7 ЖКТ / Методичка (РостГМУ) - ЖКТ

Холекинетики — это лекарственные средства, вызывающие сокращение желчного пузыря и способствующие выделению желчи в двенадцатиперстную кишку. В отличие от холеретиков, они влияют не на синтез желчи, а на её изгнание из депо.

Действие большинства холекинетиков основано на раздражении рецепторов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Это стимулирует выработку эндогенного гормона холецистокинина, который вызывает:

1.Ритмическое сокращение мышечной стенки желчного пузыря.

2.Одновременное расслабление сфинктера Одди.

Создаваемый перепад давления обеспечивает активный пассаж желчи в кишечник.

Основные препараты:

Многоатомные спирты: сорбит, ксилит, маннит (обладают выраженным осмотическим и холекинетическим эффектом).

Солевые холекинетики: магния сульфат (при приеме внутрь в форме 10–25% раствора).

Препараты с комбинированным эффектом: упоминавшееся выше растение пижма сочетает холеретический и холекинетический эффекты.

Показания к применению:

1.Гипотоническая дискинезия желчевыводящих путей (снижение тонуса пузыря).

2.Хронический бескаменный холецистит в стадии ремиссии.

3.Проведение дуоденального зондирования (для получения порции «B» — пузырной желчи).

4.Застой желчи (холестаз) при отсутствии механических препятствий в протоках.

Противопоказанием является желчнокаменная болезнь (холелитиаз): усиленное сокращение пузыря может спровоцировать миграцию камней, обтурацию (закупорку) протоков и печеночную колику.

1.7.3. Холеспазмолитики

Холеспазмолитики — это лекарственные средства, вызывающие расслабление гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктеров

(прежде всего сфинктера Одди). В отличие от холекинетиков, они способствуют оттоку желчи за счет снятия спазма и снижения давления в желчных протоках.

М-холиноблокаторы: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат. Миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид, дротаверин

(но-шпа®).

Селективные спазмолитики ЖКТ: мебеверин, пинаверия бромид. Препараты с комбинированным эффектом: гимекромон — сочетает

холеретический и селективный спазмолитический эффекты.

Механизмы действия:

М-холиноблокаторы: блокируют передачу импульсов с окончаний блуждающего нерва на М-холинорецепторы гладких мышц, что ведет к быстрому снижению их тонуса.

Миотропные средства: действуют непосредственно на гладкомышечные клетки, ингибируя фермент фосфодиэстеразу (ФДЭ) или блокируя кальциевые каналы, что препятствует сокращению мышц.

Селективные спазмолитики ЖКТ: воздействуют преимущественно на сфинктер Одди и желчные протоки, не оказывая системного влияния на сосуды или зрачок.

Мебеверин блокирует натриевые каналы миоцитов, предотвращая вход кальция и спазм. При этом он не подавляет нормальную перистальтику — кишечник не «останавливается» полностью. Эффективно расслабляет сфинктер Одди (клапан, регулирующий отток желчи в кишечник). Его часто выбирают при дисфункции сфинктера Одди и после удаления желчного пузыря (постхолецистэктомический синдром). Он убирает спазм и давление в желчных протоках, не нарушая при этом общую моторику ЖКТ.

Пинаверия бромид является селективным блокатором кальциевых каналов именно в клетках кишечника. Он мешает кальцию проникать внутрь клетки, что снимает мышечное напряжение. Обладает менее выраженным прямым влиянием на сфинктер Одди по сравнению с мебеверином, но отлично снимает сопутствующие спазмы в двенадцатиперстной кишке. Чаще используется, когда боли в желчном сопровождаются сильным вздутием и нарушениями работы кишечника. Он опосредованно облегчает отток желчи, расслабляя «принимающий» отдел кишечника.

Как уже было сказано, препараты с комбинированным эффектом —

гимекромон — сочетают холеретический и селективный спазмолитический эффекты.

Основные эффекты:

-купирование болевого синдрома (билиарной колики);

-снижение внутрипротокового давления;

-облегчение пассажа желчи при спастических состояниях. Показания к применению:

1. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей (избыточный

тонус).

2.Желчнокаменная болезнь (для облегчения боли и предотвращения ущемления камня).

3.Холециститы и холангиты, сопровождающиеся спазмом.

4.Подготовка к эндоскопическим манипуляциям на желчных путях. Противопоказания: глаукома (для М-холиноблокаторов), тяжелая

печеночная или почечная недостаточность, артериальная гипотензия (для миотропных спазмолитиков), атония кишечника.

1.8. ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Холелитолитические средства применяют для растворения камней в желчном пузыре. В качестве этих лекарственных средств применяют препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот. Механизм действия этих препаратов связан с нарушением всасывания холестерина в кишечнике, а также подавлением синтеза холестерина в печени (вследствие угнетения фермента 3-гидрокси-3-метилглутаpил-KоA редуктазы), что приводит к уменьшению поступления холестерина в желчь. Это препятствует образованию новых камней. Кроме того, эти препараты образуют с холестерином жидкие кристаллы, что также способствует растворению желчных камней. Длительность лечения составляет от 3 мес до 2 лет.

Хенофалк® - препарат хенодезоксихолевой кислоты, образующий мицеллярный раствор с холестерином. Применяют перед сном, поскольку повышение содержания холестерина в желчи происходит преимущественно ночью.

Противопоказания к медикаментозному растворению желчных камней: острые воспалительные заболевания желчного пузыря, желчных протоков,

толстой и тонкой кишки, камни диаметром более 2 см, болезни печени, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, беременность, нефункционирующий желчный пузырь.

Побочные эффекты: диарея, временное повышение в крови уровня трансаминаз, боли в эпигастрии, тошнота. Побочные эффекты исчезают через 2-3 нед после начала приема препарата.

Урсофалк® - препарат урсодезоксихолевой кислоты, образующий жидкие кристаллы с холестерином. Урсофалк® принимают 1 раз в день перед сном. Побочные действия у урсофалка® менее выражены, а эффективность выше, чем у хенофалка®.

1.9. ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Обращаем внимание читателя, что таблица не является исчерпывающе полной. Скорее, в ней представлены препараты первого выбора при той или иной патологии.

1. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)

Примеры: Урсофальк®, Урсосан®, Урсодез®.

Механизм: урсодезоксихолевая кислота работает по принципу прямого вытеснения: при регулярном приеме она активно всасывается в кишечнике и замещает собой агрессивные, токсичные желчные кислоты, которые в норме повреждают клетки печени. В результате ее доля в общем объеме желчи возрастает до 60–90%, что делает желчь химически «мягкой» и безопасной. Параллельно с этим молекулы УДХК встраиваются в мембраны печеночных клеток, создавая на их поверхности защитный барьер, который препятствует разрушительному воздействию оставшихся вредных фракций и способствует их быстрому выведению из организма.

Когда применяется:

Золотой стандарт при холестазе (застое желчи). При этом заболевании в печени скапливаются агрессивные желчные кислоты, которые буквально «разъедают» клетки изнутри. УДХК вытесняет их, становясь основным компонентом желчи, и она гораздо мягче воздействует на ткани.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) считается базовым гепатопротектором при циррозе печени благодаря ее уникальной способности воздействовать сразу на несколько звеньев болезни: защита клеток от «самопереваривания», торможение фиброза, антиапоптотический эффект, стимуляция вывода токсинов, иммунная коррекция.

При аутоиммунных заболеваниях (например, первичном билиарном холангите) УДХК снижает выработку «неправильных» белков, которые заставляют иммунитет атаковать собственную печень.

2. Адеметионин

Примеры: Гептрал, Гептор.

Механизм: восполняет дефицит адеметионина в организме, стимулирует синтез глутатиона (главный детоксикант).

Когда применяется:

Адеметионин помогает при внутрипеченочном холестазе за счет восстановления текучести мембран клеток печени: он участвует в синтезе фосфолипидов, которые делают оболочки гепатоцитов эластичными, позволяя встроенным в них «насосам» эффективно выкачивать застоявшуюся желчь в протоки. Параллельно препарат стимулирует синтез глутатиона для защиты клеток от окислительного стресса и способствует сульфатированию токсичных желчных кислот, переводя их в растворимую форму для безопасного вывода из организма, что в совокупности устраняет застой и восстанавливает нормальный желчеотток.

При циррозе адеметионин работает как мощный «ремонтный комплект» для выживших клеток печени: он восполняет критический дефицит естественного S-аденозилметионина, выработка которого при циррозе падает вдвое, и запускает синтез глутатиона — главного антиоксиданта, защищающего орган от дальнейшего разрушения токсинами. Препарат восстанавливает структуру поврежденных клеточных мембран, делая их эластичными, что помогает клеткам эффективнее выводить желчные кислоты и продукты распада, а также замедляет процесс замещения функциональной ткани печени соединительной (фиброз), помогая максимально долго сохранять остаточную функцию органа.

Адеметионин является главным предшественником глутатиона — самого мощного «дезинфектора» в организме. Когда печень атакуют яды или спирт, запасы глутатиона быстро истощаются. Адеметионин восполняет этот ресурс, позволяя печени нейтрализовать токсины и свободные радикалы, которые разрушают орган. Поэтому его применяют при токсических и алкогольных поражениях печени.

Адеметионин применяют, если болезнь печени сопровождается депрессивными состояниями и повышенной утомляемостью. В отличие от многих других гепатопротекторов, адеметионин легко проникает в мозг (через гематоэнцефалический барьер). Там он участвует в синтезе «гормонов радости и энергии» — серотонина, дофамина и

норадреналина. При болезнях печени их выработка часто падает, что и вызывает астению (слабость) и подавленность. Препарат выравнивает этот химический баланс.

3. Эссенциальные фосфолипиды

Примеры: Эссенциале Форте Н, Резалют Про

Механизм: «Встраиваются» в поврежденные стенки клеток печени, восстанавливая их целостность.

Когда применяются:

В первую очередь при жировой болезни печени (стеатозе), неалкогольном стеатогепатите, а также как вспомогательное средство при токсических поражениях.

При хронических вирусных гепатитах эссенциальные фосфолипиды работают как «молекулярные заплатки», встраиваясь в поврежденные вирусом и воспалением оболочки клеток печени для восстановления их целостности и эластичности. Это возвращает нормальную активность мембранным ферментам и транспортным системам, замедляет процесс превращения функциональной ткани в соединительную (фиброз) и защищает клетки от дальнейшего разрушения, создавая базу для эффективной работы основной противовирусной терапии.

4. Расторопша (Силимарин)

Примеры: Карсил, Легалон, Силимар.

Механизм: Растительный антиоксидант, блокирует яды и ускоряет синтез белка в печени.

Когда применяется:

Силимарин применяется при хронических гепатитах как мощный антиоксидант и «стабилизатор» клеток печени: он блокирует свободные радикалы, разрушающие мембраны гепатоцитов, и препятствует проникновению вирусных токсинов внутрь клетки. Кроме того, силимарин стимулирует синтез белков и РНК, ускоряя регенерацию поврежденных участков печени, и подавляет активность клеток, отвечающих за развитие фиброза, что помогает замедлить замещение здоровой ткани рубцовой.

При циррозе силимарин (экстракт расторопши) применяют как антифибротическое и защитное средство: он блокирует активацию звездчатых клеток печени, которые отвечают за разрастание соединительной

(рубцовой) ткани, тем самым замедляя прогрессирование болезни. Являясь мощным антиоксидантом, он стабилизирует мембраны еще живых гепатоцитов, защищая их от окислительного стресса и токсинов, а также стимулирует синтез белков, помогая печени поддерживать свою остаточную функцию и способность к самовосстановлению.

Силимарин при токсических и алкогольных поражениях работает как универсальный антидот и «щит» для печени: он блокирует транспортные системы в мембранах гепатоцитов, препятствуя проникновению ядов и продуктов распада этанола (ацетальдегида) внутрь клетки. Будучи мощным антиоксидантом, он нейтрализует свободные радикалы, возникающие при переработке токсинов, и стимулирует синтез белков, ускоряя регенерацию клеток, что критически важно для восстановления печени после острого или хронического отравления.

5. L-орнитин-L-аспартат (LOLA)

Примеры: Гепа-Мерц.

Механизм: Снижает уровень аммиака в крови, переводя его в мочевину.

Когда применяется:

L-орнитин-L-аспартат (ЛОЛА) эффективен при печеночной энцефалопатии, так как он напрямую снижает уровень аммиака — главного токсина, отравляющего мозг при болезнях печени. Препарат работает сразу по двум путям: в самой печени он активирует цикл мочевины (орнитин), превращая аммиак в безвредную мочевину, а в мышцах и мозге стимулирует синтез глутамина (аспартат), который связывает свободный аммиак, быстро очищая кровь и уменьшая отек и воспаление нейронов.

6. Глицирризиновая кислота

Примеры: Фосфоглив (содержит эссенциальные фосфолипиды и глицирризиновую кислоту).

Механизм: Снимает воспаление и тормозит разрастание соединительной ткани (фиброз).

Когда применяется:

Глицирризиновая кислота эффективна при хронических вирусных гепатитах благодаря прямому противовирусному и противовоспалительному действию: она подавляет размножение вирусов (включая гепатиты B и C) на

ранних стадиях, препятствуя их проникновению в клетки, и стимулирует выработку собственного интерферона. Кроме того, она блокирует каскад воспалительных реакций и свободные радикалы, которые разрушают печень при хроническом течении болезни, что в сочетании с фосфолипидами значительно снижает риск перехода гепатита в цирроз.

1.10. СТИМУЛЯТОРЫ МОТОРИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

-антихолинэстеразные средства: неостигмина метилсульфат.

-антагонисты D2-рецепторов: метоклопрамид, домперидон.

-стимуляторы 5-НТ4-рецепторов: тегасерод, цизаприд.

Средства, стимулирующие холинергическую иннервацию, при лечении этих заболеваний малоэффективны, так как, несмотря на повышение тонуса гладких мышц ЖКТ, их пропульсивная активность недостаточна. В связи с этим в настоящее время их используют редко.

Прокинетическое действие антагонистов дофаминовых D2-рецепторов обусловлено тем, что дофамин угнетает выделение ацетилхолина в ганглиях ЖКТ. Соответственно, блокада D2-рецепторов увеличивает выделение ацетилхолина и стимулирует пропульсивную активность.

Метоклопрамид обладает комплексным воздействием, включающим антидофаминовое действие, стимуляцию 5-НТ4-рецепторов и блокаду 5-НТ3- рецепторов. Препарат стимулирует в большей степени верхние отделы ЖКТ. Используют в основном для устранения тошноты и рвоты при нарушении моторики желудка. При рефлюксной болезни желудка используют редко. Среди побочных эффектов следует отметить типичные для антидофаминовых средств экстрапирамидные расстройства, также возможна галакторея.

Домперидон относят к блокаторам D2-рецепторов, чем определяется его прокинетическая активность. Препарат не проникает через ГЭБ и, как следствие, практически не вызывает побочных эффектов.

Тегасерод - агонист 5-НТ4-рецепторов, стимулирует моторику пищевода, желудка, тонкого кишечника и восходящей толстой кишки. Эффективен при синдроме раздраженной толстой кишки. Аритмогенное действие препарата привело к резкому ограничению его использования.

Цизаприд стимулирует 5-НТ4-рецепторы и блокирует 5-НТ3- рецепторы. Ранее препарат применяли для лечения гастропареза и при рефлюксной болезни желудка, однако аритмогенное действие, приводящее к фибрилляции желудочков и аритмии типа torsades de pointes, ограничило его использование.

1.11. СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Слабительные средства ускоряют выведение содержимого кишечника при запорах. Их назначение оправдано при невозможности нормализовать перистальтику потреблением клетчатки и жидкостей и увеличением физической активности. По механизму действия выделяют несколько групп слабительных средств:

-средства, повышающие осмотическое давление в кишечнике, - магния сульфат, натрия сульфат, макрогол, лактулоза;

-средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, - подорожника овального семян оболочка, морская капуста®, метилцеллюлоза®;

-слабительные средства с раздражающим действием - клещевины обыкновенной семян масло, фитопрепараты, содержащие антрагликозиды, бисакодил, натрия пикосульфат;

-средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника и размягчающие каловые массы, - масло вазелиновое®, масло миндальное®;

-ветрогонные средства - укропа огородного плоды и фенхеля обыкновенного плоды, симетикон.

Солевые слабительные средства магния сульфат и натрия сульфат диссоциируют в кишечнике на ионы Mg2+, Na+ и SO42-. Ионы не всасываются в кровь и повышают осмотическое давление в просвете кишечника, что задерживает всасывание воды. Увеличенный объем содержимого кишечника раздражает механорецепторы блуждающего нерва, что ведет к усилению перистальтики. Солевые слабительные средства также повышают выделение стимулятора перистальтики - холецистокинина. Нарушают всасывание в кровь растворенных в воде токсинов. Магния и натрия сульфаты применяют