ЭНДОМЕТРИТ Задача 2

Теория:

ЭНДОМЕТРИТ – воспаление слизистой оболочки матки. ЭНДОМИОМЕТРИТ – + мышечная оболочка матки.

САЛЬПИНГООФОРИТ – острое воспалительное заболевание одного/обоих придатков (труба и яичник) матки. Двусторонний чаще.

ОТВЕТ:

1.​ Острый эндометрит, двусторонний сальпингоофорит на фоне ВМС, возможно, специфической этиологоии.

2.​ ОАК, БХ, бактериоскопия и бак. посев из цервикального канала, обследование на ИППП, УЗИ органов малого таза (для ДД сальпингоофорита (лечение консервативно) от тубоовара (хирургия)), пайпель-биопсия.

3.​ ВМС /длительное ношение/; ИППП

4.​ Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, эозинофилия, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина (анемия легкой степени): выраженный воспалительный процесс.

5.​ Мобилункс является возбудителем вагиноза и вагинита у женщин и уретрита и простатита у мужчин. Его обнаружение - свидетельство бактериального вагиноза у женщин.

6.​ Лечение ВЗОМТ проводится в 3 этапа

Удаление ВМС, местная гипотермия Амбулаторно: моксифлоксацин, амоксиклав (+ азитромицин/ доксициклин)

Стационарно: цефокситин/цефтриаксон (+ доксициклин), затем доксициклин (+ метронидазол). Дезинтоксикационная и детоксикационная терапия, восстановление нормального биоценоза влагалища. Хирургическое лечение (полное удаление очага)

Пункция гнойных тубоовариальных образований через задний свод влагалища

7.​ Лапароскопия показана при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 24-48 часов.

Лапаротомия показана при наличии ТОВО при отсутствии эффекта от лапароскопического дренирования в течение 24-36 часов.

8.Начинается в стационаре, заканчивается амбулаторно - 14-45 дней.

АБ, если не было на 1 этапе, коррекция биоценоза кишечника и влагалиша, нарушений гормональной функции яичников, физиолечение; гинекологический массаж.

9.​ Да, вдруг тут еще ИПП

10.​ Да

3 этап терапии хронического воспалительного процесса в период ремиссии в ЖК на достижение анальгезирующего эффектов, нормализацию гормональной активности яичников и восстановление детородной функции.

Задача 8

1.​ Обострение хронического эндомиометрита после медицинского аборта. 2.​ Те же.

3.​ Лейкоцитоз, небольшой палочкоядерный сдвиг, незначительное ускорение СОЭ. 4.​ Имеет место эндомиометрит 5.​ Соответствует острому эндометриту

В норме средние размеры длины тела матки 45-55 мм, ширина 45-50, передне-задний размер 30-35мм. Обычно нормальная толщина эндометрия составляет от 7 до 16 мм.

6.​ Соответствует бактериальному вагинозу.

7.​ Обострение хронического эндомиометрита после медицинского аборта. Бактериальный вагиноз. 8.​ Проведение 1 этапа противовоспалительной терапии в стационаре в полном объеме с

включением антибактериальных препаратов с антианаэробной активностью (метрогил, линкомицин), антимикотики (Наиболее действенные в отношении многих грибков итраконазол), лечение бактериального вагиноза.

9.​ Физиолечение, иммуностимуляция, коррекция гормональной функции яичников, биоценоза кишечника и влагалища, психотерапия.

10.​Гормональная контрацепция (для восстановления эндометрия)

Задача 28

1.Хронический эндометрит, двусторонний сальпингоофорит, возможно спец.этиологии, с НМЦ. Первичное бесплодие.

2.​Боли внизу живота, бесплодие (первичное бесплодие – диагноз, который ставят женщине, состоящей в регулярных половых отношениях без применения контрацепции, если она ни разу не забеременела в течение продолжительного времени (12 месяцев и более)), нарушение менструального цикла, наличие туберкулеза в анамнезе, симптомы интоксикации, Матка слегка увеличена, придатки плотные увеличенные, болезненные.

3.Туберкулез легких, из первичного очага гематогенно или лимфогенно распространяется в половые органы в период полового созревания и начала половой жизни.

4. Туберкулиновые пробы, диагностическое выскабливание полости матки, гистеросальпингография, рентгенография легких, лапароскопия, гистероскопия.

5.Трубы в виде четок, курительной трубки, булавы, длинные ригидные, свисающие вдоль стенок матки.

6.Туберкулез маточных труб, матки, яичников, влагалища и наружных половых органов.

По степени активности генитальный туберкулез может быть активным (в течение 2-х лет), затихающим (от 2-х до 4-х лет), неактивным или характеризоваться как последствия перенесенного туберкулезного процесса.

По клиническому течению и анатомическим изменениям: 1)хронические малосимптомные формы с преимущественно продуктивными изменениями; 2)значительные поражения с экссудативно-пролиферативными изменениями; 3)тяжелые казеозные поражения с пельвиперитонитом или экссудативно туберкулезным перитонитом; 4)инкапсулированные обызвествленные очаги на месте закончившегося туберкулезного процесса.

7.Лечение в ПТД

8.Изониазид, этамбутол, пиразидамид, рифампицин, микобутин

9.Охрана здоровья детей и предупреждение заражения взрослых.

10.Ранняя и адекватная консервативная специфическая терапия, своевременное оперативное лечение, санаторно-курортная реабилитация, физиотерапия и ЛФК. Прогноз - неблагоприятный.

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Теория:

Нормальный МЦ: менархе в 11-15 лет,МЦ 24-38 дней (28 ±7), менструация 3-8 дней (5±2), кровопотеря

50-80 мл.

Характер нарушени: 1. Функциональныи 2. Органически Нарушения цикла:

Аменорея –отсутствие менструации: первичная - в 15 лет, вторичная - в течение 3 мес у ранее менструирующей Ж (6 мес при нерегулярных)

Гипоменорея – скудные, но в срок (< 50 мл)

Олигоменорея – редкие - интервал м/у кровотечениями > 38 дней (1-2/90 дней) Полименорея – частые - интервал м/у кровотечениями < 24 дней (>4/90 дней) Дисменорея – болезненные менструации

АМК – кровотечения, чрезмерные: по объему - ˃80 мл, длительности - ˃8 дней, частоте - интервал <24

дней (>4 эпизодов за 90 дней). Делятся на:

циклические (обильное менстр кровотеч) -меноррагии – длительные и обильные меструации; ациклические (межменстр кровотеч)- метроррагии межменструальные выделения.

Хроническое – аномальное кровотечение в течение большинства последних 3 месяцев. Острое – обильное кровотечение, при котором необходимо срочное вмешательство. Клинические критерии выраженности кровотечения​

Нормальный объем кровопотери: смена прокладок с интервалом более 3 часов (менее 21 прок. за МЦ), диаметр кровяного сгустка менее 2,5 см Обильное менструальное кровотечение: смена средств гигиены каждые 1,5 часа, следы крови на постельном белье и одежде.

Лечение

(В,С,Р,Е, фолиевая кислота); антианемические средства (ферум-лек, сорбифер дурулес, тотема и др.).

10. На диспансерном учете 1 год: наблюдение за состоянием здоровья, лечение экстрагенитальной патологии, санация очагов инфекции, коррекция полового созревания, проведение профилактического противорецидивного лечения (психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, фитотерапия (крапива, пастушья сумка, кровохлебка и др.).

ЗАДАЧА 11

1.Дисфункциональное маточное кровотечение (ановуляторное?)

2.Маточная и внематочная беременностей, лейомиома матки, эндометриоз, полипы эндометрия, СПКЯ, ВМС.

Вцелом, наверное, можно рассказать про классификацию причины по PALM-COEIN (FIG0, 2011)​

РALM (англ. ладонь): Рolур (полип эндометрия). Adenomyosis (прорастание структур эндометрия в мышечный слой матки). Leiomyoma (лейомиома). Malignancy and hyperplasia (озлокачествление или гиперплазия)

COEIN (по созв. с англ. cоіпмонета): Coagulopathy (коагулопатия). Ovulatory dysfunction (нарушение овуляции). Endometrial (эндометриальное). latrogenic (ятрогенные повреждения). Not yet classified (пока не классифицируемые)

3.Нет

4.Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки, УЗИ, лабораторные исследования, гистологическое исследование соскоба.

5.Нарушение циклической секреции гонадотропинов, ановуляция, относительная или абсолютная гиперэстрогенемия.

6.Тот же вопрос

7.ХГЧ, ЛГ, ФСГ, Пролактин, ТТГ, эстрадиол, прогестерон при необходимости тестостерон, кортизол.

8.1 этапостановка кровотечениягемостаз (негорм - транексам, горм - КОК, хир - абляция).

2 этапрегуляция менструальной функции (КОК, прогестагены, аГнРГ).

3-й этапреабилитация генеративной функции и компенсация обменно-эндокринных нарушений.

9.КОК с высоким содержанием эстрогенов (ригевидон, фемоден, марвелон).

Утеротонические средства, кровоостанавливающие и укрепляющие сосудистую стенку (препараты кальция, викасол, дицинон и др.); витамины (В,С,Р,Е, фолиевая кислота); антианемические средства (ферковен, ферум-лек, сорбифер дурулес, тотема и др.).

Гормональная терапия 3-6 месяцев (КОК или гестагены), создание двухфазного менструального цикла (клостильбегид).

Гестаген, на фоне которого эндометрий переходит в секреторную фазу.

10. Создание двухфазного менструального цикла (фолликулярная и овуляционная), витамины, физиотерапия, фитотерапия, средства, укрепляющие сосудистую стенку, кровоостанавливающие (этамзилат, аскорутин, дицинон, препараты кальция); витамины (В,С,Е, фолиевая кислота); антианемическая терапия(ферлатум, фероградумет, сеорбифер дурулекс и др.); при необходимости гормональная терапия (КОК, гестагены).

ЗАДАЧА 12

1.Климактерическое маточное кровотечение. Железисто-кистозная гиперплазия

2.Ановуляция, прогестероновая недостаточность, длительная персистенция фолликула

3.Те же: Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки, УЗИ, гистологическое исследование соскоба, лабораторные анализы.

4.Нет.

5.Старение гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников, нарушение циклического выброса гонадотропинов и процесса созревания фолликулов.

6.Второстепенный прогестоген, производимый желтым телом яичников и корой надпочечеников. Он неактивен, это материал для кортизола и тестостерона

7.Те же

8.Те же

9.Хирургический гемостаз: РДВ, гестагены (17-ОПК, депостат-200), гормонсодержащие ВМК (мирена), антигонадотропины (даназол). Три-шесть месяцев непрерывной терапии подавляют функцию яичников и приводят к атрофии эндометрия.

10.Показаний для операции нет.

Д-наблюдение: Посещение гинеколога 1 раз в 3 месяца, аспирационная биопсия эндометрия, УЗИ-контроль, онкомаркеры, контроль свертывающей системы, биохимические анализы, лечение гестагенами по показаниям, с учетом осложнений и побочных действий.

КЛИМАКС

Задача 27

Классификация КС по степени тяжести:

І ст. (легкий КС): менее 10 приливов в сутки, работоспособность женщины норма

lІ ст. (средней тяжести КС): 10-20 приливов в сутки +ГБ, боли в области сердца, ↓ работоспособности lІl ст. (тяжелый КС): более 20 раз в сутки, нарушаются самочувствие и работоспособность Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) для восполнения функции яичников при дефиците половых гормонов.

Эстрогены: Прогинова (эстрадиола валерат 2,0/1,0 мг). Дивигель (0,5 и 1,0 мг эстрадиола валерата. Эстрожель (0,75 и 1,5 мг эстрадиола)

Режим: при удаленной матке - непрерывный режим; при наличии - в течение последних 12 дней каждого месяца – гестагены.

При урогенитальных расстройствах: вагинальная монотерапия эстриолом («Овестин») Прогестагены: Утрожестан, ВМС «Мирена».

ОТВЕТЫ:

1.Состояние средней степени тяжести.

2.Климактерический синдром средней степени тяжести (тк 15 приливов). Пременопауза.

3.Нарушение адаптационных механизмов и метаболического равновесия в период возрастной перестройки организма на фоне снижения гормональной функции яичников.

Причина: дезадаптация центральных звеньев регуляции репродуктивной системы к резко ↓ концентрации эстрогенов. Преобладает эстриол, уровень ЛГ повышается меньше, чем ФСГ.

4.Ранние симптомы климактерического синдрома

•​ Вазомоторные: повышенная потливость, симпатико-адреналовые и ваго-инсулярные кризы, •​ Эмоционально-вегетативные: раздражительность, сонливость, депрессия, забывчивость, снижение либидо

5.Отсроченные симптомы (через 1-2 года после менопаузы) •​ Урогенитальные расстройства

•​ Поражение кожи и ее придатков: сухость, ломкость ногтей, морщины, выпадение волос

6.Поздние проявления климактерия (более 2-5 лет менопаузы) - обменные нарушения метаболический синдром (атеросклероз, АГ, гиперлипидемия, инсулинорезистентность) неврологические: ↓ когнитивной функции, памяти, зрения, слуха костно-мышечные: остеопороз, остеоартрит

7.Маммография, цитология шейки матки и цервикального канала, УЗИ. Гинеколог, терапевт, невропатолог.

8.Да. Менопаузальные симптомы, урогенитальная атрофия, остеопороз.

9.Биохимический анализ крови с исследованием холестерина, липидов крови, ФПП, коагулограмма, ЭКГ, денситометрия, исследование функции и состояние щитовидной железы, УЗДГ вен нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости.

10.Витаминотерапия, фитосборы, физиотерапия, иглорефлексотерапия, режим труда и отдыха, физические упражнения и рациональное питание, заместительная гормональная терапия с учетом противопоказаний и побочных действий.

УЗКИЙ ТАЗ

ЗАДАЧА 51

Анатомически узкий таз - таз, в котором все размеры или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и больше. Если размер истинной конъюгаты меньше 11 см, то таз узкий.

Клинически узкий таз — это несоответствие между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров последнего.

При наличии признаков клинически узкого таза показано немедленное родоразрешение путем КС (разрез значительно выше (6-8 см)). Акушерские щипцы при клинически узком тазе противопоказаны!

ОТВЕТЫ

1. Размеры таза: 23-25-29-19 см при норме 25-28-30-20. Общеравномерносуженный таз

(все размеры уменьшены на одинаковую величину).

Основные размеры таза:

•​ D.spinarum - между передневерхними остями подвздошных костей 25-26 см

•​ D.cristarum – между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей 28-29 см

•​ D.trochanterica - между большими вертелами бедренных костей 30 –31 см

•​ Наружная конъюгата – наружный прямой размер м/у серединой верхнего края симфиза и верхний угол ромба Михаэлиса (11см)– 20-21 см

•​ Диагональная коньюгата – между мысом и задней поверхностью симфиза 12,5-13 см

•​ Индекс Соловьева – окружность лучезапястного сустава – в среднем 14 с

2.Истинная конъюгата =наружная конъюгата- 9= 20-9=11 см.

3.Имеется сужение таза I степени.

По степени сужения (по величине истинной конъюгаты): • I степень – c. vera 11-9 см; • II - 9-7,5 см; • III

-7,5-6,5 см; • IV -менее 6,5 см.

4.Для общеравномерносуженного таза характерен Ромб Михаэлиса (норма 11 см). Индекс Соловьева – размер запястья 14 см говорит, что кости таза тонкие, за счет чего увеличены размеры внутреннего таза

5.По формуле Жорданиа (ВСДМ102*ОКРж39 см) = 4000-4100,0

6.Родовая деятельность нормальная; 1 период родов. Активная фаза.

7. Диагноз: Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза.

Общеравномерносуженный таз I степень сужения. Крупный плод.

8.Показано родоразрешение путем кесарева сечения.

9.Необходима была заблаговременная госпитализация в стационар на сроке 37-38 недель для подготовки к родам и родоразрешению и решению вопроса о способе родоразрешения.

10.Осложнения в родах:

·Разрыв матки

·Клинически узкий таз

·Травматизм плода

·Травматизм матери

ЗАДАЧА 61

1.Диагноз: Беременность 40 недель. 1 период родов. Угроза разрыва матки.

Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Клинически узкий таз. ОАГА. Крупный плод.

2.Об угрозе разрыва матки свидетельствует описанный классический симптомокомплекс Бандля: беспокойное поведение женщины (кричит, хватается за живот); частые, сильные потуги; напряженная, болезненная матка с особенно болезненным нижним сегментом; характерный симптом песочных часов (во время потуг матка на уровне пупка перетянуты контракционным

кольцом); задержка мочеиспускания.

Диагноз общеравномерносуженного таза установлен с помощью наружного измерения, при котором все размеры таза уменьшены на одинаковую величину. Первая степень сужения таза установлена по величине истинной конъюгаты, равной 10 см. Диагноз клинически узкого таза подтверждается тем, что при наружном исследовании обнаружен положительный признак Генкеля-Вастена (выступание головки над уровнем симфиза).

3.Механические причины, вызывающие разрыв матки, описаны Бандлем, который считал, что возникновение разрыва в родах связано с механическим несоответствием между размерами предлежащей части плода и таза роженицы. Такое несоответствие может возникнуть при узком тазе, неправильном предлежании головки (лобное, задний вид лицевого, асинклитическое вставление), при крупном плоде, гидроцефалии, при неправильном положении плода (поперечное, косое), при фиброматозных узлах в нижнем сегменте матки, экзостозах костей таза

ит.д.

4.Лечение при угрозе разрыва матки экстренное. Немедленно прекратить родовую деятельность и

закончить роды оперативным путем.

5.Роженицы с угрозой разрыва матки нетранспортабельны.

6.Акушерский анамнез отягощен: первая беременность закончилась преждевременными родами, крупный плод; 2 – медицинским абортом без осложнений.

7.Характер родовой деятельности: бурная родовая деятельность.

8.Предполагаемая масса плода по формуле Жорданиа (ВСДМ110*ОКРж36 см) = 3960.

9.Общеравномерносуженный таз I степени сужения.

10.Клиническая классификация:

·Угрожающий разрыв матки

·Начавшийся разрыв матки

·Совершившийся разрыв матки:

ØПолный

ØНеполный

ЗАДАЧА 69

1. ​ Беременность 38-39 недель. I период родов. Общеравномерносуженный таз. Клинически

узкий таз. 3 степень несоответствия. I (может вторичная?) слабость родовой деятельности. Начавшийся разрыв матки.

2.Общеравномерносуженный таз при норме 25-28-30-20.

3.В данном случае:

·Слабость родовой деятельности

·Затруднение при мочеиспускании

·Отечная передняя губа шейки матки

·Высокое прямое стояние стреловидного шва

4.​ Классификация

Узкие тазы • равномерно суженный таз; • неравномерно суженный: плоский и косой • поперечно суженый; • спавшийся;

• расщепленный/открытый спереди; • остистый; • с новообразованием; • закрытый;

Различают три степени клинически узкого таза по Калгановой 12,4-11,5 1 степень, 11,4-10,5-2 степень, менее 10,5 - третья:

5.При анатомически узком тазе и доношенной беременности введение окситоцина противопоказано.

6.Введение окситоцина при узком тазе

7.Причины клинически узкого таза:

·Крупный плод

·Большой размер головки плода

·Анатомически суженный таз

·Неблагоприятные вставления и предлежания головки

·Поперечное положение плода

·Фибромиома в области нижнего сегмента

8.25-28-30-20 см

9.Окситоцин гормон задней доли гипофиза. Оказывает непосредственное влияние на мышцы матки, усиливая её сокращения.

10.Основная ошибка – назначение окситоцина при анатомически узком тазе, что может привести к разрыву матки, что и произошло.

РАЗРЫВ МАТКИ

ЗАДАЧА 62

Разрыв матки – нарушение целостности стенки матки.

Этиология: ↓объема мышечной ткани, эластичности (инфантилизм, пороки развития матки), рубцовые изменения из-за операций, абортов.

Угрожающий разрыв матки: симптомы во 2 периоде родов

Родовая деятельность: чрезмерно сильная, схватки более болезненные. Матка «песочные часы». Мочеиспускание: болезненное. Признак Вастена + (ребро ладони исследователя при продвижении кверху от симфиза встречает препятствие - выступающую над верхним краем симфиза головку плода). Родовая опухоль на головке плода. Кровяных выделений нет!!

Начавшийся разрыв матки: + схватки: судорожный характер или слабые, кровянистые выделения из влагалища.

Свершившийся разрыв матки: внезапная «кинжальная боль», родовая деятельность прекращается, плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой. Геморрагический и болевой шок

Лечение: при появлении симптомов угрожающего/начавшегося разрыва матки необходимо немедленно закончить роды путем КС.

При свершившемся разрыве матки: хирургическое лечение: зашивание разрыва+ терапия геморрагического шока.

ОТВЕТ

1. ​ Диагноз: Беременность 40 недель. П период родов. Самопроизвольный полный разрыв

матки. Внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок I стадии, интранатальная гибель плода. ОАГА.

2. Полный разрыв матки установлен на основании пальпации свободно перемещающегося плода непосредственно под передней стенкой живота; симптомов раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, боль, усиливающаяся при изменении положения тела женщины, тошнота, рвота); симптомов внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, частый пульс, слабого наполнения, низкое АД, бледность кожи и слизистых.)

Диагноз мертвого плода установлен на основании прекращения шевеления и отсутствия сердцебиения плода.

ОАГА подтверждается тем, что предыдущие роды, бывшие 2 года назад осложнились кровотечением, ручным отделением последа и метроэндометритом. В анамнезе 5 родов и 1 аборт.

3.При установлении диагноза необходимо немедленно приступить к чревосечению без предварительного родоразрешения. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед, жидкую кровь, сгустки крови, меконий, околоплодные воды. Осматривают матку. Объем хирургического вмешательства решается индивидуально с учетом характера разрыва и признаков инфекции (ушивание, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

4.В начале ХХ века Я.Ф.Вербов предложил объяснения разрыва матки, отличающиеся от механической теории Бандля. По его мнению, в здоровой матке разрывов не бывает, т.е. целость

матки нарушается вследствие патологических изменений её стенки, вызывающих неполноценность миометрия. К изменениям, предрасполагающим к разрыву матки, относятся: рубцы на матке после кесарева сечения, повреждения матки при производстве аборта, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм и другие аномалии, характеризующиеся недостаточностью миометрия. Разрыв матки чаще происходит у повторно- и многорожавших женщин.

5.Акушерский анамнез отягощен: 5 нормальных родов, 1 аборт, последние 6 роды 2 года назад осложнились кровотечением, ручным отделением последа, эндометритом.

6.Бурная родовая деятельность, сильные болезненные потуги, перешедшие в непрерывные.

7.Классификация:

По патогенезу: Самопроизвольные: механ, гистопатические, механическо-гистопатические. Насильственные: травматические, смешанные

По клиническому течению: Угрожающий (есть признаки возможного разрыва, самого разрыва матки, надрывов миометрия еще нет), Начавшийся (разрыв, незначительно проникающий в миометрий), Совершившийся (нарушение целостности стенки матки)

По характеру повреждения: трещина, неполный надрыв (разрыв слизистого и мышечного слоя), полный надрыв (все слои матки)

По локализации: разрыв дна/тела/нижнего сигмента матки

По времени происхождения: во время родов, во время беременности (чаще всего по рубцу в теле и дне после операций на матке)

8. Профилактика разрывов матки:

●​ Правильная организация родовспоможения ●​ Выявление группы риска по разрыву матки в условиях женской консультации ●​ Профилактика крупного плода

●​ Правильное развитие женского организма в детском и подростковом возрасте ●​ Заблаговременная госпитализация всех групп риска за 2-3 недели до родов ●​ При наличии рубца на матке госпитализация за 4-5 недель до родов.

9. Группы риска по разрыву матки:

●​ Беременные с узким тазом ●​ Неправильные положения плода ●​ Многорожавшие

●​ Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (патологические роды, осложненные аборты, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания)

●​ Перенесенные операции на матке ●​ Переношенная беременность

Признаки угрозы разрыва матки по рубцу:

·Истончение рубца по УЗИ (менее 2 мм)

·Боль в области рубца при перемене положения, при шевелении плода

·Локальная болезненность при пальпации, с-м «ниши»

ПЭ

ЗАДАЧА 87

ОТВЕТ

1. Беременность 37-38 недель. Тяжелая преэклампсия. ОАГА.

Преэклампсия: распространенные отеки, гипертензия 170/100, 175/100 мм рт.ст., длительность течения гестоза и субъективные жалобы (головная боль, нарушение сна, тошнота, заложенность носа, осиплость голоса).

2.Тяжелая АГ: ≥ 160/110, протеинурия ≥5,0 г/л, олигурия <500 мл, креатинин ≥90 мкмоль/л, HELLP-синдром (гемолиз+ТЦпения+повыш АЛТ/АСТ).

3.ПЭ —повышение АД после 20-й нед., в сочетании с 1 и более из следующих параметров: o ​ протеинурия (≥30 мг/моль протеина; ≥300 мг/сут);

o ​ поражение почек (уровень креатинина ≥90 мкмоль/л); o ​ поражение печени (повышенный уровень трансаминаз);

o ​ неврологические осложнения;

o ​ гематологические осложнения (тромбоцитопения <150 тыс/мкл, гемолиз);

o ​ маточно-плацентарная дисфункция (ЗВУР, нарушение кровотока в артерии пуповины, мертворождени

Классическая триада: АГ + отеки + протеинурия

4.Не адекватно оценены жалобы беременной, в связи с чем не выставлен диагноз преэклампсии. Снижение риска развития эклампсии при транспортировке беременной в стационар, а при развитии припадка – оказания реанимационной помощи. Не обеспечена достаточная седатация, не проведены адекватная гипотензивная терапия (в связи с чем при транспортировке имело место нарастание цифр АД). Врач обязан по рации оповестить ответственного дежурного врача роддома и ответственного дежурного врача скорой помощи о том, что он транспортирует пациентку с преэклампсией в родовспомогательное учреждение, с тем, чтобы в роддоме была обеспечена готовность к приему реанимационного больного.

5.Контроль:

·ЦВД, диуреза

·Концентрационных свойств крови (Нв, Нt, количество эритроцитов и тромбоцитов)

·Биохимических показателей крови (общий белок, ЩФ, АСТ, АСТ, общий билирубин, креатинин)

·Электролиты (калий, натрий)

6.А) нормализация функции ЦНС;

Б) восстановление функции жизненно важных органов:

·Гипотензивная терапия; Магнезия

·ИТТ:

ØДезинтоксикационная терапия;

ØНормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови

ØУлучшение маточно-плацентарного кровотока

ØНормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

​В) быстрое и бережное родоразрешение

7.- антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, амплодипин);

-блокаторы и стимуляторы адрнергических рецепторов (клонидин, атенолол, лабетолол);

-вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия)

-ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат)

8.– коллоиды (СЗП, декстран/реополиглюкин/, раствор крахмала 6% и 10%

- кристаллоиды (солевые полиионные растворы)

9.Воздействие на ЦНС:

·диазепам,

·болюсная доза сернокислой магнезии (2,5 сухого вещества) внутривенно в течение 10 минут, затем инфузия через инфузомат (до 12 г. суммарно сухого вещества в сутки) под контролем активности коленных рефлексов, частоты дыхания, почасового диуреза и магния в сыворотке крови.

·ИТТ: солевые растворы, СЗП, крахмал (под контролем Нt, ЦВД, АД, белка крови, показателей гемостаза)

Гипотензивная терапия: Магнезия ИТТ:

·Дезинтоксикационная терапия;

·Нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови

·Улучшение маточно-плацентарного кровотока

·Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

3)быстрое и бережное родоразрешение

4.Критерием эффективности терапии гестоза является:

А) нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей у плода;

Б) беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующего роженице жизнеспособного плода, или до срока родов.

5.– Нормализация функции ЦНС

–гипотензивная терапия

–улучшение реологических свойств крови

–инфузионно-трансфузионная терапия

–нормализация маточно-плацентарного кровотока

–антиоксиданты, витамины, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы, лекарства, влияющие на метаболизм

6.1) срок беременности 32 недели (сурфактантная система плода не созрела), имеется угроза преждевременных родов;

​2) беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести

​3) имеется плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода при прогрессировании любого из указанных осложнений определить показания для досрочного родоразрешения (дексаметазон (в суммарной дозе 8-12 мг используемый по схемам внутримышечно или внутрь); преднизолон (60 мг/сут в течение 2 суток) способствует «созреванию» сурфактанта.

7.Дезагреганты: пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинол никотинат, ацентилсалициловая кислота, антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины.

8.Антиоксиданты: витамин Е, солкосерил, актовегин; мембраностабилизаторы: эссенциальные фосфолипиды, триглицериды, липостабил. Одновременно вводятся витамины, сигетин, проводится оксигенотерапия.

9.​ Беременность 33 недели. Тяжелая преэклампсия. Хроническая декомпенсированная

плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода, ЗВУР плода I степени.

10.В связи с неэффективностью проводимого лечения (нарастание тяжести гестоза, декомпенсация хронической плацентарной недостаточности) дальнейшее пролонгирование беременности представляет высокий материнский и перинатальный риск. Показано одномоментное родоразрешение операцией кесарева сечения под интубационным наркозом с последующей продленной ИВЛ.