2 Химиотерапия - 2 рейтинг / Антимикробные лекция
.pdf
Бета-лактамные препараты.
Цефалоспорины Карбапенемы Монобактамы
Пенициллины
•В/в нельзя назначать параллельно цефтриаксон с внутривенными растворами, содержащими Са (включая непрерывные инфузионные введения с содержанием Са, такие как парентеральное питание)
•Новорожденным ≤ 28 дней, потому что осаждение соли цефтриаксон-Са является риском.
Противопоказания |
• назначать цефтриаксон и внутривенные кальцийсодержашие растворы с разницей по времени |
|
менее 48 часов (должно пройти время, равное 5 полураспадам цефтриаксона) – даже через разные |
||
|
||
|
линии вливания в разных местах – любому пациенту независимо от возраста. |
•Нет никаких данных по потенциальному взаимодействию между цефтриаксоном и пероральными продуктами, содержащими Са, или по взаимодействию между внутримышечным цефтриаксоном и продуктами, содержащими Са (внутривенными или пероральными).
Новорожденным с гипербилирубинемией или недоношенным новорожденным, потому что in vitro Противопоказания цефтриаксон способен вытеснять билирубин из альбумина сыворотки, что потенциально
вызывает билирубиновую энцефалопатию
Бета-лактамные препараты.
Пенициллины |
Цефалоспорины |
Карбапенемы |
Монобактамы |
|
|
|
Активны в отношении |
|
Имипенем – тиенам |
|
|||
|
|
неферментеров |
|
|
Меропенем – меронем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дорипенем – дорипрекс |
|
|
|
|
|
|
Не активны в отношении |
|
|
Биапенем |
|
|
|
|
|
|
неферментеров |
|
|
Эртапенем – инванз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наиболее широкий спектр антимикробной активности
•Практически 100% чувствительность Enterobacteriaceae
•Чувствительность Acinetobacter и P. Aeruginosa варьируют Увеличение использования приводит к:
•Элиминации резистентных штаммов Enterobacteriaceae (прежде всего, продуцентов БЛРС и AмрC бета-лактамаз)
Возможна селекция полирезистентных штаммов P. Aeruginosaсильные индукторы бета-лактамаз. В РФ зарегистрированы штаммы Klebsiella и P. Aeruginosa, продуцирующие металоэнзимы класса ви группы 2f (vim) – устойчивые к карбапенемам
Бета-лактамные препараты.
Пенициллины |
Цефалоспорины |
Карбапенемы |
Монобактамы |
|
|
Устойчивость |
|
|
|
|
|
Природная |
• |
MRSA |
|
• |
Еnterococcus faecium |
||
устойчивость |
|||
• |
Stenotrophomonas maltopilia |
||
|
|||
|
|
||
Низкая природная |
Еnterococcus faecalis - Возможен неуспех терапии |
||
активность |
|
|
|
|
|
||
|
Грам(+) |
||
|
• |
Золотистый стафилококк: перекрестная, преимущественно MSSA/ |
|
|
• |
Стрептококкне документирована/ |
|
|
Грам(-) |
||
|
• |
Кишечная палочка, протей mirabilis : не документирована |
|
|
• |
Klebsiella: единичные штаммы, перекрестная |
|
|
• |
Acinetobacter: в пределах 10-15%, перекрестная |
|
|
• |
P. aeruginosa: различные механизмы - разный уровень. Наиболее чувствителен в монотерапии к |
|
|
|
меропенему. |
|
|
Анаэробы: не имеет клинического значения |
||
|
|
|
|
Бета-лактамные препараты.
Пенициллины |
Цефалоспорины |
Карбапенемы |
Монобактамы |
|
Препараты 1го ряда выбора |
|
|
|
Эмпирическая терапия в ОРИТ и хирургии |
|
- НП ИВЛ, тяжелый сепсис с ПОН (APACHE>15) |
|
- Инфицированный панкреонекроз |
Показания |
- Посттравматический и послеоперационный менингит (меропенем) |
|
Этиотропная терапия |
|
- Грам(-) бактерии, продуценты БЛРС (Klebsiella, Е. Соli) |
|
- Acinetobacter |
|
|
Отличия меропенема и имипенема
•Для имипенема, в отличие от меропенема, только половина интервала дозы покрывается H. influenzae и P. mirabilis.
•Пенициллин-устойчивые пневмококки покрыты на весь период имипенемом, но только на 5–6 часов меропенемом.
Бета-лактамные препараты.
Пенициллины |
Цефалоспорины |
Карбапенемы |
Монобактамы |
|
Эртапенем |
|
|
|
|
Спектр |
Не обладает антипсевдомонадной активностью (Аcinetobacter и P. Aeruginosa природная устойчивость) |
|
Активность против грам(+), Enterobacteriaceae и анаэробов сходна с имипенемом. |
||
|
Не ОРИТ Тяжелые внебольничные и ранние послеоперационные нозокомиальные абдоминальные инфекции
Показания (слабая активность против энтерококков) Нозокомиальная пневмония Диабетическая стопа
Режим |
1.0 г 1 раз в сутки |
|
дозирования |
||
|
Антимикробные препараты.
Поколение |
Препарат |
|
||
|
|
|
|
|
I |
стрептомицин |
|
||
|
|
канамицин |
|
|
|
|
тобрамицин |
|
|
|
|
|
|
|
II |
гентамицин |
|
||
|
|
нетилмицин |
|
|
|
|
|
|
|
III |
амикацин |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Строение |
Препарат |
|
||
|
|
|
|
|
14 |
|
Кларитромицин - клацид |
|
|
|
|
Рокситромицин - рулид |
|
|
|
|
Эритромицин |
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
Азитромицин – сумамед, |
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
Спирамицин – ровамицин |
|
|
|
|
Джозамицин - вильпрафен |
|
|
|
|
Мидекамицин - макропен |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доксициклин |
|
|
|
|
тетрациклин |
|
|
|
|
|
|
|
Аминогликозиды
Макролиды
Тетрациклины
Аминогликозиды
Поколение |
|
Препарат |
|
|
|
|
|
I |
стрептомицин |
|
|
|
канамицин |
|
Аминогликозиды |
|
тобрамицин |
|
|
|
|
|
|
II |
гентамицин |
|
|
|
нетилмицин |
|
|
|
|
|
|
III |
амикацин |
|
|
|
|
|
|
Быстрый зависимый от концентраций бактерицидный эффект.
Синергичный эффект с бета-лактамными антибиотиками.
Сравнительно низкий уровень резистентности
Аминогликозиды
|
|
|
Аминогликозиды |
|
|
|
|
||
Механизм действия |
• |
связываются с 30 s-субъединицей рибосом - подавление синтеза белка |
||
|
|
|
||
|
• |
Продукция ферментов, инактивирующих АГ (Е.cоli, Pseudomonas, Staph.). |
||
Механизм |
• Кодируются генами (плазмиды или транспозоны), каждая плазмида может содержать информацию |
|||
|
о нескольких ферментах. |
|
||
резистентности |
|
|
||
• Нарушение проницаемости бактериальных клеток (амикацин), за счет инактивации транспорта |
||||
|
||||
|
|
АГ (анаэробы). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
Природная активность |
|
|
• |
Высокая: грам(-) бактерии. |
|
|
Спектр |
• |
Умеренная: стафилококки MSSA |
|
|
• |
Слабая: энтерококки |
|
||
|
|
|||
|
|
• |
Природная устойчивость |
|
|
• Стрептококки, пневмококки, анаэробы |
|||
|
|
|
||
|
Грам(-) бактерий |
|
||
|
• |
Гентамицин – очень выслкий ( 50%) |
|
|
Резистентность |
• |
Нетилмицин – промежуточный (20-40%) |
||
|
• |
Амикацин – умеренный (5-25%) |
|
|
|
|
|
|
|
Аминогликозиды
Аминогликозиды
•Плохо всасываются из ЖКТ
•Способны абсорбироваться с ожоговой поверхности, из брюшной и плевральной полостей и оказывать токсическое действие.
•Максимальная концентрация аминогликозидов достигается к 60 минуте после в/м введении или 30 минуте после окончания в/в инфузии.
•Распределяются во внеклеточной жидкости.
•Слабо связываются с белками.
•При воспалении концентрация в тканях и в секретах во много раз ниже концентрации в крови
Фармакокинетика |
(кроме мочи, перилимфы и коркового вещества почек). |
• |
В синовиальной, плевральной, перикардиальной и перитонеальной жидкости > 50% уровня в |
|
сыворотке. |
•В желчи - 25-75% сывороточной, при обструкции желчных путей - значительно ниже
•В жидкости глаз, СМЖ и секрете дыхательных путей - очень низкая.
•Выделяются путем клубочковой фильтрации.
•Т1/2 = 2- 3 часа. При почечной недостаточности (ПН) значительно возрастает – необходимо снижать дозу и увеличивать промежутки между введением.
•Анемия - концентрация в плазме повышается.
Аминогликозиды
|
|
Амикацин |
|
|
|
|
|
|
• |
ОРИТ |
|
Применение |
• |
Инфекции, вызванные Ps.aeruginosa (в комбинации с пенициллинами/ цефалоспоринами, |
|
|
|
карбапенемами) |
|
|
|
|
|
Режим |
• |
15 мг/кг/сут |
|
дозирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гентамицин |
|
|
|
|
|
Применение |
• |
Стафилококковые инфекции (в комбинации с оксациллином /ванкомицином) |
|
• |
Энтерококковые инфекции (+ампициллин/ванкомицин) |
||
|
|||
|
|
|
|
Режим |
• |
3-5 мг/кг/сут |
|
дозирования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка безопасности: |
• применяются аудиометрия |
• определение клиренса креатинина или уровня |
|
препарата в крови (до применения и каждые 3-4 суток). |