d) ​ Шеечная дистоция (активная и пассивная)

7. ​ Размеры таза нормальные

8. ​ Причины слабости родовой деятельности разнообразны. Чаще всего слабость родовых сил возникает при перерастяжении стенок матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде, недоразвитии и аномалиях матки, дегенеративных изменениях в мышцах матки, возникающие в результате перенесенных воспалительных заболеваний, многочисленных родов и абортов, рубцы после кесарева сечения, миомэктомия, опухоли матки. Первичная слабость родовых сил может возникнуть при неправильных положениях и предлежаниях плода, несвоевременном излитии вод, при эндокринных заболеваниях, у первородящих старше 30 лет.

9. ​ Прогноз родов: При медикаментозной коррекции родового процесса возможно завершение родов через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта – родоразрешение путем кесарева сечения.

Задача 16.

Апоплексия яичника

внезапное кровоизлияние в яичник, с нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость.

В зависимости от величины кровопотери формы: лѐгкая (кровопотеря 100–150 мл); средняя (150–500 мл); (более 500 мл).

Причины: эндогенные (воспалительные процессы в малом тазу, неправильное положение матки, сдавление сосудов), экзогенные (половое сношение, физические нагрузки, травма живота). Боли внизу живота, иррадиация в прямую кишку, слабость, кровь во время боли.

Формы апоплексии:

Болевая (боль, тошнота, рвота), анемическая, смешанная формы

Фазы менструального цикла:

Апоплексия фолликула в середине цикла, апоплексия желтого тела во второй фаза цикла.

1.Диагноз: Апоплексия правого яичника, анемическая (смешанная?) форма. Геморрагический шок 2 степени.

2.ДД: Трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы, разрыв кисты яичника, аппендицит, перекрут ножки опухоли яичника.

3.Диагностика:

ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, RW, ВИЧ, группа крови и резуспринадлежность, бактериоскопия мазков из цервикального канала, ЭКГ, консультация терапевта.

4. Уточнить диагноз:​ Тест на беременность, УЗИ органов малого таза, пункция брюшной полости через задний свод.

5. Показания для пункции брюшной полости ч/з задний свод Нависание влагалищных сводов, резкая болезненность при смещении шейки матки, иррадиация болей в прямую кишку,резкая болезненность заднего свода,

продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом.

6. Возможные результаты пункции:

Отрицательная, сомнительная и положительная (есть кровь).

7.Результаты пункции – получена кровь, которая не свернулась/получено свободно 20 мл жидкой темной крови: положительная.

8.Тактика: оперативное лечение.

9.Лапароскопическая операция возможна. Объем оперативного вмешательства зависит от места и размеров разрыва: от коагуляции разрыва до овариэктомии. Резекция или ушивание яичника; при геморрагическом пропитывании яичниковой ткани – овариэктомия.

10.Реабилитация: противовоспалительная и гормональная терапии.

ФИБРОМИОМА​ Задача 36

Фактор риска фибромиомы: ранняя менструация (10 лет).

По MКБ-10: подслизистая (субмукозная) лейомиома матки, интрамуральная лейомиома, субсерозная лейомиома, неуточненная лейомиома.

По степени дифференцировки: обычная лейомиома (зрелая доброкачественная опухоль), клеточная, причудливая, лейомиобластома (эпителиоидная), внутрисосудистый лейомиоматоз, пролиферирующая, с явлениями предсаркомы (малигнизирующаяся)

Симптомы: маточные кровотечения, болевой синдром, нарушение функции смежных органов, бесплодие, рост миоматозного узла.

Клиника зависит от расположения миомы:

•субсерозная миома в теле матки на широком основании - симптомов нет.

•Субсерозный/интерстициальный узел в перешейке - нарушение функции мочеиспускания.

•ретроцервикальноузел из задней поверхности ЩМ, в сторону прямой кишки; запоры.

•параметральный рост - боль за счет давления на нервные сплетения, нарушения кровообращения в малом тазу.

•по задней стенке тела матки - ноющая боль в крестце и пояснице

•межмышечная миома матки - нарушает сократительную способность миометрия, длительные маточные кровотечения

•субмукозная миома 0, І типов —схваткообразные боли внизу живота, АМК.

•субмукозная миома 0 типа (на ножке) - могут «рождаться» через ЦК и подвергаться перекруту, инфицированию.

1. Поставьте предварительный диагноз.

Миома матки с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи (10 дней) 2. Какова лечебно-диагностическая тактика на момент поступления? Клинико-лабораторное обследование и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса в экстренном порядке.

3.Оцените результаты УЗИ органов малого таза: тело матки размерами 68*54*72 мм,

полость матки расширена, эндометрий не визуализируется. Имеются миоматозные узлы: в области дна - субсерозный узел, диаметром 35 мм, по передней стенке - субмукозный, диаметром 30 мм, по левой стенке – интерстициальный, диаметром 40 мм. Яичники не визуализируются.

Миома матки с субмукозной локализацией одного из узлов.

4.Оцените результаты общего анализа крови: Эр. – 2,8*1012/л, Нв – 86 г/л, L – 5,6*109/л,

п-6%. С-60%. Л-27%. М-6%. СОЭ – 22 мм/час.

Анемия средней степени.

5.Оцените результаты гистологического исследования соскоба эндометрия и эндоцервикса: эндометрий в фазе пролиферации, ранняя стадия, хронический неактивный эндометрит. Хронический неактивный эндоцервицит.

Хроническое воспаление эндометрия и эндоцервикса вне обострения.

6.О чем может свидетельствовать неровность контуров стенок полости матки, отмеченная при выскабливании стенок полости?

О субмукозной миоме матки.

7.Поставьте клинический диагноз.

Миома матки. Гиперполименорея. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

8.Существуют ли особенности клиники при субмукозной миоме матки? Мено-, метроррагии, схваткообразные боли во время менструации, анемия.

9.Каков объём операции возможен при субмукозной миоме матки? Гистерорезектоскопия, откручивание рождающегося субмукозного узла,

надвлагалищная ампутация матки, эмболизация маточных артерий. 10. Каков план лечения данной пациентки?

Оперативное лечение (надвлагалищная ампутация матки с придатками) после предоперационной подготовки (лечение анемии).

Задача 7

1. Поставьте предварительный диагноз.

Множественная фибромиома тела матки (15-16 нед.). Быстрый рост. Гиперполименорея

2.Какое обследование необходимо провести в экстренном порядке? Общий анализ крови, время свертывания, общий анализ мочи, протромбин, биохимические анализы, коагулограмма, группа крови, Rh – фактор, ЭКГ, консультация терапевта

3.Оцените результаты общего анализа крови: Нв-90 г/л, лейкоциты 4,2·109/л, п-2, с-70, л- 26, м-2, СОЭ – 20 мм/час.

Анемия средней степени тяжести.

4.Оцените результаты УЗИ органов малого таза:

матка размерами 112ммх120ммх150мм, эндометрий толщиной 7 мм, маточной беременности не выявлено. Имеются:

субсерозный узел в дне диаметром 7 см, множество интерстициальных узлов различного диаметра, субмукозный узел диаметром 2 см. Яичники не визуализируются.

Множественная фибромиома тела матки с субмукозным расположением узла.

5.Почему необходимо проведение раздельного лечебно-диагностического выскабливания эндоцервикса и эндометрия?

Для получения информации о состоянии эндометрия и эндоцервикса и остановки кровотечения.

6.Оцените результаты гистологического исследования эндометрия: эндометрий поздней стадии фазы пролиферации.

Без особенностей

7.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Рак эндометрия, опухоль яичника; аденомиоз; беременность; опухоли кишечника и мочевого пузыря; дисфункциональное маточное кровотечение.

8. Поставьте клинический диагноз Множественная фибромиома тела матки (15-16 нед.) с субмукозным

расположением узла, с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Быстрый рост. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

9. Какова лечебная тактика?

Оперативное лечение. Гистерэктомия, миомэктомия. Эмболизация маточных артерий (фокусированная ультразвуковая (ФУЗ)-аблация. Транексам.

10. Какова диспансеризация больной после операции?

Профилактический осмотр 2 раза в год, включающий УЗИ органов малого таза, цитологическое исследование соскобов с шейки матки и цервикального канала.

Перекрут ножки опухоли яичника

Задача 17

Перекрут придатков матки (опухоли яичника)— состояние которое сопровождается нарушением кровоснабжения яичника Классификация. Перекрут опухоли ножки яичника бывает: полным (360° и более), неполным (до 360°).

Для полного перекрута ножки опухоли: острое начало после физ.нагрузки, травмы, боли внизу живота с одной стороны. Симптомы раздражения брюшины +. Бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот. Кровянистые выделения. В области придатков матки образование тугоэластической консистенции. Лечение При ранней диагностике и отсутствии признаков некроза возможна деторсия образования яичника и органосохраняющая операция

Цитология пунктата (определение атипических клеток) позволяет выявить обсеменение брюшины т.е. канцероматоз.

8. Для чего необходимо проведение ФГС и ирригоскопия?

Исключить метастазы рака желудка и толстого кишечника (метастатический вариант рака яичников)

9.Лечебная тактика Оперативное лечение

10.Объем операции в зависимости от результатов экстренного гистологического исследования удаленной опухоли.

От аднексэктомии до экстирпации матки с придатками и резекции большого сальника.

Задача 41

1. Поставьте предварительный диагноз.

Опухоль левого яичника, возможно, эндометриоидная киста. Эндометриоз послеоперационного рубца.

2. Какова диагностическая и лечебная тактика?

Необходимо обследовать пациентку для оперативного лечения.

- Сбор анамнеза (цикличность проявления заболевания, семейный анамнез, акушерскогинекологические операции, ДЭК шейки матки).

Объективное исследование. РКольпоскопия.

УЗИ органов малого таза до и после менструации. Ректороманоскопия, ФГС.

Раздельное диагностическое выскабливание стенок цервикального канала и полости матки; Микробиологический скрининг;

Пункция брюшной полости через задний свод с цитологическим исследованием пунктата; Онкомаркеры

Патоморфологическое исследование биопсийного материала и удаленных органов.

3.Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 56*48*54 мм, полость матки не расширена, эндометрий толщиной 8 мм. Правый яичник не визуализируется. Слева и сзади от матки определяется полостное образование диаметром 70 мм, с двойным контуром, толстой стенкой, мелкодисперсной взвесью.

Киста левого яичника, возможно, эндометриоидная.

4.Оцените результаты уровня СА-125 сыворотки крови: 48 ЕД/мл (норма до 30, до 40 высокий риск, больше 40 пиздараковая опухоль яичника)

5.Назовите теории возникновения эндометриоза.

эмбриональная и дизонтогенетическая; теория эндометриального происхождения; метапластическая; имплантационная; гормональная;

наследственно-конституциональная; иммунологическая.

6. Что характерно для эндометриоидной кисты яичника?

Плотная капсула, спайки с окружающими тканями, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся накануне и во время менструации, увеличение размеров кисты накануне и во время менструации.

7. Во время операции диагностирована эндометриоидная киста яичника и эндометриоз послеоперационного рубца. Каков объём операции предполагается у данной пациентки?

Вылущивание кисты яичника. Иссечение послеоперационного рубца.

8.Каковы причины возникновения заболевания у данной пациентки? Операции кесарева сечения, отсутствие гормональной контрацепции

9.Какое консервативное лечение целесообразно провести у данной пациентки для профилактики рецидива?

КОКи (жанин) 6-12 месяцев.

10.Какие группы гормональных препаратов применяют для лечения эндометриоза? Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин, бусерилин). Антигонадотропины (даназол).

Прогестагены (дюфастон, утрожестан)

Андроген с антипрогестероновыми и антиэстрогенными эффектами (гестринон). Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (жанин).

Задача 44

1. Поставьте предварительный диагноз.

Опухоль левого яичника. Бактериальный вагиноз.

2. Какова диагностическая тактика врача женской консультации?

Необходимо полное клинико-лабораторное обследование, включающее УЗИ органов малого таза, общеклинические, биохимические анализы, микробиологический, цитологический скрининг, уровень СА-125, оценка состояния эндометрия (пайпельбиопсия или выскабливание эндометрия), ФГС, ректороманоскопия.

3.Оцените результаты УЗИ органов малого таза: матка размерами 54*42*41 мм, полость матки не расширена, эндометрий толщиной 5 мм. Слева от матки – патологическое образование, имеющее четкие ровные контуры, толстую стенку, однородной структуры, размерами 52*44*64 мм. Правый яичник не визуализируется. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Опухоль левого яичника, асцита нет.

4.Оцените результаты бактериоскопии мазков из влагалища и цервикального канала: влагалище – L – 0-1 в поле зрения, обильная кокко-бациллярная флора, «ключевые» клетки, мобилункус; цервикальный канал - L –15-25 в поле зрения, обильная кокко-бациллярная флора. Результаты могут свидетельствовать о наличии бактериального вагиноза и цервицита.

5.Оцените результаты СА-125: 20 ЕД/мл. НОРМА

6.Оцените результаты пайпель-биопсии эндометрия (10-й день цикла): эндометрий

средней стадии фазы пролиферации. Хронический эндометрит минимальной степени активности.

Фаза соответствует дню менструального цикла, имеется слабоактивный хронический эндометрит.

7. Поставьте клинический диагноз.

Эндомитриоидная киста левого яичника. Бактериальный вагиноз. Хронический эндометрит, хронический цервицит.

8. Какова лечебная тактика?

Пациентке показано оперативное лечение после предварительной подготовки (лечение бактериального вагиноза, хронического цервицита и эндометрита).

9.Во время оперативного вмешательства при срочном гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена текома яичника. Каков объём оперативного вмешательства?

Аднексэктомия слева.

10.Что входит в состав анатомической и хирургической ножки опухоли яичника? Анатомическая ножка - подвешивающая и собственная связки яичника, часть мезосальпинкса.

Хирургическая ножка - подвешивающая, собственная связки яичника, часть мезосальпинкса, маточная труба.

Какой объём операции необходимо провести, если при срочном гистологическом исследовании удаленной опухоли выявлена пограничная муцинозная цистаденома (доброкачественная

опухоль, которая возникает из поверхностного эпителия яичника)?​ Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника.