7 ЖКТ / Методичка (РостГМУ) - ЖКТ

30 минут, сукральфатом и ИПП/Н2-блокаторами не менее 2 ч. Либо можно принимать эти препараты в разное время суток.

Препараты висмута:

Висмута трикалия дицитрат: создает защитную пленку и обладает высокой антихеликобактерной активностью.

Висмута субнитрат: классическое вяжущее средство; осаждает белки, образуя защитный слой, и уменьшает воспаление.

Комбинированные препараты (Викалин, Викаир): Содержат висмута субнитрат в сочетании с антацидами (магния карбонат, натрия гидрокарбонат) и растительными компонентами (аир, крушина). Они обеспечивают комплексную защиту: обволакивание, снижение кислотности и легкий слабительный эффект.

Стимуляторы образования защитной слизи и гидрокарбонатов: Синтетические аналоги простагландинов:

Мизопростол, синтетический аналог простагландина Е1, увеличивает секрецию слизи и улучшает кровоток.

Энпростил, синтетический аналог простагландина E2, который не только защищает слизистую, но и активно угнетает секрецию соляной кислоты.

Стимуляторы синтеза эндогенных простагландинов:

Ребамипид, повышает содержание эндогенных простагландинов в слизистой желудка.

Другие средства, влияющие на структуру и секрецию слизи:

Карбеноксолон, препарат на основе корня солодки; увеличивает объем и вязкость защитной слизи, ускоряя регенерацию эпителия.

1.4. РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвота - защитный акт, направленный на освобождение желудка от раздражающих и токсических веществ. Рвота развивается при возбуждении рвотного центра в продолговатом мозге. Возбуждение рвотного центра может возникать при раздражении вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки и слизистой оболочки желудка. Кроме того, рвотный центр возбуждается при стимуляции хеморецепторов триггерной (пусковой) зоны, расположенной на дне IV желудочка. Хеморецепторную триггерную зону рвотного центра обозначают CTZ (chemoreceptor trigger

zone). Она расположена вне гематоэнцефалического барьера, поэтому она «чувствует» токсины и лекарства (например, химиотерапию) в крови и спинномозговой жидкости.

Рвотный центр иннервируют М1-холинорецепторы, триггерную зону — D2- и 5-HT3-рецепторы, вестибулярные ядра - М1-холино- и Н1-рецепторы, висцеральную афферентную систему, возбуждаемую стимулами от глотки и желудка, - 5-НТ3-рецепторы.

1.4.1. Рвотные средства

Апоморфин — полусинтетический алкалоид, получаемый из морфина. Апоморфин оказывает стимулирующее влияние на дофаминовые D2- рецепторы триггерной зоны рвотного центра. После подкожного введения апоморфин быстро проникает в мозг. Рвота развивается через 5–10 мин. Применяют при острых отравлениях, а также для выработки отрицательного условного рефлекса при лечении хронического алкоголизма. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, открытые формы туберкулеза легких, легочные кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, органические заболевания ЦНС.

1.4.2. Противорвотные средства

Противорвотные средства — это разнородная группа препаратов, подавляющих рвотный рефлекс путем воздействия на различные нейрохимические пути в рвотном центре продолговатого мозга и хеморецепторной триггерной зоне (CTZ).

Ниже представлена классификация по механизму действия.

Антагонисты D2-рецепторов (дофаминовые антагонисты)

Прокинетики: метоклопрамид, домперидон.

Эта группа наиболее популярна, так как сочетает влияние на мозг с улучшением работы ЖКТ.

Механизм: блокируют D2-рецепторы в триггерной зоне рвотного центра, устраняя рвоту. Дополнительно работают как прокинетики: усиливают моторику желудка и пищевода, ускоряя продвижение пищи. Периферический (прокинетический) эффект возникает потому что блокада D2--рецепторов в ЖКТ (особенно в желудке и двенадцатиперстной кишке)

снимает тормозящее влияние дофамина на выброс ацетилхолина. Это усиливает моторику, ускоряет опорожнение желудка и повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Применение: тошнота при гастропарезе (задержка опорожнения

и экстрапирамидные нарушения (спазмы мышц, тремор). Домперидон не проходит через гематоэнцефалический барьер, поэтому реже вызывает неврологию, но может влиять на сердечный ритм (удлинение интервала QT).

Нейролептики — фенотиазины: прохлорперазин, хлорпромазин (аминазин®).

Одни из самых старых и эффективных средств для купирования сильной рвоты.

Механизм: мощная блокада D2-рецепторов в хеморецепторной зоне. Также обладают антигистаминным (H1) и антихолинергическим действием, что усиливает эффект.

Применение: тяжелая тошнота при лучевой болезни, химиотерапии, различных интоксикациях.

Побочные эффекты: сильная седация (сонливость), сухость во рту, задержка мочи и риск выраженной гипотонии (падения давления).

Нейролептики — бутирофеноны: галоперидол, дроперидол. Используются преимущественно в условиях стационара.

Механизм: мощная блокада D2-рецепторов в хеморецепторной зоне. Оба препарата в разной степени блокируют α1-адренорецепторы, что может способствовать общему угнетению вегетативных реакций, сопутствующих тошноте.

Применение: в основном послеоперационная тошнота и рвота (дроперидол), а также паллиативная помощь (галоперидол).

Побочные эффекты: высокий риск развития акатизии (неусидчивости). Для дроперидола характерно серьезное влияние на сердце (удлинение интервала QT), поэтому его применяют под контролем ЭКГ.

Антагонисты 5-HT3-рецепторов (серотониновые антагонисты)

Препараты: ондансетрон, трописетрон, гранисетрон, палоносетрон (длительного действия).

Механизм: блокируют периферические (в ЖКТ) и центральные (в CTZ) серотониновые рецепторы.

Применение: золотой стандарт профилактики острой рвоты при химиотерапии, лучевой терапии и в послеоперационном периоде.

Антагонисты NK1-рецепторов (рецепторов нейрокинина-1)

Препараты: апрепитант, ролапитант, фосапрепитант. Механизм: блокируют действие субстанции P в рвотном центре.

Применение: профилактика отсроченной рвоты при высокоэметогенной химиотерапии (HEC). Часто используются в комбинации с 5-HT3- антагонистами и дексаметазоном. (Высокоэметогенная химиотерапия — это режим противоопухолевого лечения, при котором риск возникновения рвоты и сильной тошноты без специальной профилактики составляет более 90%.

Сокращение HEC - highly emetogenic chemotherapy).

Атипичные антипсихотики

Препарат: оланзапин.

Механизм: блокирует дофаминовые (D2), серотониновые (5-HT2c, 5- HT3), мускариновые и гистаминовые рецепторы.

Современный статус: включен в международные рекомендации как обязательный компонент четырехкомпонентных схем профилактики тяжелой рвоты при высокоэметогенной химиотерапии.

Препарат: амисульприд.

Механизм: Амисульприд блокирует рецепторы D2 и D3 рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне.

Современный статус: применяется в основном для профилактики и лечения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) у взрослых.

Блокираторы H1-гистаминовых и M-холинорецепторов

Препараты: дименгидринат (H1, М), меклозин (H1, М), прометазин (H1, М и другие рецепторы), скополамин (M). Более старый препарат дифенгидрамин (димедрол®) (H1, М) сегодня для этой цели используется редко.

Механизм: Воздействуют на вестибулярный аппарат.

Применение: Основные средства при «морской болезни» (кинетозах) и вестибулярных нарушениях.

Вспомогательные средства (Адъюванты)

Глюкокортикоиды (дексаметазон): механизм до конца не ясен

(вероятно, подавление синтеза простагландинов). Усиливает эффект других антиэметиков.

Бензодиазепины (лоразепам): используются для купирования «антиципаторной» (упреждающей) рвоты за счет седативного и амнестического эффектов. (Антиципаторная (упреждающая) рвота — это условно-рефлекторная реакция. Она возникает у пациентов еще до начала введения химии (от запаха клиники, вида медсестры или звука работающего инфузомата), если предыдущие курсы сопровождались сильной тошнотой).

Современные принципы терапии

1.5. СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Препараты данной группы применяются в качестве заместительной терапии при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, желудка и кишечника. По составу их разделяют на две основные категории в зависимости от наличия желчных кислот.

1. Ферментные препараты, содержащие желчь и экстракты слизистой оболочки желудка

Данные комбинированные средства предназначены для комплексной стимуляции пищеварения. Наличие желчи делает их эффективными при сопутствующих нарушениях работы печени и желчевыводящих путей, но ограничивает применение при ряде заболеваний ЖКТ.

Основные препараты: панзинорм® форте (старый), дигестал®, фестал®, энзистал®.

Все эти препараты содержат или содержали в своем составе панкреатин и ряд дополнительных компонентов, перечисленных ниже.

Панкреатин: комплекс ферментов поджелудочной железы (липаза, амилаза, протеазы), работающих в двенадцатиперстной кишке.

Компоненты желчи (желчные кислоты):

Эмульгируют жиры, увеличивая поверхность для действия липазы. Стимулируют выделение собственной желчи и сока поджелудочной

железы.

Улучшают всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).

Экстракт слизистой оболочки желудка: содержит пепсин и катепсин

(протеолитические ферменты), которые начинают расщепление белков в кислой среде.

Гемицеллюлаза: фермент, расщепляющий растительную клетчатку, что снижает газообразование.

Показания:

-гипоацидный и анацидный гастрит (пониженная кислотность);

-сочетание хроничесакого панкреатита с заболеваниями печени и желчевыводящих путей вне фазы обострения!;

-запоры, вызванные недостаточным желчеотделением;

Особенности применения: Из-за наличия желчных кислот (обладают стимулирующим действием) препараты этой группы противопоказаны при острых панкреатитах, гепатитах, диарее и желчекаменной болезни.

2. Ферментные препараты, не содержащие желчь

Эти средства являются «чистыми» ферментами. Они считаются более универсальными и безопасными, так как не вызывают усиления перистальтики и не раздражают слизистую кишечника желчными кислотами.

Основные препараты:

Животного происхождения (содержат панкреатин, который был описан выше): панзинорм®, панзинорм® флрте, мезим®, трифермент®, креон®.

Растительного и микробного происхождения: ораза®, нигедаза®,

солизим®.

Панкреатин (Панзинорм®, Панзинорм® форте, Мезим®, Мезим® форте, Трифермент®): содержит стандартный набор ферментов (амилаза, липаза, протеазы). Используется для коррекции умеренных нарушений

перемешиваются с пищей и активируются строго в тонкой кишке, что обеспечивает максимальную эффективность.

Ораза®: комплекс ферментов, получаемых из гриба Aspergillus oryzae (амилаза, мальтаза, протеазы, липаза). Устойчива в широком диапазоне pH.

Нигедаза®: содержит фермент липазу, выделенную из семян чернушки посевной. Специализируется на расщеплении растительных и животных жиров.

Солизим®: содержит фермент липазу, полученную из гриба Penicillium solitum. Эффективно расщепляет растительные и животные жиры при дефиците собственной панкреатической липазы.

Показания:

-хронический панкреатит в стадии ремиссии (сопровождающийся болями);

-в острой фазе панкреатита (первые 1–3 дня), когда соблюдается режим «голод, холод и покой», ферментные препараты не назначают, так как поджелудочную железу нужно полностью «выключить» из процесса пищеварения. Однако, как только пациенту разрешают принимать пищу (период стихания острого процесса), эти препараты становятся основным средством терапии;

-состояния после удаления поджелудочной железы или желудка. В связи с тяжелой недостаточностью ферментов назначают только средства животного происхождения;

-муковисцидоз (врожденная недостаточность ферментов). В связи с тяжелой недостаточностью ферментов назначают только средства животного происхождения;

-погрешности в диете (переедание, употребление жирной пищи);

- подготовка к рентгенологическому и УЗИ-исследованию органов брюшной полости.

Особенности применения: Препараты без желчи являются золотым стандартом при лечении хронического панкреатита, так как обеспечивают функциональный покой поджелудочной железе.

1.6. ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕОЛИЗА

Ингибиторы протеолиза — лекарственные средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы. Подавление активности панкреатических ферментов необходимо при активации ферментов в тканях поджелудочной железы, возникающей при нарушениях проходимости протоков поджелудочной железы (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, травма или рак поджелудочной железы, отек стенки двенадцатиперстной кишки после приема алкоголя). В этих условиях активируется фермент цитокиназа, стимулирующая переход протеолитических ферментов из неактивной (зимогенной) формы в активную - не в просвете кишечника, а в самой железе, что приводит к «самоперевариванию» поджелудочной железы и окружающих тканей.

Ингибиторы протеаз инактивируют циркулирующий в крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем самым предупреждают прогрессирование деструктивного процесса в поджелудочной железе. Для достижения положительного эффекта ингибиторы ферментов применяют в достаточно больших дозах и только после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Препараты вводят внутривенно в 5% растворе глюкозы или капельно в 0,9% растворе натрия хлорида.

Пантрипин® - вещество полипептидной природы, получаемое из поджелудочной железы крупного рогатого скота, обладает специфической способностью ингибировать активность трипсина, химотрипсина, калликреина, плазмина и других протеаз. Пантрипин® необходимо с осторожностью применять у больных, склонных к аллергическим реакциям. При явлениях непереносимости пантрипин® использовать нельзя.

Апротинин (гордокс®, контрикал®) по действию сходен с пантрипи-

Ингибирует активность протеолитических ферментов, снижает

фибринолитическую активность крови. При назначении апротинина могут возникать аллергические реакции.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, повышенная свертываемость крови.

1.7. ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Желчегонные средства — лекарственные средства, повышающие секрецию желчи и/или способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку.

1.7.1. Холеретики

Холеретики — это лекарственные вещества, повышающие концентрацию желчных кислот в желчи и увеличивающие её объем. В отличие от холекинетиков (ускоряющих опорожнение пузыря), холеретики стимулируют именно желчеобразовательную функцию печени.

NB! Все препараты этой группы противопоказаны при нарушениях проходимости желчевыводящих путей (обтурационная желтуха).

Истинные холеретики:

Препараты на основе желчных кислот: дегидрохолевая кислота,

препараты натуральной желчи (например, «аллохол®», «холензим®»). Синтетические препараты: осалмид (оксафенамид®), цикловалон.

Растительного происхождения: экстракты артишока, пижмы,

бессмертника, кукурузных рылец, шиповника (холосас®).

Гидрохолеретики: вещества, увеличивающие объем желчи за счет водного компонента (минеральные воды, препараты валерианы).

Ниже представлены механизмы действия, показания, нежелательные эффекты и противопоказания для различных холеретиков.

Сухая желчь домашних животных, содержащая холевую и хенодезоксихолевую кислоты, входит в состав препаратов аллохол® и холензим®. Желчные кислоты хорошо всасываются из кишечника, поступают по воротной вене в печень, конъюгируют с глицином и таурином

и секретируются в желчь. Повышают в желчных протоках осмотическое давление, что вызывает переход воды из синусоидных капилляров печени в желчь. Таким механизмом препараты желчи увеличивают количество желчных кислот в желчи и ее объем. Их применяют при хроническом гепатите, холангите, некалькулезном хроническом холецистите. Противопоказаны при остром панкреатите, остром гепатите, желчнокаменной болезни.

Синтетические холеретики (средства, стимулирующие выработку желчи) ценятся за то, что они не только увеличивают объем желчи, но и часто снимают спазмы или борются с бактериями.

Чаще всего в практике встречаются:

Осалмид (оксафенамид®): классический препарат, который быстро увеличивает объем желчи, снижает ее вязкость и помогает снять спазмы.

Циквалон: помимо желчегонного эффекта, обладает выраженным противовоспалительным действием, поэтому его часто назначают при холециститах.

Эти средства обычно не содержат компонентов животного происхождения (в отличие от «аллохола®»), что делает их подходящими для людей с аллергией на животные белки.

Растительные желчегонные средства - экстракты артишока, пижмы,

бессмертника, кукурузных рылец, шиповника (холосас®) - содержат флавоноиды с выраженным антиоксидантным эффектом. Флавоноиды ослабляют активированное при заболеваниях печени перекисное окисление липидов в гепа-тоцитах, защищают цитохром Р450 от деструкции свободными радикалами, улучшают биоэнергетику желчеобразования и стимулируют синтез желчных кислот. Улучшают отток желчи, оказывают спазмолитическое, противовоспалительное и противомикробное действие, уменьшают содержание холестерина в плазме. Принимают внутрь при хроническом холецистите и дискинезии желчевыводящих путей.

Как уже было сказано, гидрохолеретики — вещества, увеличивающие объем желчи за счет водного компонента (минеральные воды, препараты валерианы).

1.7.2. Холекинетики