5.3. Патогенетическая терапия, ее методы и средства

Патогенетическая терапия направлена на устранение патологических сдвигов в организме больного, вызванных возбудителем или его токсином.

5.3.1. Дезинтоксикационная терапия

Одно из основных направлений патогенетического лечения инфекционных болезней - применение препаратов, снижающих интоксикацию. Выраженными дезинтоксикационными свойствами обладают коллоидные растворы - гемодез^♠, полидез^♠, реополиглюкин^♠, макродекс^Ψ, желатиноль^♠, альбумин и многие другие, вводимые внутривенно капельно в средних дозах от 200 до 400 мл. Менее выражен дезинтоксикационный эффект 5% или 10% раствора глюкозы^♠, 0,9% раствора натрия хлорида.

При лечении острых кишечных инфекций, сопровождающихся диареей, детоксикация может быть усилена при одновременном назначении внутривенных инфузий и перорального приема нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина) и энтеросорбентов (энтеродеза^♠, полисорба^♠, активированного угля и др.).

Одновременно с детоксикацией для улучшения выделительной способности почек назначают салуретики (фуросемид, лазикс^♠ и др.).

При тяжелом течении инфекционных заболеваний применяют методы экстракорпоральной детоксикации (эфферентная терапия):

- гемодиализ;

- гемосорбцию;

- плазмаферез;

- энтеросорбцию

- цитоферез.

Все лечебные мероприятия направлены на прекращение действия токсинов и их элиминацию из организма. В основе современных методов эфферентной терапии лежат шесть различных технологий: сорбционная, мембранная, центрифужная, преципитационная, электромагнитная и электрохимическая.

В условиях инфекционного стационара наиболее широко используют энтеросорбцию – метод лечения различных заболеваний, основанный на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, эндогенные промежуточные и конечныe продукты обмена, способные накапливаться или проникать в полость желудочно-кишечного тракта в ходе течения различных заболеваний.

Механизмы действия энтеросорбентов делятся на 4 группы:

– сорбция в кишечнике энтеросорбентами экзотоксинов, ксенобиотиков, бактерий, бактериальных токсинов и других токсических продуктов, образующихся в кишечнике, таких как фенол, скатол, ароматические аминокислоты и др., а также потенциальных аллергенов; энтеросорбенты используют при лечении больных оcтрыми и хроническими отравлениями, инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, предупреждении проникновения в организм пищевых аллергенов, для связывания и выведения пищевого холестерина, желчных кислот, солей тяжелых металлов, радионуклидов, алкоголя;

– контактное воздействие препаратов на структуры желудочно-кишечного тракта. Таким путем воздействуют на насыщенность слизистой оболочки различными ферментами, на коррекцию содержания в тканях кишечника ряда биологически активных веществ и сопровождающие их изменения функциональной активности желудочно-кишечного тракта; чаще эти методы используют при лечении больных с нарушениями пищеварения неинфекционной этиологии, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся повышенной функциональной активностью;

– усиление выведения в полость кишечника эндотоксинов из внутренних сред организма, обычно их используют при недостаточной эффективности систем элиминации и метаболизма эндотоксинов, что в той или иной мере имеет место при всех острых и хронических воспалительных процессах вне зависимости от локализации основного очага;

– усиление метаболизма и выведения эндотоксинов естественными органами детоксикации.

Пероральный путь введения энтеросорбентов наиболее эффективен, так как процесс сорбции начинается в желудке и завершается в тонкой кишке.

Используемые в настоящее время энтеросорбенты можно классифицировать в следующие группы: а) углеродные адсорбенты на основе активированного угля (карболен, карбоктин, гастросорб), гранулированных углей и углеволокнистых материалов (ваулен, актилен, «Днепр»); б) ионообменные материалы или смолы (кайексилит, холестирамин); в) энтеросорбенты на основе лигнина (полифепан, лигносорб); г) производные поливинилпирролидона (энтеродез, энтеросорб); д) другие (белая глина, алюминия гидроокись, алмагель, гастал, фосфалюгель, сукральфат, силикагели, цеолиты); е) природные: отруби злаковых, целлюлоза, альгинаты. Наиболее часто применяют углеродные сорбенты и энтеросорбенты на основе поливинилпирролидона, хотя они имеют малую сорбционную емкость и побочные эффекты при применении в течение длительного времени. Менее востребованы другие сорбенты в силу различных причин, среди которых недооценка врачами энтеросорбции, незнание достоинств и недостатков тех или иных сорбентов при конкретной патологии. Ионообменные материалы применяются в некоторых областях медицины, но они имеют слабо выраженный терапевтический эффект.

В группу «другие» включены сорбенты, применяемые при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, эффекты которых обусловлены их вязкостью, а не связывающей способностью.

В инфекционном стационаре при лечении острых инфекционных болезней наибольшее распространение получила энтеросорбция. В практике инфекциониста наиболее часто энтеросорбцию используют при острых кишечных инфекциях (ОКИ), которые в структуре инфекционной заболеваемости населения занимают второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. В России ежегодно регистрируется около 700 тыс. больных ОКИ. По данным ВОЗ (2000), в мире на начало нового века в год умерло от диарейных заболеваний 2,2 млн человек, из них 1,7 млн – дети в возрасте до 5 лет.

ОКИ (диарейные болезни) характеризуются отсутствием сезонности и возрастной избирательности заболеваемости, развитием нестойкого, кратковременного видоспецифического иммунитета, а это определяет повторное развитие инфекционного процесса, вызванного другим возбудителем в течение ограниченного времени. К тому же на современном этапе ОКИ характеризуются утяжелением клинического течения отдельных нозологических форм, развитием резистентности возбудителей к традиционно применяемым этиотропным препаратам в связи с широким и нередко бесконтрольным их применением. В связи с этими обстоятельствами в последние годы появились работы, в которых обосновывается целесообразность отказа в ряде случаев от традиционно применяемых антибактериальных средств при лечении больных и необходимости усиления патогенетической терапии. С этой точки зрения несомненный интерес представляют энтеросорбенты, которые, как показано многочисленными клиническими наблюдениями, оказывают дезинтоксикационный эффект и способствуют сокращению продолжительности диареи.

Энтеросорбция при этих заболеваниях является этиологическим и патогенетическим способом терапии. Объясняется это тем, что сорбенты поглощают из многокомпонентных растворов эндо- и экзотоксины, а вещества с макро- и мезопорами, кроме того, могут фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, т. е. оказывать этиотропный эффект. Помимо того, практически не изменяя состав нормальной кишечной микрофлоры, энтеросорбенты связывают токсические продукты, образующиеся в норме в кишечнике. Патогенетически наиболее существен детоксикационный эффект энтеросорбции, связанный с поглощением токсических продуктов, не только образующихся в кишечнике, но и секретируемых с пищеварительными соками.

Беременным можно ЭС можно, предпочтительнее более безопасный Энтнеросгель (ранее рекомендованная Смекта с 2020 не рекомендуется и детям до 2 лет в т.ч. , т.к. присутствующая глина может содержать свинец, вредный для ГМ будущего ребенка).