Острые гнойные забоелвания мягких тканей

ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ

Острые гнойные заболевания мягких тканей занимают ведущее место среди хирургической инфекции, как по частоте развития, так и по возможным осложнениям. По данным (А.И.Ковалева, 2009 г) они составляют до 40% от общего числа всей инфекционной хирургической патологии.

Рис.1.

Локализация гнойных процессов в коже и подкожной клетчатке 1-карбункул; 2-гидраденит; 3-фурункул; 4-рожистое воспаление; 5-

флегмона подкожной клетчатки Фолликулит – острое гнойное воспаление волосяного мешочка.

Проявляется небольшим конусовидным инфильтратом с мелкой пустулой, в центре которой выстоит волос. Воспалительный процесс ограничен волосяным мешочком и если локализуется только вокруг места выхода волоса, то называется остиофолликулитом. Как и другие поверхности пиодермии, заболевание не требует хирургического вмешательства и лечится дерматологами.

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула (луковицы) и сальной железы, с вовлечением в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки и окружающей кожи. Основным возбудителем является стафилококк. Причиной чаще всего является загрязненность кожи.

Рис. 2 а. Рис 2б.

Рис.2 а – фурункул волосистой части головы; б - самостоятельно вскрывшийся абсцедирующий фурункул груди.

Локализация процесса разнообразна, так как там где имеется волос там и может быть фурункул. Наиболее частой локализацией фурункулов являются задняя поверхность шеи, лицо, тыл кисти, предплечья, бедро.

Рис.3. Фурункул лица

Наиболее опасная локализация располагается в зоне верхней губы, крыльев носа и параорбитальной клетчатки в связи с возможностью перехода воспаления по кровеносной системе на кавернозные синусы.

Заболеванию способствует нарушение правил личной гигиены, изменение температурного режима (охлаждение, сквозняки, перегревание), загрязненность и запыленность окружающей среды, частые микротравмы кожи.

Клиника: заболевание начинается с образования болезненного инфильтрата или появления гнойничка (пустулы) в области волосяной сумки, с гиперемией кожи вокруг него. При этом ощущается зуд и покалывание в области гнойника. При прогрессировании процесса происходит некроз клетчатки, со скоплением гноя и образованием гнойно-некротического

стержня в области головки волоса. В центре инфильтрата образуется покрытый корочкой участок размягчения, из-под корки выделяется небольшое количество гноя. После отхождения гноя в центре инфильтрата определяется участок ткани зеленого цвета – верхушка некротического стержня. С образованием стержня количество гнойного отделяемого увеличивается, с гноем и кровью отделяется и некротический стержень. В центре инфильтрата после отхождения стержня появляется довольно глубокая ранка, которая быстро заполняется грануляциями и заживает через 2-3 дня с образованием втянутого рубца.

При локализации фурункула в наружном слуховом проходе, носу больные испытывают мучительные распирающие боли.

При вовлечении в воспалительный инфильтрат тканей окружающих волосяной мешочек формируется шаровидная припухлость - значительная гнойная полость. Такой фурункул называется абсцедирующим, образовавшимся вследствие полного гнойного расплавления некротического стержня и нарушения оттока гноя. Клинически абсцедирующий фурункул протекает с более выраженными общими симптомами.

Исходы и возможные осложнения:

1.В стадии инфильтрата возможно рассасывание.

2.Абсцедирование, прорыв гноя, заживление

Осложнения: при локализации на лице (выше уголков рта) возможно развитие менингита и энцефалита, когда гной прорывается в вены лица, и воспаление переходит через угловую вену глаза в вену офтальмика, а оттуда в поверхностный синус твердой мозговой оболочки. Обнаруженные при осмотре больных на коже красные полосы, идущие от фурункула, свидетельствуют о присоединении лимфангита, увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов – о присоединении лимфаденита.

Лечение: в фазе инфильтрата лечение консервативное, включает обработку 70% спиртом, 2% салициловым спиртом, раствором йодопирона, полуспиртовые компрессы, назначают сухое тепло (УВЧ, УФО). В стадии нагноения и секвестрации эффективно обкалывание раствором новокаина с антибиотиками. В процессе консервативного лечения некротический стержень обычно или отходит самостоятельно, или легко удаляется пинцетом (зажимом). Своевременно начатое лечение нередко позволяет добиться того, что фурункул может рассосаться. В фазе нагноения применяются меры, направленные на создание условий для отхождения

некротического стержня: повязки с гипертоническим раствором, удаление кожи с гнойника, удаление стержня, вплоть до вскрытия гнойника. После отхождения гнойно-некротического стержня чаще всего применяются наклейки с мазями на гидрофильной основе (левомиколь, диоксколь).

Абсцедирующий фурункул лечится оперативно в соответствии с общими принципами лечения гнойных процессов: в стадии гнойного расплавления под анестезией выполняется разрез, некрэктомия, удаление гноя, дренирование. После вскрытия фурункула делают повязки с гипертоническими ферментами, гипертоническими растворами, применяют УФО, УВЧ. После отхождения стержня накладывают мазевые повязки с синтомициновой эмульсией, левомиколевой и метилурациловой мазью. При осложнении фурункула лимфангитом и лимфаденитом показана антибиотикотерапия.

При развитии общей реакции с повышением температуры, ознобов или признаков фурункулёза, свидетельствующих о нарушении защитных сил организма, назначается антибиотикотерапия, постельный режим, обследование на предмет выявления сахарного диабета с коррекцией углеводного обмена. При этом необходимо исключить вероятность развития септического процесса.

Категорически запрещается выдавливание фурункула, особенно на лице, что может привести к распространению гнойного процесса в соседние ткани либо прорыву в вены.

При локализации фурункула на лице показана госпитализация больного в хирургический стационар!

Рис. 3. Фурункулез

конечностей. В начале заболевания может быть несколько инфильтратов, которые затем сливаются между собой с образованием выраженной припухлости, возвышающейся над поверхностью кожи. Кожа над инфильтратом напряженная, лоснящаяся, с наиболее интенсивной синеватобагровой окраской в центре, которая постепенно бледнеет по направлению к периферии. На поверхности инфильтрата определяется несколько гнойнонекротических пустул (Рис.4), которые в центре сливаются между собой. Истончённый участок некроза прорывается в нескольких местах с образованием отверстий (симптом «сита»), из которых выделяется гной. Инфильтрат имеет плотную консистенцию, резко болезнен с выраженным отёком тканей вокруг него. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны (лимфаденит), реже наблюдается лимфангоит.

Заболевание протекает с выраженной интоксикацией организма, особенно у ослабленных больных.

Рис. 6. Вскрывшийся карбункул

Лечение: как правило, хирургическое, под наркозом производят вскрытие гнойника крестообразным разрезом до фасции с полным удалением некротизированных тканей – некрэктомия. В последующем производят перевязки с гипертоническим раствором, протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин), водорастворимыми мазями. Используют физиотерапевтические сфокусированные лучи лазера (некрэктомия). При образовании больших дефектов кожных покровов выполняется аутопластика кожи.

Часто карбункул бывает у людей, страдающих сахарным диабетом. Радикальное иссечение карбункула у таких больных на фоне проводимой инсулинотерапии позволяет избежать летальных исходов.

Карбункул необходимо дифференцировать с сибереязвенным карбункулом. Для последнего характерно наличие геморрагического пузырька, отсутствие гнойного отделяемого, резко выраженный отек тканей, безболезненность инфильтрата. Образующаяся некротическая ткань черного цвета и окружена мелкими пузырьками с геморрагическим содержимым. В содержимом пузырьков находится возбудитель сибирской язвы. Лечение сибиреязвенного карбункула консервативное, так как хирургическое вмешательство нарушает имеющийся барьер и способствует распространению (генерализации) процесса.

Нагноившаяся атерома – нагноение ретенционной кисты сальной железы, образующейся вследствие закупорки её выводного протока секретом. Нагноение атеромы возникает в результате проникновения патогенной микрофлоры через выводной проток или лимфогенным путём. Локализуются атеромы в толще кожи, части в волосистой части головы, лица и верхней половины спины.

Лечение нагноившейся атеромы оперативное – под местной анестезией её иссекают вместе с капсулой и участком покрывающей кожи. Оставшийся участок капсулы, как правило, приводит к рецидиву заболевания. Послеоперационную рану зашивают и при наличии воспалительной инфильтрации окружающих тканей дренируют резиновой полоской.

Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление клетчатки, не имеющее тенденции к отграничению. Вызываются флегмоны различными гноеродными микробами и могут быть как самостоятельными заболеванием, так и осложнением других гнойных заболеваний – фурункула, карбункула, рожистого воспаления и др.

Флегмоны носят названия клетчаточных пространств, в которых они локализуются:

1.Подкожная

2.Субфасциальная

3.Межмышечная

4.Параоссальная

5.Параартикулярная

6.Глубоких клетчаточных пространств (например, средостения – медиастинит, флегмона забрюшинного пространства, параректального пространства – парапроктит, паранефрального пространства – паранефрит, пространства около поджелудочной железы – парапанкреатит и др.).

По характеру экссудата: 1.Серозная 2.Гнойная 3.Гнилостная

Быстрое распространение гнойного процесса при флегмонах по клетчаточному пространству, как правило, связано с двумя факторами, которые препятствуют отграничению гнойного воспаления, т.е. формированию защитной капсулы. Во-первых – снижение защитных функций организма при истощении, длительных хронических заболеваниях (болезни крови, сахарном диабете, туберкулезе и др.), хронических интоксикациях (алкоголизм), различных иммунодефицитных состояниях. Во-вторых, распространению гнойного процесса способствуют особенности жизнедеятельности микроорганизмов: их способность быстро размножаться, выделять ферменты и токсины, разрушающие ткани.

При серозной флегмоне клетчатка имеет студенистый вид, пропитана мутной серозной жидкостью, по периферии воспалительный процесс без видимой границы переходит в неизмененную ткань. При прогрессировании процесса инфильтрация мягких тканей резко увеличивается, экссудат становится гнойным. Процесс может распространяться на мышцы, сухожилия, кости. Мышцы приобретают серый цвет, пропитаны желтозеленым гноем, не кровоточат. Гнилостная флегмона характеризуется развитием в клетчатке множественных участков некроза, расплавлением тканей, обильным гнойным отделяемым, со зловонным запахом.

Флегмоны, развившиеся вследствие перехода гнойного воспаления с лимфатических узлов на подкожную клетчатку, называются аденофлегмонами. Самая частая локализация аденофлегмоны – шея, особенно её медиальный треугольник, где сосредоточено большое количество лимфоузлов, собирающих лимфу из полости рта, зева. Глотки, с лица и головы. Реже аденофлегмона развивается в паховых и подмышечных областях и субпекторальной зоне.

Местные клинические признаки флегмоны начинаются с появления глубокого болезненного плотного воспалительного инфильтрата без реакции кожи. По мере развития процесса появляется отёк (нарастающая припухлость), гиперемия, увеличивающаяся болезненностью в очаге, нарушение функции конечности, температура. При абсцедировании флегмоны можно определить размягчение инфильтрата, симптом флюктуации («зыбления»). Регионарные лимфатические узлы увеличены,

болезненны. В отдельных случаях вокруг болезненного инфильтрата определяется сеть красных полос (лимфангит). При глубоко расположенных (межмышечных) флегмонах конечности объём последний увеличивается по сравнению со здоровой.

На шее при слабо выраженной общей клинической картине гнойного воспаления может определяться инфильтрат деревянистой плотности с синеватой окраской над ним – деревянистая флегмона. Инфильтрат малоболезнен, спаян с кожей, фасцией, апоневрозом. Абсолютно неподвижен, увеличивается медленно. Нагноение инфильтрата отмечается крайне редко. Заболевание течет медленно, температура тела субфибрильная, явления интоксикации слабо выражены.

Флегмоны склонны к распространению по клетчаточным пространствам, фасциальным футлярам и сосудистому руслу.

Лечение: только при начинающейся форме флегмоны, когда предполагается серозное воспаление, возможно консервативное лечение (постельный режим, УВЧ-терапия, антибиотикотерапия, электрофорез с химотрипсином, покой для пораженной конечности). Эффективны футлярные новокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. При отсутствии эффекта в течение 12-24 часов или при прогрессировании воспалительного процесса показана операция.

Основное лечение – хирургическое, под наркозом широко вскрывают гнойник, затёки (карманы), промывают антисептиками (перекись водорода, фурациллин) и дренируют. Низко расположенные участки флегмоны дренируют через контрапертуры (дополнительные разрезы). Во многих случаях заслуживает внимания установка активной дренажно-промывной системы. Обязательна иммобилизация. Лечение после операции проводят по принципу лечения гнойных ран.

Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Различают острый гнойный парапроктит и, как наиболее частый его исход, хронический парапроктит (формирование параректального свища). Наиболее распространенная клинико-анатомическая классификация острого парапроктита основана на локализации гнойного очага в том или ином параректальном клетчаточном пространстве.

Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в мягких тканях и различных органах, имеет полость с гноем и пиогенную оболочку (капсулу). Возбудителями являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др. микроорганизмы.