Инфантилизм

Задача 30

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Генитальный инфантилизм, первичное бесплодие. Подтверждается недоразвитием половых органов, первичной дисменореей и олигоменореей.

2. Классификация бесплодия Абсолютное (зачатие исключается) и относительное (причина может быть устранена).

Первичное (не было ни одной беременности) и вторичное (была хотя бы одна беременность, независимо от исхода).

3. Определите план обследования супругов Обследование по Тестам функциональной диагностики, определение уровня гормонов в сыворотке

крови, УЗИ, аспирационная биопсия эндометрия, состояние маточных труб, посткоитальный тест, спермограмма.

4.Перечислите тесты функциональной диагностики, что они определяют?​ Измерение базальной температуры, определение феномена «папоротника», «зрачка», растяжения шеечной слизи – показывают уровень эстрогеновой насыщенности.

5.Уровень каких гормонов в сыворотке крови необходимо знать?

ЛГ,ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, антимюллеров гормон, кортизол, селективная МСГ.

6. Методы получения информации о состоянии маточных труб?

Метросальпингография (рентген с контрастом маточных труб), кимопертубация (оценка проходимости труб газом), эхогидротубация, селективная МСГ.

7.Место эндоскопических методов при данной патологии?

Занимает одно из ведущих мест в диагностике и лечении многих форм бесплодия (уточняет состояние маточных труб, выявляет генитальный эндометриоз, аномалии развития гениталий, СПКЯ, при неясном генезе бесплодия определяет дальнейшую тактику).

8. Что за препарат клостильбегид?

Антиэстрогенный препарат нестероидной структуры, непрямой стимулятор овуляции. Назначение: аменорея, для нормализации менструального цикла 9. Лечебная тактика в данном случае?

После обследования заметительная терапия женскими половыми гормонами, индукция овуляции экзогенными гонадотропинами.

10. Современные вспомогательные репродуктивные технологии?

ЭКО, ИКСИ, ИОСМ, ИОСД. Донорские программы (донация ооцитов, эмбрионов), суррогатное материнство.

Аденомиоз=Эндометриоз

Консервативно:​ Прогестагены (Диеногест)/ в составе ВМК Мирена (Левоноргестрел)​

Агонисты гонадолиберинов (Дифререллин)​ Хирургия: гистерэктомия

Диффузное увеличение размеров матки, ее «шаровидная форма», поперечная исчерченность субэндометриального слоя миометрия, наличие кистозных полостей в миометрии

Задача 40

1. Поставьте предварительный диагноз.

Миома матки с нарушением менструального цикла по типу метроррагии. Аденомиоз? 2. Каков план действий врача женской консультации?

Необходимо направить пациентку в стационар для дообследования и лечения.

3. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 62*45*67 мм, миометрий ячеистый, полость матки расширена, эндометрий толщиной 8 мм, определяется анэхогенное образование овальной формы 5*8 мм. Яичники не изменены.

Полип эндометрия. Аденомиоз

4.Оцените результаты уровня ХГЧ сыворотки крови: ХГЧ < 1 ед. Не беременна. До 5 норма, 10-150-2-3 неделя

5.Оцените результаты общего анализа крови: Эр. – 3,2*1012/л, Нв – 105 г/л, п-3%. С-60%. Л-34%. М-3%. СОЭ – 14 мм/час.

Анемия легкой степени.

6.Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала: влагалище – L – до

10в поле зрения, единичные дифтероиды, диплострепокки; цервикальный канал – L – 5-10 в поле зрения, единичные диплострептококки стрептобациллы.

Норма там было написано, было лень смотреть, скорее всего так и есть

7.Поставьте клинический диагноз и определите план дальнейших мероприятий.

Аденомиоз. Полип эндометрия. Анемия легкой степени. Ожирение 1 ст. (Рост 170 см, вес 90 кг, ИМТ

31,1)

8.Оцените результаты контрольной гистероскопии: на фоне бледно-розовой слизистой оболочки матки

– темно-красные точечные отверстия. Аденомиоз

9.Оцените результаты гистологического исследования: эндометрий в фазе секреции, средняя стадия. Железисто-фиброзный полип эндометрия.

Состояние эндометрия соответствует дню менструального цикла. Цикл овуляторный. Железисто-фиброзный полип эндометрия.

10.Каков план дальнейшего лечения пациентки?

ВМС «Мирена» или КОК (жанин). Антианемическая терапия. Редукционная диета. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, диферелин, бусерелин) Антигонадотропины (даназол, дановал)

Прогестагены (дюфастон, утрожестан, провера)

Андроген с антипрогестероновым и антиэстрогенным эффектом (гестринон) Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (жанин).

Преждевременное излитие околоплодных вод

Нарушение целостности оболочек плода и излитие до начала родов независимо от срока.

Срок беременности 37-40 недель. Мифепристон 200 мг, если деятельность регулярная – спонтанные роды, если ухудшение состояние плода -КС. Если ждали 6 ч и ничего, то мифепристон и еще 6 ч: спонтанные роды/КС/ родовозбуждение в/в окситоцином.

При безводном промежутке 12 часов – АБ (амоксициллин+клавулановая кислота 1,2 г в/в трижды в сут) Задача 70 Диагноз: Беременность 39-40 недель. П период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод.

Начавшаяся гипоксия плода. Клинически узкий таз П степени несоответствия. Крупный плод. ОАГА. Признак степени соответствия головки плода размерам малого таза

2.АНамнез отягощен

3.Предполагаемый вескрупный плод

4.Состояние плода - гипоксия (излитие и больше часа)

5.Влагалищное исследование - Признаки клинического несоответствия. П период больше 1 часа, головка только прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль, задне-теменное вставление.

заднетеменное асинклитическое вставление всегда является патологией и свидетельствует о полной диспропорции головки плода и таза матери.

6.Особенность 2 периода родов: длится больше часа

7.Причины клинически узкого таза:

•Крупный плод

•Большой размер головки плода

•Анатомически суженный таз

•Неблагоприятные вставления и предлежания головки

•Поперечное положение плода

•Опухоли в области нижнего сегмента

8. Классификация узкого таза​ Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой:

I степень – относительное несоответствие П степень – значительное несоответствие Ш степень – абсолютное несоответствие

9. Профилактика крупного плода во время беременности:

Во время беременности необходимо строго соблюдать диету:

•Мясо, рыбу, овощи, молочные продукты, фрукты

•Ограничение соли и жидкости до 1-1,5 л

•Ограничение хлебо-булочных изделий

•Ограничение острых блюд, специй

10. Преждевременное излитие околоплодных вод: излитие вод до начала родовой деятельности.

Шеечная дистоция

Неправильная сократительная деятельность матки, при которой наружный зев из-за своего спастического состояния препятствует рождению плода.

Задача 64

1.Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. I роды в 30 лет. Шеечная дистоция.

2.Шеечная дистоция подтверждается следующими симптомами: у роженицы Т. имеется предрасположение к развитию дистоции, так как возраст её 30 лет при первых родах. За 10 часов I периода родов открытие шейки матки достигло 4 см. Схватки частые, болезненные, боль превалирует в крестцово-поясничной области. При влагалищном исследовании: края шейки матки толстые, плотные, неподатливые.

3.Причины осложнения:​

Органическая дистоция наблюдается при патологических процессах в шейке матки: рубцовые изменения, фиброз шейки матки, посттравматические повреждения.

Функциональная дистоция отмечается у женщин с неуравновешенной нервной системой, с высоким уровнем тревожности. Дистоция шейки матки возможна у I родящих старше 30 лет, когда с возрастом утрачивается эластичность тканей.

4. Классификация:

Дистоция шейки матки делится:

•Пассивная (органическая)

•Активная (функциональная) 5. Принципы лечения:

Лечение шеечной дистоции проводится с учетом сократительной деятельности матки (СДМ):

•Дистоция шейки матки с гипердинамическим типом СДМ

Влатентной фазе I периода родов применяют сочетание седуксена или реланиума со спазмолитиком или апрофеном или ганглероном. Рекомендуется ранняя амниотомия (3-4 см). Гексопреналин, верапамил.

Вактивной фазе целесообразно назначение комплекса спазмоанальгетиков (ГОМК с премедикацией с ганглероном). В большинстве случаев роды заканчиваются спонтанно. При ослаблении родовой деятельности можно использовать ВЭК.

• Дистоция шейки матки в сочетании с гиподинамическим типом СДМ.

Влатентной фазе I периода родов используется седуксен или реланиум с ГВЭК. Ранняя амниотомия (3-4 см).

Вактивной фазе комплекс спазмоанальгетиков (ГОМК с премедикацией в сочетании со спазмолитиками). При развитии вторичной слабости родовой деятельности – ГВЭК, внутривенно окситоцин или простагландины (динапрост).

• Дистоция шейки матки в сочетании с нормодинамическим типом СДМ

Влатентной фазе I периода родов сочетание седуксена или реланиума со спазмолитином или апрофеном. Ранняя амниотомия.

Вактивной фазе – комплекс спазмоанальгетиков (ГОМК в сочетании с ганглероном).

При лечении шеечной дистоции может быть использована перидуральная анестезия, обладающая выраженным анальгетическим, спазмолитическим, гипотензивным действием

6.Особенности течения родов:

• Длительное течение родов

• На фоне дистоции может развиваться слабость родовой деятельности

• Часто присоединяется гипоксия плода

• На головке плода родовая опухоль

• Внутричерепная травма плода

7.Прогноз родов: Медикаментозная коррекция дает возможность провести роды через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от применения особенно в сочетании с осложнениями беременности и родов (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, переношенная беременность), Следует решить вопрос в пользу кесарева сечения.

8.Размеры таза нормальные

9.Влияние на плод:

•Гипоксия

•Родовая опухоль

•Внутричерепная травма

10. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности:

•ОАГА

•Возраст первородящей: моложе 18 и старше 30 лет

•Нарушение менструального цикла до беременности, половой инфантилизм, длительное бесплодие

•Экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз, заболевания почек, печени, анемия)

•ОПГ-гестоз

•Аномалии развития половых органов

•Рубцовые изменения шейки матки

•Перерастянутая матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

•Миома матки, операции на матке

•Анатомически и клинически узкий таз

•Акушерские патологии

Самопроизвольный аборт

Задача 93

1.Самопроизвольный аборт – самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока (до 22 недель беременности и массы плода 1000 г.).

2.а) возраст женщины является основным фактором у здоровых пациенток;

б) паритет (число родов в прошлом)

в) наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе г) курение

д) прием нестероидных противовоспалительных средств в период предшествующий зачатию е) гипертермия выше 37оС ж) употребление кофеина более 100 мг (4-5 чашек кофе)

з) инвазивные методики пренатальной диагностики (хорио-, амнио-, кордоцентез)

и) воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом)

к) дефицит фолиевой кислоты

3.Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице. Иногда скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

4.Начавшийся аборт: боли и кровянистые выделения из влагалища, боли выраженнее чем при угрожающем выкидыше, цервикальный канал приоткрыт. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода, определяют наличие и величину отслойки хориона, либо предлежание или низкое расположение хориона (плаценты). Размеры матки соответствуют сроку беременности.

Угрожающий аборт или угроза выкидыша – это состояние, при котором беременность идёт при повышенной маточной сократительной активности, но эмбрион сохраняет связь со стенкой матки. ​ При неблагоприятных обстоятельствах угроза прерывания продолжается начавшимся абортом.

5.Беременность 6 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. ОАГА

6.Внематочная беременность, пузырный занос, нарушения менструального цикла, заболевания шейки матки, заболевания тела матки.

7.- Общеклиническое лабораторное обследование

-определение уровня ХГЧ

-УЗИ

-Обследование, направленное на выяснение причины невынашивания беременности

-Медико-генетическое консультирование

8.Цель лечения – расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона.

Госпитализация, спазмолитики (дротаверин/ношпа), гемостатики (транексам 1500мг/сут вв), гестагены (дюфастон/утрожестан минимум до 16нед, максимум 34нед)

- постельный режим (физический и сексуальный покой) - растительные седативные средства - препараты фолиевой кислоты - свечи с папаверином - препараты магния

- этамзилат при выраженных кровянистых выделениях из половых путей - после уточнения причин прерывания беременности, используют препараты, коррегирующие выявленные нарушения

9.– отсутствие сердцебиения эмбриона

- отсутствие эмбриона

Угрожающий аборт: – тянущие боли внизу живота и пояснице;

–могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей;

–тонус матки повышен;

–шейка матки не укорочена;

–внутренний зев закрыт;

–тело матки соответствует сроку беременности;

–при УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

Начавшийся аборт:

–боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены;

–цервикальный канал шейки матки приоткрыт.

Аборт в ходу: – регулярные схваткообразные сокращения миометрия;

–размеры матки меньше предполагаемого срока беременности;

–возможно подтекание околоплодных вод в более поздний период;

–внутренний и наружный зев открыт;

–элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище;

–кровянистые выделения чаще обильные.

Неполный аборт: – задержка в полости матки элементов плодного яйца;

–отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости;

–продолжающееся кровотечение, приводящее в некоторых случаях к большой кровопотере и гиповолемическому шоку;

–чаще наблюдается в сроке после 12 недель беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод;

–при бимануальном влагалищном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности;

–кровянистые выделения из цервикального канала матки обильные;

–по УЗИ в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре

–остатки плацентарной ткани.

Полный аборт: – чаще наблюдается в поздние сроки беременности;

–плодное яйцо рождается полностью из полости матки;

–матка сокращается, кровотечение прекращается;

–при бимануальном влагалищном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт;

–по УЗИ определяется сомкнутая полость матки;

–небольшие выделения крови.​

​

​

Задача 21.

Беременность 15-16 недель. Угрожающий самопроизвольный выкидыш. ОАГА.

2.Отсутствие профилактического обследования и лечения после первого выкидыша, отсутствие планирования беременности, физическая нагрузка.

3.Клинические, биохимические показатели, уровень гормонов (ХГЧ, прогестерон, РА РР, свободный эстрадиол, АПФ), бактериология, ИППП, УЗИ, гемостазиограмма, антифосфолипидный синдром, HLL-типирование, консультация генетика.

4.Угрожающий, начавшийся, в ходу, неполный и полный аборт.

5.Состояние плодного яйца, тонус матки, признаки отслойки плаценты, состояние внутреннего зева, наличие сердцебиения плода.

6.Госпитализация, спазмолитики (дротаверин, папаверин), β- адреномиметики, седативные, гестагены (микрониз, дидрогестерон). При кровотечении – транексам.

7.β- адреномиметик. ​

Токолитик, Если в течение 48 ч не происходит возобновление схваток, лечение можно продолжать таблетками Гинипрала

8.Госпитализация в критические сроки.

9.До 12 недель, 16-18 недель, 28-32 недели и во все сроки когда были выкидыши.

Внутриутробная гибель плода нередко происходит в критические сроки беременности — 12–13, 24–26, 28–32 недели гестации, что обусловлено возникновением плацентарной недостаточности, а также этапами развития эндокринной системы плода (начало гормональной активности гипофиза, надпочечников).

10. При истмико-цервикальной недостаточности (неспособность шейки матки выполнять свою

запирательную функцию во время беременности, в результате чего могут произойти выкидыш или преждевременные роды). Используется для профилактики преждевременных родов. Акушерский (разгружающий) пессарий используется с целью поддержки шейки матки для снижения давления на нее плода.

Песса́рий — силиконовое или пластиковое устройство, которое вводится во влагалище для поддержания внутренних органов малого таза

Задача 22.

22. Беременность 7-8 недель. Угрожающий выкидыш? ОАГА. Токсикоз I половины беременности. Рвота беременных.

2.Генетические в т.ч. хромосомные, гормональные, инфекционные, тромбофилии, ИЦН, недостаток фолатов, аномалии и миома матки, имунные нарушения, экстрагенитальные.

Не проведение реабилитации после прошлого выкидыша

3.Клинические, биохимические показатели, уровень гормонов (ХГЧ, прогестерон, РА РР, свободный эстрадиол, АПФ), бактериология, ИППП, УЗИ, гемостазиограмма, антифосфолипидный синдром, HLL-типирование, консультация генетика.

4.Угрожающий, начавшийся, в ходу, неполный и полный аборт.

5.Состояние плодного яйца, тонус матки, признаки отслойки плаценты, состояние внутреннего зева, сердцебиение плода.

6.ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, гепатиты В и С, группа крови и резус-фактор, бактериоскопия и бактериология мазков из цервикального канала, обследование на ИППП, осмотр терапевта, ЭКГ, ЛОР врача, стоматолога.

7.Госпитализация: спазмолитики, седативные, прогестагены (дюфастон/утрожестан минимум до 16 нед, максимум

34нед).

8.Рациональное питание, режим труда и отдыха, витамины.

9.Госпитализация в критические сроки.

10.До 12 недель, 16-18 недель, 28-32 недели и во все сроки когда были выкидыши.

Задача 23

23. Неполный внебольничный аборт на сроке 7 недель. ОАГА.

2.Медицинский аборт в анамнезе, короткий промежуток между беременностями.

3.ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резус-фактор, бактериоскопия и бактериология мазков из цервикального канала, обследование на ИППП, осмотр терапевта, УЗИ.

4.Угрожающий, начавшийся, в ходу, неполный и полный аборт.

5.Да.

6.Выскабливание слизистой полости матки с гистологическим исследованием соскоба, вакуум аспирация, антибактериальная и противовоспалительная, кровоостанавливающая и общеукрепляющая терапии.

7.Утеротоник, усиливает проницаемость мембран клеток миометрия для ионов, повышает его возбудимость.

Тип лекарства, используемого для того, чтобы вызвать сокращение или повысить тонус матки. Утеротоники используются как для стимуляции родов, так и для уменьшения послеродового кровотечения.

8. Кровоостанавливающий препарат, влияет на тромбоцитарное звено. Антигеморрагическое и ангиопротекторное вещество, нормализует проницаемость сосудистой стенки, улучшает микроциркуляцию. Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга.

9.Госпитализация в критические сроки, профилактическое лечение.

10.До 12 недель, 16-18 недель, 28-32 недели и во все сроки когда были выкидыши.

Задача 100

1. Аборт в ходу на сроке беременности 10 недель.