубцов красного цвета, имеющих различную форму - линейную, циркулярную, звѐздчатую. Возможна деформация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Сохраняются признаки воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.
IV стадия (ремиссия)
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пальпация живота
безболезненна. Эндоскопически слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена.
Осложнения:
доминируют кровотечения, причѐм при язве двенадцатиперстной кишки они развиваются значительно чаще, чем при язве желудка.
Перфорация язвы чаще происходит при язве желудка.
Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) происходит редко, на
фоне длительного тяжѐлого процесса и неадекватной терапии.
Диагноз: клиника +
Объективное обследование: При осмотре следует обратить внимание на наличие белого налета на языке. При пальпации следует обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье. В фазе обострения ЯБ следует оценить наличие положительного симптома Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастральной области)
Лабораторные анализы: ОАК на поиск анемии, кал на скрытую кровь; исследование уровня гастрина в сыворотке крови и внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (рН) в желудочном содержимом (тощакового гастрина в сыворотке крови и определение pH в желудочном содержимом) для исключения синдрома Золлингера-Эллисона.
Поиск Хеликобактер: при помощи 13С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях или Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на хеликобактер пилори
ФЭГДС
Фракционное зондирование желудка с определением кислотности желудочного сока, дебит-часа соляной кислоты и пепсинов. Характерно повышение pH желудочного сока натощак и при применении специфических раздражителей, повышение содержания пепсинов.
Рентгенологическим исследованием желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием бариевой смесью. Прямые признаки язвы - симптом ниши и типичная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, косвенные - спазм привратника, дискинезия луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция желудка и др.
При подозрении на осложнения КТ или УЗИ.
ДДС: с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, болезнью Крона.